ARF的新概念及诊治进展

急性肾衰竭的新概念及诊断和治疗进展中山大学附属第一医院肾内科纪玉莲急性肾衰竭的新概念及诊断和治疗进展概述急性肾衰竭（ARF）的新概念AKI诊断中的新问题AKI的病因AKI的发病率肾脏替代治疗在AKI的应用总结概述ＡＲＦ见于多种临床急症，是导致死亡率和致残率增加的重要原因流行病学调查显示发病率不断升高，医院获得性急性肾损伤也成为日益增长的生命威胁透析医疗费用高社保支付％透析费：5000万/年,总费用:1亿/年透析费：5000万/年,总费用:1亿/年概述汶川地震造成伤亡惨重，ARF是地震致挤压伤的常见并发症，华西医院收住院治疗1751例，进行手术1239例，其中挤压伤患者146名，占入院人数8.3%由挤压伤发生ARF50例，占挤压伤总人数34%，其中血液净化治疗77例已往报告ARF的发生率（0.6％~35％）死亡率（5％~85％）变异很大造成差异大的原因除与原发病有关外，缺乏敏感、实时、特异、简便的诊断和鉴别ＡＲＦ标志物也是重要原因尽管有肾脏替代治疗，复杂性急性肾衰的预后尚无明显改善透析病人的死亡率ESRD第一年死亡率ARF病人死亡率急性肾衰竭的新概念及诊断和治疗进展概述急性肾衰竭（ARF）的新概念AKI诊断中的新问题AKI的病因AKI的发病率肾脏替代治疗在AKI的应用总结Scr上升0.3-0.5mg/dl(44．２umol/L／d)Scr超过基线值50%GFR正常值50%CKD患者在原基础上下降15%～１００％肾功能下降需要透析治疗既往ARF的诊断标准既往ARF的诊断标准思考ARF至今尚无统一诊断标准2002年Kellum等在文献中发现35种；2003年Mehta等在文献中发现16种；常用标准是:血肌酐、血尿素氮、肌酐清除率（或GFR）、尿量、24小时尿量。2004年560个中心AKI标准RicciZ,etal.NephrolDialTransplant2006;21:690-696ARF的RIFLE诊断标准CritCare,2006；8：R2042004年由ADQI（AcuteDialysisQualityInitiative）工作组制定按AKI程度分层进行分类危险（Risk）损伤（Injury）衰竭（Failure）肾功能丧失（Lossofkidneyfunction）终末期肾脏病（End-stagekidneydisease）分类GFR标准尿量标准危险↑Scr50％或↓GFR25％尿量0.5ml/kg/h×6h损伤↑Scr75％或↓GFR50％尿量0.5ml/kg/h×12h衰竭↑Scr100％或↓GFR75％或Scr≥350μmol/L（增加至少44μmol/L）尿量0.3ml/kg/h×24h或无尿×24h肾功能丧失AKI持续4周ESRDESRD3月RIFLE分类标准CritCare2004：8：R204ARF的新概念2005年9月ＡＳＮ、ＩＳＮ等国际肾脏病和急救医学界急性肾损害专家工作组在阿姆斯特丹召开AKIN会议提出拟用“AKI”取代“ARF”（急性肾衰竭改为急性肾损伤，AcuteKidneyInjury,AKI）制定了AKI的定义、诊断和分期的统一标准修订RIFLE标准－AKIN近期有资料报告，既便Scr很小幅度（0.3mg/dl）的变化也会影响预后为了增加诊断的敏感性，简化诊断，AcuteKidneyInjuryNetwork对RIFLE作了修订，制定了AKIN标准CritCare2007；11：R31AKIN诊断和分期标准IIIIIIIncreasedcreatininex0.5OR≥0.3mg/dlUO.3ml/kg/hx24hrorAnuriax12hrsUO.5ml/kg/hx12hrUO.5ml/kg/hx6hrIncreasedcreatininex2Increasecreatininex3orcreatinine4mg/dl(Acuteriseof0.5mg/dl)HighSensitivityHighSpecificityAKI的诊断标准肾脏功能或结构异常，包括血、尿、组织学或影像学检测肾损伤标志物异常，时间不超过3个月。肾功能在48小时内突然减退：血肌酐升高绝对值≥26.4μmol/L（0.3mg/dL）；或肌酐较前升高≥50％；或尿量减少（尿量小于0.5ml/kg/h，时间超过6小时）。AKI的诊断标准符合下列条件之一：•肾功能在48小时内突然降低：•Scr升高绝对值≥0.3mg/dl（26.5umol/L）;•Scr较前升高50%；•持续6小时以上尿量＜0.5ml/kg/h×6小时。涵盖了急性肾衰竭的各阶段※单独应用尿量的改变作为诊断标准时，需要除外尿路梗阻或其他可导致尿量减少的原因。2005AKI专家组，阿姆斯特丹CriticalCare2007,11:R31AKI分期标准的特点明确了诊断AKI的时间窗，即48小时；提高了AKI诊断的敏感性，即SCr轻微升高≥0.3mg/dl；既包含血肌酐绝对值改变也包含相对于年龄、性别、体重指数既往肾功能状况等差异的相对值改变；尿量标准仍然是诊断AKI的重要指标。RIFLE和AKIN的比较ANZICS资料库（57个ICU），120,123例危重病人，比较两种标准对死亡率的预示作用两种标准诊断的AKI发生率有1％的差异（AKIN高1％）但对死亡率的预示作用两者无显著差异证明简化了的AKIN标准具有相同的敏感性和特异性NDT2008；23：1569至今临床医师仍沿用ARF这一术语急性肾衰竭的新概念及诊断和治疗进展概述急性肾衰竭（ARF）的新概念AKI诊断中的新问题AKI的病因AKI的发病率肾脏替代治疗在AKI的应用总结AKI诊断中的新问题用肌酐标准和用尿量标准是否存在差异尿量受利尿剂影响无导尿管的患者尿量记录不准确尿量标准可能过于敏感尿液指数或尿沉渣镜检对早期诊断亦缺乏敏感性和特异性什么是理想的AKI标志物在血肌酐升高之前可诊断AKI对AKI的病情轻重能进行分层诊断能区分肾损伤的性质和类型能明确肾小球或小管病变的位置和程度有助于判断AKI的预后探寻敏感、稳定、可靠,具有预早诊断价值的生物标志物(biomarker),对AＫＩ的早期诊断,早期干预,降低死亡率很有意义探讨AKI诊断的早期检测标志物SCr和尿量异常作为诊断ARF的标准存在一定的缺陷，受年龄、性别、种族、肌量等多因素影响。SCr值的变化缺乏特异性,GFR＜50%才起变化,对GFR轻微改变不敏感,落后于GFR以SCr值的变化决定治疗,可能使ARF继续进展,丧失早期治疗时机不能区分肾损伤的性质和类型不能明确肾小球或小管病变的位置和程度探讨AKI诊断的早期检测标志物CystatinC（ＣysＣ）:半胱氨酸蛋白酶抑制物超家族成员存在所有组织器官及胎盘中。也存于各种体液中,如脑脊液、血液、唾液等。几乎完全被肾小球滤过,不被肾小管重吸收和分泌,不受炎症反应、恶性肿瘤、肌肉、性别及年龄的影响,也不受低T3、T4水平的影响。预测AKI早于SCr增高诊断ARF1～3天,是反映ＡＫＩ早期肾功能的急剧变化及肾功能损伤的严重程度一个敏感指标诊断ARF的敏感性和特异性分别为91.9%和95.3%Herget-R,etal.KidneyInt,2004,sep:66(3):1115-1122.探讨AKI诊断的早期检测标志物肾小管损伤的生物学标志物尿ＣysＣ中性粒细胞明胶酶相关蛋白(NGAL)肾损伤因子-1(KIM-1)IL-18探讨AKI诊断的早期检测标志物尿ＣysＣ可作为定量肾小管损害严重程度的附加指标ＡＫＩ危重患者尿ＣysＣ升高可高度预测将行ＲＲＴ的需要ＣysＣ／尿Ｃr比值升高是早期发现近端肾小管损害的敏感指标，并与肾小管损害的程度密切相关肾小管损伤的生物学标志物尿NGAL中性粒细胞明胶酶相关性脂质运载蛋白(Neu2trophilGelatinase-AssociatedLipocalin)是脂蛋白运载蛋白超家族，在肾损伤后2h即可检测到,此时SCr仍正常。71例接受心肺转流术中20例发生ARF的患儿,以NGAL的升高为ARF诊断标准,可提早至术后2h。若以SCr为标准需术后1～3天才能诊断进一步分析显示,2h尿中的NGAL水平是ARF最强的独立预测因子敏感性和特异性分别为100%和98%表明NGAL可以作为肾缺血或中毒性AKI的一个早期敏感和较特异的检测标志物MishraJ,etal.surgery.Lancet,2005,365肾小管损伤的生物学标志物尿KIM–1：肾损伤分子-1(Kidneyinjurymolecule-1,)属１型跨膜糖蛋白,正常人及动物肾脏中几乎无表达。在肾毒性及缺血肾损伤后,近端小管上皮细胞表达,代表肾脏的损伤/修复过程肾损伤后1天尿中KIM-1明显升高10倍以上,而此时SCr、BUN、NAG、尿糖及尿蛋白均无明显改变在肾损伤12小时内尿中KIM-1可见分泌,早于管型出现,在ATN中KIM-1水平明显高于其他原因的AＫＩ患者在２１种尿液检测指标中其敏感性和特异性最高，且具有预测临床结局的作用VaidyaVS,etal.AJPRP,2006,290(2)肾小管损伤的生物学标志物IL–18：白介素18(Interlukin18,):由于炎症反应参与肾缺血再灌注损伤的过程,在实验性缺血ARF模型中,IL-18增加了中性粒细胞对肾实质的浸润同时Kwon等研究发现,尿中IL-6及IL-8的分泌与肾缺血的免疫状态相一致,并能预测所导致的ARFParikhCR,etal.AJKD,2004:43(3).AKI的肾活检指征1.存在缺血和肾毒性因素之外的肾性急性肾损伤，可能需要特殊治疗；2.临床表现类似肾小球性疾病；3.临床表现似急性间质性肾炎；4.原有肾脏疾病基础上发生AKI；5.伴有系统性损害的AKI；6.不典型者的AKI，特别是原因不明者；7.AKI病程达到4周，肾功能不能恢复者；8.肾移植术后的急性肾功能下降，排除手术原因造成的AKI需要肾活检术。BrennerandRector'sTheKidney,8thed急性肾衰竭的新概念及诊断和治疗进展概述急性肾衰竭（ARF）的新概念AKI诊断中的新问题AKI的病因AKI的发病率肾脏替代治疗在AKI的应用AKI的病因BrennerandRector'sTheKidney,8thed(55–60%)(35–40%)(5%)hswsAKI的病因肾前性循环或泵衰竭致心输出量减少有效血容量不足细胞外液重新分配肾内血管收缩高钙血症肝肾综合征非甾体类消炎镇痛药应用AKI的病因肾实质性肾小球性原发性或继发性急性或急进性肾小球肾炎肾血管性（＜5％）血管炎S恶性小A硬化症急性肾A栓塞急性肾V血栓形成双侧肾皮质坏死（＞50％）急性间质性肾炎（9％）药物过敏：青霉素类、止痛药、利福平、别嘌醇感染性：微生物毒素等引起肾乳头坏死代谢性：高尿酸高钙尿症高钙血症肿瘤性：化疗后更明显急性肾小管坏死：肾缺血、肾毒性物质AKI的病因肾后性输尿管梗阻(双侧或单侧)膀胱出口梗阻前列腺梗阻尿道梗阻急性肾衰竭的新概念及诊断和治疗进展概述急性肾衰竭（ARF）的新概念AKI诊断中的新问题AKI的病因AKI的发病率肾脏替代治疗在AKI的应用总结AKI的发生率作者年份例数人群研究性质AKI发生率Ahlstrom2006668ICU前瞻性52.0%Cruz20062164ICU前瞻性10.8%Hoste20065383ICU回顾性67.2%Lopes2007182ICU回顾性37.4%Lopes200797HIV回顾性47.4%Ostermann200741972ICU回顾性35.8%Lopes2007126烧伤回顾性35.7%Coca2007304烧伤回顾性26.6%Lopes2006140干细胞移植回顾性3