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流行性感冒的诊治王洪世嘉荫农场职工医院黑龙江省甲型H1N1流感2009年3月墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情，并迅速在全球范围内蔓延。此次流感为一种新型呼吸道传染病，其病源为新甲型H1N1流感病毒，病毒基因中包含有猪流感，禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。世界卫生组织（WHO）初始将此型流感称为“人感染猪流感”后将其重新命名为“甲型H1N1流感”。6月11日WHO宣布将流感大流行警告级别提升为6级。甲型H1N1流感病毒属于正粘液病毒科，甲型流感病毒属。典型病毒颗粒呈球状，有囊膜。病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感，56℃条件下30分钟可灭活，100℃条件下1分钟可灭活。各型感冒比较流感普通感冒禽流感甲型H1N1流感病原甲、乙、丙流感病毒鼻病毒、冠状病毒及副流感病毒H5N1新型H1N1传染性较强，尤其是甲型弱人类不易感强症状甲型重，常有合并症轻重，病死率高目前较轻近100年流感突发事件及其首发地名称首发时间（年）首发地点西班牙流感（H1N1亚型）1918/1919美国堪萨斯洲/法国亚洲流感（H2N2亚型）1957中国贵州西部香港流感（H3N2亚型）1968中国香港地区猪型流感（H1N1亚型）1976美国新泽西州俄罗斯流感（H1N1亚型）1977中国辽宁H1N2亚型流感1988中国黑龙江禽H5N1流感1977中国香港特区禽H9N2流感1998中国广东禽H7N7流感2003荷兰禽H5N1流感2004越南、泰国甲型H1N1流感2009西班牙、美国流感对人类社会的影响发病率可列为各种传染性疾病之首。我国每年有1亿多人遭受流感的困扰，因流感到医院就医者超过50万人。美国每年因流感损失30-50亿美元，其中直接用于治疗流感的医疗费用占20-30%，由缺勤和生产力下降所造成的间接损失占70-80%。作为全球性监测的传染性疾病，流感不仅严重危害人类健康，而且对畜牧业等经济发展也常造成灾难性的损失，甚至还可能引起社会动荡不安，影响社会稳定。流感大流行的危害预期发病数及死亡数空前庞大。航空交通加速了新病毒的传播速度，没有足够的时间来准备和采取干预措施。迅速超出医疗系统的负担能力，造成经济紧张、社会秩序混乱。流感大流行病毒的传播不太可能被终止。提前做好准备，可以尽可能的减小大流行带来的危害。流感病毒在外界抵抗力较弱流感病毒不耐热，对热相当敏感。56℃以上的环境中数分钟即丧失致病力，在65℃30分钟、100℃2分钟即可灭活。阳光直射40-48小时、紫外线照射可迅速灭活流感病毒。紫外线和各种消毒剂如酒精、石炭酸和漂白粉等均可使病毒灭活。肥皂和去污剂对流感病毒亦有灭活作用。“H”和“N”的含义H代表RNA片段4编码的流感病毒主要膜蛋白血凝素（HA）。在病毒感染时能识别靶细胞表面受体并与受体相结合。甲型流感病毒的HA有15个亚型。人类流感病毒只有3个HA亚型。N代表RNA片段6编码的流感病毒主要神经氨酸酶蛋白。保证病毒从感染细胞释放，并防止病毒释放后形成聚集体；通过切除呼吸道粘液中的神经氨酸，防止病毒失活并提高病毒进入呼吸道上皮细胞的穿透力。甲型流感病毒的NA有9个亚型。人类流感病毒只有3个亚型。流感病毒变异与流行流感病毒的血凝素和神经氨酸酶特别容易发生变异。大组变异（N和H均发生大变异），大约每30-40年发生一次（世界性流行）。亚型变异（N发生大变异，H不变或仅小变异），约10年发生一次（大流行）自1918年以来，甲型病毒已发生了甲0、甲1、甲2、甲3和新甲1型五次大变异，自50年代以来发生过三次世界大流行，其它规模的流行则不计其数。流感的传播途径主要通过空气飞沫传播，例如随咳嗽、喷嚏、说话等方式传播。此外通过病毒污染的茶具、食具、毛巾等间接传播也有可能。密集接触的时候很容易传播，故流行一般先从大城市开始，以后波及农村。流感主要容易侵犯免疫力相对低下的人群，如老年人、婴幼儿、孕妇以及患有一些慢性疾病的病人。流感的临床表现发病急，畏寒高热，全身乏力，头痛，肌肉酸痛，伴有轻度上呼吸道症状，如咽部干痛、鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽为干咳，剧烈咳嗽时可以有胸骨后疼痛，少数患者有胃肠道症状。发热与临床症状可以1-2天达高峰，发热3-4日后热退，1周左右症状随之消失。但上呼吸道症状及乏力可持续2周左右。体力恢复较慢。流感的合并症流感可引起肺炎、心肌炎、脑炎。老幼体弱者易并发细菌性感染。Reye’s综合征：是甲型和乙型流感的肝脏、神经系统并发症。多见于2-16岁的儿童。若体温持续超过39℃，应警惕重症倾向。高龄患者和婴幼儿危险性高。诊治及时者预后较就诊晚者好。甲型H1N1流感特点临床经过温和，主要为发热、头痛和干咳，肌肉酸痛少见，病程一般在3-5天。部分患者CT显示肺部炎性浸润，但与无炎性浸润者临床经过无明显差异。早期（48小时内）达菲治疗可缩短咽部H1N1阴转时间，但与未用达菲者临床经过无明显差异。一般病例可不用达菲治疗。流感的治疗应尽早休息，要多饮水，必要时要住院治疗。高热时可予物理降温，如冰袋、酒精擦浴，也可服解热镇痛药物，但儿童应注意避免使用阿斯匹林，以防Reye氏综合征的发生。可给予止咳化痰药物治疗，如祛痰灵口服液、复方甘草合剂等，如果仅为干咳，可予镇咳药，如含有可待因的止咳药。一般不用抗生素，不用激素。可选用清热解毒中药制剂静点，痰热清、热毒宁。治疗神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦（达菲）一般成人剂量每日150mg，分两次服用。1-12岁儿童剂量根据体重计算每次给药剂量，每日两次。15kg以内的儿童每次给药30mg；16-23kg每次给药45mg；24-40kg每次给药60mg；40kg以上及13岁以上儿童剂量同成人。治疗离子通道M2阻滞剂：金刚烷胺和金刚乙胺可抑制禽流感病毒株的复制，早期应用可能阻止病情发展，减轻病情，改善预后，但某些毒株可能对金刚烷胺和金刚乙胺有耐药性。成人：100-200mg/日，儿童5mg/kg/日，分2次口服，疗程5天。肾功能受损者酌减剂量。治疗过程中应注意中枢神经系统和胃肠道副作用。老年患者及孕妇应慎用，哺乳期妇女、新生儿和1岁以内的婴儿禁用。金刚乙胺的毒副作用相对较轻。对甲型H1N1流感无效。治疗加强支持治疗和预防并发症：注意休息、多饮水、增加营养、给易于消化的饮食。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。重症患者的治疗：应送入ICU病房进行救治。对于低氧血症的患者应积极进行氧疗，保证患者血氧分压60mmHg.鼻导管、面罩、机械通气（同时加强呼吸道管理）；出现多脏器功能衰竭时，应当采取相应的治疗措施。预防措施控制传染源：必须做到三早。早发现流感病人，早隔离病人，早治疗。切断传播途径：流感病人、接触者（如医护人员）尽量戴口罩，避免流感进一步传播。病房和居室加强通风换气。少去或不去人群密集的场所。加强病房和公共场所的空气消毒。保护易感人群和高危人群：60岁以上老人、儿童、小学生、免疫力低下者、慢性病患者是流感的好发人群，对这些人要注意保温避免受凉，加强户外锻炼，增强抵抗力，接种流感疫苗。流感疫苗接种重点推荐接种人群：60岁以上人群，慢性病患者及体弱多病者，医疗卫生机构工作人员，特别是一线工作人员，小学生和幼儿园儿童。推荐接种人群：养老院、老年人护理中心、托幼机构的工作人员，服务行业从业人员，特别是出租车司机、民航、铁路、公路交通的司乘人员，商业及旅游服务的从业人员，经常出差或到国内外旅行的人员。禁用流感疫苗人群对鸡蛋或疫苗中其他成分过敏者。格林巴利综合症患者。怀孕3个月以内的孕妇。急性发热性疾病患者。慢性病发作期。严重过敏体质者。卫生部办公厅研究制定了《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）》出现以下情况之一者为重症病例：持续高热3天剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀神志改变：反应迟钝、嗜睡、跳动、惊厥等严重呕吐、腹泻，出现脱水表现影像学检查有肺炎征象肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高原有基础疾病明显加重易发生重症病例的人群患有各种慢性疾病，如慢阻肺、糖尿病等。肥胖孕妇小于5岁儿童大于65岁老人危重病例出现以下情况之一者为危重病例呼吸衰竭感染中毒性休克多脏器功能不全出现其他需进行监护治疗的严重临床情况