活血化瘀方药在心脑血管疾病治疗中的应用

活血化瘀方药在心脑血管疾病治疗中的应用中国中医研究院西苑医院心血管病研究室史大卓(北京，100091)概述现代医学防治心脑血管病进展主要为：血运重建治疗机械方法干预新药物基因治疗和心肌干细胞移植概述•血瘀是心脑血管病的常见病机•“脉者，血之府也”，脉以通为顺，心脑血管病主要病变再血脉，无论虚实，血瘀、血脉运行不畅，总是其病机的一个主要方面；•瘀血在脑，血运不利，则会引起中风、眩晕、痴呆等；在心脉，则发为胸痹心痛、心悸等。概念瘀1.狭义2.广义3.病理产物来源4.主要相关功能5.主要相关脏腑6.属性7.病因病机1.瘀积不行之血2.血液运行不畅或局部阻滞及离经之血3.血液和组织4.血液运行和组织变性5.心肝脾6.阴邪7.外感六淫、内伤七情、跌扑损伤，久病入络，影响心肝脾等脏腑而致血行不畅或离经外溢瘀的传统认识概述•血瘀证往往和其他病因间夹一起：如气虚血瘀、气滞血瘀、痰阻血瘀、寒凝血瘀、阳虚血瘀等组织异常增生血液循环障碍为主血液理化性状改变血瘀证的现代病理离经之血炎症浸润血瘀证的临床表现血瘀证：涉及临床各科，主要表现为：舌质暗红或紫暗、有瘀斑瘀点皮肤、粘膜瘀斑瘀点面部、口唇、皮肤、爪甲、舌质发青色紫，面部黧黑，肌肤甲错者脉细涩不畅，沉弦，结代不齐肿块，质硬，部位固定，压痛，色青紫或暗红出血，血色紫暗或有瘀块者血瘀证的临床表现外伤或有手术病史奇异神态表现久治不愈的痼疾生化影像病理检查：血管硬化、血流减慢、血管或肌肉痉挛、组织细胞异常增生、局部组织充血、炎症浸润活血化瘀调和血脉袪其瘀滞改善心脑及周围血管功能改善冠状动脉循环其它改善血液理化性状（粘、聚、滞、血小板功能）抗心肌缺血抗脑缺血其它抗动脉硬化，抑制血栓和栓塞形成抗病毒、抗炎抑制组织增生（良性、恶性）调节免疫功能活血化瘀的作用机理临床常用活血化瘀治法•活血化瘀•理气活血•益气活血•温阳活血•养阴活血•化痰活血•养血活血•破血祛瘀•通络活血•祛风活血•凉血活血•止血活血•散结活血•解毒活血•其他概述和血药-养血活血活血药-活血行血通瘀破血药-破血消瘀攻坚和血类：丹参、当归、赤芍、丹皮、鸡血藤活血类：川芎、元胡、蒲黄、三七、乳香、没药破血类：水蛭、虻虫、三棱、莪术等活血化瘀中药概述辨证分型常用药物代表方剂瘀血痹阻川芎、赤芍、当归、丹参、桃仁、红花等桃红四物汤气滞血瘀陈皮、香附、元胡、檀香、沉香、柴胡等柴胡疏肝散或血府逐瘀汤气虚血瘀人参、西洋参、黄芪、党参、五味子等补阳还五汤寒凝血瘀桂枝、附子、干姜、细辛、川芎等当归四逆汤顽瘀久瘀虫类药如水蛭、土元、虻虫、全蝎、地龙等大黄蔗虫丸活血化瘀的药理活其血脉（改善生理功能）化其瘀滞（消除病理变化）改善心脑及周围血管功能改善冠状动脉循环其它改善血液理化性状（粘、聚、滞、血小板功能）抗心肌缺血抗脑缺血其它抗动脉硬化及血栓栓塞抗病毒、抗炎抑制组织增生（良性、恶性）调节免疫功能概述概述活血化瘀中药可通过多环节、多靶点的整体调节作用，发挥治疗心脑血管病的作用•1982年以来，国内发表活血化瘀治疗冠心病心绞痛论文459篇，病例数60000余例，其中心绞痛有效率85%左右，疗效明显提高。活血化瘀已成为冠心病的主要治法，•与单一西医治疗方法比较，具有改善症状、毒副作用小、提高生活质量、经济、适合我国国情等优势。活血化瘀和冠心病辨证标准必备条件标实证痰浊偏寒胸痛痞满，恶心，心悸，心慌苔白滑或腻，脉沉滑或结代胸脘痞满及苔腻或恶心，脉滑偏热苔黄腻，脉弦滑或弦数血瘀胸痛、痛有定处，舌质暗或瘀斑，脉弦细、涩促或结代胸痛及舌质暗有瘀斑气滞胸闷痛，憋气，苔薄白，脉弦胸闷或憋气寒凝胸闷甚，遇寒即发，舌质淡，脉沉弦或迟胸痛甚及遇冷即发本虚证阴虚心阴虚五心烦热，口干，盗汗，面潮红，舌质红，脉细数或促心悸心悸及其余两项以上肝肾阴虚头晕，目眩，耳鸣，腰酸肢麻前具二项以上，后具一项以上阳虚心阳虚精神倦怠，自汗或冷汗，肿胀，面色白，舌淡或胖，脉沉细身寒肢冷，心悸身寒肢冷，心悸及其余一项以上肾阳虚身寒肢冷，夜尿频数身寒肢冷，夜尿频数及其余两项以上脾阳虚身寒肢冷，腹胀,食少，身寒肢冷，腹胀，食少，便溏中一项及其余一项以上气虚心气虚气短乏力，舌质淡胖嫩或有齿印，脉濡或沉细结代心悸，心慌心悸及其余两项肾气虚头晕目眩，健忘，腰膝软，耳鸣前一项以上，后两项阳脱四肢厥冷，大汗出，脉微欲绝，表情淡漠，面色□白或暗淡，或浮红，舌质淡暗前三项中必具两项以上1.心绞痛发作期：病机以气滞、寒凝、血脉瘀滞为主。治疗应以芳香温通、急开其痹为大法。开痹之法，唯气味芳香、性温善通之药方可达到速效的目的。2.中成药:冠心苏合丸、速效救心丸、苏冰滴丸、宽胸气雾剂等，药取冰片、苏合香、檀香、良姜等。急性期心肌梗死：病机：气阴或阴阳两虚，浊毒、瘀血、痰浊胶结，心脉痹阻。治疗：益气活血、宣痹通阳、祛痰化浊通腑法药用大黄、焦山楂、红花、当归、川芎、瓜蒌等辅以祛瘀生肌药，如三七、血竭等心绞痛缓解期：多采用活血化瘀之法。根据临床症状和中医辨证的不同，或理气活血、或益气活血、或温阳活血、或祛痰活血等。•理气活血：冠心Ⅱ号、血府逐瘀汤等•益气活血：补阳还五汤，或补气药黄芪、黄精、党参等合冠心Ⅱ号•温阳活血：黄芪桂枝五物汤合活血化瘀药•痰浊阻痹：瓜蒌薤白半夏汤和活血化瘀药•不稳定性心绞痛：和稳定性心绞痛相比，血瘀寒凝较重，所以中医治疗时要注意以下方面：加重活血化瘀药：如川芎、当归、元胡等活血化瘀止痛药，甚至在补气温阳的基础上，加用破血散瘀药，如土元、地龙、桃仁、水蛭等偏于温通：桂枝、薤白陈旧性心肌梗死•扶正：宗气、元气并补，药用人参、西洋参、黄芪；或黄芪、党参、仙灵脾、菟丝子等•敛心气、安心神：五味子、麦冬、炒枣仁•祛瘀生新：三七、血竭、云南白药等。冠心Ⅱ号类活血药的临床应用病种心绞痛脑梗塞治疗例数5316695平均有效率88.2690.63冠心病不同治法的疗效比较治法疗效宣痹通阳法治标为主，有效率60~70%活血化瘀法标本兼治，有效率88.26%活血化瘀组对照组冠脉再狭窄13.2%30.9%心绞痛复发16.3%36.6%265例冠心病介入后再狭窄/心绞痛复发率防治108例冠心病PCI后再狭窄中国中西医结合杂志.2000;20(7):404.芎芍胶囊防治108例PCI后再狭窄临床观察，结果证明术后常规治疗加中药组的心绞痛复发率显著优于术后常规治疗组，PCI后再狭窄率治疗组31.3%，优于对照组的80.0%，并且两组血瘀证积分值比较亦有显著性差异。中成药•复方丹参滴丸：活血通脉•参芍片：益气活血、行气止痛•地奥心血康：活血化瘀、扩张冠脉•冠心苏合丸：芳香温通、活血化瘀、理气止痛•苏合香丸：芳香温通止痛•速效救心丸：理气活血止痛注射剂•复方丹参注射液，活血化瘀•生脉注射液：益气养阴复脉•蝮蛇抗栓酶：活血化瘀、通络止痛。二、活血化瘀和心律失常•快速性心律失常以气虚、阴虚、心脾两虚、虚热扰心为多见。中医治疗有益气养心、滋阴降火、宁心安神等法。同时辅以调和血脉、宁心安神之法：•调和血脉：当归、鸡血藤、红花、焦山楂、白芍等；•宁心安神：酸枣仁、夜交藤、远志、柏子仁、朱砂、珍珠母等。气血不和、脉气不相顺接为主要病机，中医治疗总以调和心脉、使脉气顺接为目的。故无论虚实，调和血脉是一主要治疗方法缓慢性心律失常•缓慢性心律失常以阳虚、寒凝、血脉瘀滞较多见。阳虚主要以心肾阳虚为主•治疗：温阳活血通脉•温补：麻黄、细辛、桂技、附子、补骨脂、仙灵脾等。对提高窦房结自律性，改善房室传导有一定作用；•活血通脉：药如当归、红花、丹参等，使血脉流通，脉气和调缓慢型心律失常的治疗举隅•西药常规治疗20例为对照组，在此基础上用温肾活血法（附子、熟地、山茱萸、仙茅、仙灵脾、丹参、当归、川芎、干姜）治疗缓慢性心律失常21例显效率有效率治疗组57.1%90.5%对照组20.0%65．0%安徽中医临床杂志.2000;01:23-24.中华实用中西医杂志2003;14:2012养心活血方（人参、麦冬、当归、丹参、黄连、红花、炙甘草、枣仁、郁金、川芎、甘松）治疗快速心律失常92例，总有效率达到91.3%，优于对照心律平组(Ｐ0.05）中医药治疗心律失常•炙甘草汤•参附注射液•葛根素•生脉注射液•稳心颗粒剂中医药治疗心律失常•葛根素治疗冠心病心律失常经Holter检测室性早搏大于100次/h，lown分级Ⅱ-ⅣA级，诊断为室性心律失常患者54例。按入院顺序单号为葛根素组27例，男16例，女11例，平均年龄64岁。双号为安慰剂组27例，男14例，女13例，平均年龄63岁。葛根素组有效率74%，安慰剂组33%，两组相比有显著性差异(P0.01)。心宁胶囊治疗快速心律失常•心宁胶囊(组成：琥珀、胆南星各2份，山豆根、葛根、常山、甘松、苦参、炙甘草各1份)为主治疗快速心律失常304例的疗效，对照心律平。2组均以2周为1个疗程。两组综合疗效比较：治疗组304例，痊愈率为46.38%，总有效率为95.06%；对照组100例，痊愈率为34%，总有效率为79%。稳心颗粒剂治疗快速心律失常的临床疗效观察(6家三甲医院)•组成：党参、黄精、三七、琥珀、甘松等组成•治疗冠心病心律失常•对窦性心动过速、房结性早搏、房颤、室性早搏等心律失常具有较好效果中医临床辨证治疗心律失常应注意的问题•在辨证的基础上注意以下几点：•活血化瘀、调和血脉•滋阴养血、荣润血脉•敛心气，使其主血脉•安心神，使心气内守三、活血化瘀和慢性心衰•慢性心衰属于中医的“虚劳”、“喘症”、“水肿”、“痰饮”、“症瘕”等范畴•病程日久，反复发作，病机多为阴损及阳、阳损及阴。因心气不能主血脉，多有瘀血滞脉、瘀血不利化水的病理改变。活血化瘀和慢性心衰•治则：益气温阳、活血化瘀利水。•益气：黄芪、人参补心气、元气，不应只用党参；温阳用桂枝，以温通血脉。•活血化瘀利水：活血化瘀为主，利水为辅。活血化瘀选用丹参、泽兰、益母草（扩张肾动脉、增加肾小球滤过率、促进水液代谢）；利水选用车前子、赤小豆、白茅根、猪苓、茯苓等（淡渗利水而不伤阴）活血化瘀和慢性心衰北京中医药大学学报.2002;25(6):64江西中医药.1996;27(4):29.组别总有效率参附及丹参注射液73例90.4%、西药常规治疗68例76.4%温心肾活血组别总有效率益气活血中药黄芪、人参、丹参、桂枝、红花等86.67%西药常规治疗70%益气温阳活血注：和对照组相比，P0.01注：和对照组相比，P0.05心功能不全中医治疗要点(1)•补阳(气)稍佐养阴：如麦冬、生地等，可使阳(气)内守，以贯血脉，运血行。•温通勿过宣散：真武汤、苓桂术甘汤为阳虚水泛、水气凌心，咳喘上逆、胸中窒闷的治标之法；葶苈大枣泻肺汤为治肺气贲郁、喘息不得卧的权宜之计。真武、苓桂辛温耗散，久用易伤阴耗气；葶苈大枣泻肺若不合补气同用，则有泄利伤正之弊。心功能不全中医治疗要点(2)益气温阳、活血化瘀利水为基本：•益气温阳以温运气血，使血脉流通；活血化瘀利水，促进滞留代谢产物排泄。益气用黄芪、人参补心气、元气，不应只用党参；温阳用桂枝，以温通血脉。无血脉凝寒、四肢逆冷或肾阳虚、阴寒内结者，不用附子。附子大辛、大热、大燥，易伤阴散气，长期应用，于慢性心功能不全的长期预后不利心功能不全中医治疗要点(3)益气温阳、活血化瘀利水为基本：•慢性心功能不全水液储留，不应单用利水之法，药如茯苓、猪苓、车前子、泽泻、二丑等。血不利则为水，慢性心功能不全的病人水液代谢滞留多因血脉不利所致，故活血利水应以活血化瘀为主，利水为辅。活血常用丹参、泽兰、益母草(扩张肾动脉、增加肾小球滤过率、促进水液代谢)。利水用车前子、赤小豆、白茅根、茯苓、猪苓等，淡渗利水而不耗伤阴液心功能不全中医治疗要点(4)调畅腑气：•腑气不通，一影响肺气升降，水液代谢更为之不利；二可加重肠道血液循环障碍；三可影响毒性代谢产物的排泄。故慢性心功能不全的病人，应注意调畅大便•调畅大便之法，一用杏仁、瓜蒌仁、桃仁等质润降肺调肠；二用甘温质润药如当归、肉苁蓉，气虚秘结者用黄芪合甘温润肠药；三可应用大黄通腑调气心功能不全中医治疗要点