流行病学11疾病防治性的研究和评价

疾病防治性研究与评价蚌埠医学院预防医学系流行病学试验观察性研究理论性研究概述临床试验现场试验治疗性试验预防性试验病因验证保健措施试验概述一、研究的意义1、判断疾病防治措施的效果2、识别疾病防治措施的不良反应概述二、设计方案及选择１、实验性研究ＲＣＴ、Ｑ—ＲＣＴ、non—ＲＣＴ２、观察性研究队列研究、病例对照研究、横断面研究等描述性研究。疾病防治性研究的设计方案及论证强度设计方案类型设计方案类型亚型论证强度实验性研究随机对照试验强类随机对照试验中交叉试验自身前后对照试验非随机对照试验序贯试验观察性研究队列研究病例对照研究弱横断面研究叙述性研究（专家评论）低临床试验一、概念：在病人中进行的，通过比较治疗组与对照组的结果而确定某项治疗或预防措施的效果与价值的一种前瞻性研究。研究对象是以病人（住院病人和非住院病人）个体为单位。该研究中的干预措施不是一级预防，因为它不能防止疾病的发生，但能防止疾病的复发或后遗症。随机化临床试验（randomizedclinictrial)是应用最广泛的一种。其设计模型：临床试验研究对象（病人）实验组(干预组）对照组有效无效有效无效临床试验二、原理选定患有某种疾病的病人(住院病人或非住院病人），将他们随机分为两组，实验组和对照组，对实验组病人施加某种预防或治疗的干预措施后，随访并观察一段时间，比较两组病人的发病结局，从而判断干预措施的预防或治疗效果。临床试验三、分期（药物试验）1、Ⅰ期临床试验（phaseⅠclinicaltrial）：初次在一小组人身上的临床药理学和人体安全性评价，观察人体对药物的耐受程度和药物代谢动力学，确定安全剂量范围，以及副作用，为制定给药方案提供依据。2、Ⅱ期临床试验（phaseⅡclinicaltrial）：随机盲法对照试验，初步评价药物有效性，并进一步评价安全性，推荐临床用药剂量。临床试验3、Ⅲ期临床试验（phaseⅢclinicaltrial）：扩大的多中心随机对照临床试验，进一步确定有效性，监测副作用，同标准疗效比较，以及收集安全用药信息。4、Ⅳ期临床试验（phaseⅣclinicaltrial）：新药批准上市后监测，获得广泛使用后不同人群的长期用药效果，以及远期或罕见副作用的发生率。临床试验四、基本特征一种特殊的前瞻性研究干预（intervention）必须有正确的实验设计在人体上进行的，不能强迫病人临床试验五、基本原则对照随机化分组盲法试验常使用标准疗法对照临床试验（一）、对照1、标准对照2、安慰剂对照3、相互对照4、自身对照5、交叉对照临床试验（二）、随机化分组1、简单随机化2、区组随机化3、分层随机化4、序贯平衡临床试验（三）、盲法随访1、非盲2、单盲3、双盲4、三盲临床试验六、主要用途治疗研究诊断研究筛检研究预后研究病因研究临床试验七、设计类型（一）、随机对照试验（RCT）1、原理将符合要求的试验对象按随机化分组的方法分配到实验组和对照组，对试验组施加某种干预，随访观察，比较结果的差别，从而可以做出疗效的判断。临床试验2、模型研究对象总体不合格的研究对象合格的研究对象拒绝参加试验者参加试验者随机分配试验组对照组干预措施阳性阴性阳性对照措施临床试验3、采用RCT的原因影响疗效的因素包括：（1）、治疗措施（2）、疾病特征（3）、安慰剂效应（4）、霍桑效应（5）、向均数回归（6）、偏倚效应临床试验4、特点：（1）、前瞻性（2）、严格随机化（3）、人为给予干预措施（4）、同步进行，可比性强5、适用范围临床可用来评价治疗措施的效果、预后分析，基础研究中可用来确定处理因素的效果，一般不做病因研究。临床试验6、优缺点优点（1）、可比性好（2）、结果真实、可靠（3）、重复性好（4）、资料适用于常规的统计学方法临床试验缺点（1）、不适用于罕见病（2）、不适用对远期副作用的评价（3）、存在医德问题临床试验（二）、类随机对照试验（Q—RCT）研究对象总体受试对象类随机分组实验组对照组干预措施阳性结果阴性结果阳性结果对照措施临床试验（三）、非随机对照试验（non—ＲＣＴ）研究对象总体受试对象非随机分组实验组对照组干预措施阳性结果阴性结果阳性结果对照措施临床试验（四）、交叉试验（ＣＯＴ）受试对象随机分组实验组对照组干预措施阳性结果阴性结果阳性结果对照措施阳性结果阴性结果阴性结果阳性结果洗脱期原对照组原实验组临床试验（五）、自身前后对照试验受试对象治疗措施Ｔ１阳性结果阴性结果洗脱期治疗措施Ｔ２阳性结果阴性结果临床试验（六）、序贯试验指每试验一个或一对受试对象后即对试验结果进行分析，一旦可以下结论时就立即停止试验。临床试验实例：氟罗沙星与氧氟沙星治疗细菌性感染228例临床研究（一）目的用随机对照研究方法，评价氟罗沙星治疗细菌性感染的效果（二）病例的选择标准（三）排除条件1、有严重的脏器功能不全者2、感染严重者、怀孕和授乳妇女、对喹诺酮类有过敏史者临床试验（四）分组（五）治疗方法（六）疗效及安全性评价1、疗效判断标准为：①痊愈：治疗后、症状、实验室及病原学检查均转为正常②病情明显好转，上述痊愈4项指标中有1项未转正常③进步：病情有好转，但不明显，上述痊愈4项指标中有2项未转正常④无效：治疗72小时病情无好转或有恶化者，痊愈及显效者为有效病例据此计算有效率。临床试验2、安全性评价（七）细菌学检查及药敏测定（八）结果评价1、疗效评价（1）、FLX组与OFX组基本情况FLX组与OFX组基本情况和感染比较项目FLX组OFX组病例数115113男/女46/6944/69年龄（岁，x±s）51.3±15.650.8±15.7原发病或合并疾病种类单纯性下尿道感染3632单纯性上尿道感染53复杂性尿路感染712慢性尿路感染急性1010下呼吸道感染肺部感染1811支气管感染2727腹腔感染1213肠杆菌科细菌7462绿脓杆菌等假单胞菌属1114不动杆菌的革兰阴性菌108葡萄球菌属革兰阳性菌1828b)FLX组与OFX组治疗尿路感染115例效果比较FLX组和OFX组对尿路感染治疗效果的比较分组例数有效率痊愈率症状好转率细菌清除率疗程（%）（%）（日）（%）（日）FLX组5886.281.02.9±1.792.69.3±4.1OFX组5784.277.22.3±2.286.59.1±3.1将上表整理为：分组有效无效合计FLX组50（a）8（b）58OFX组48（c）9（d）57合计9817115(n)H0：两种药物有效率无差别，即π1=π2H1：两种药物有效率有差别，即π1≠π2该四格表最小理论值为T22=57*17/115=8.43，故按下列公式计算：))()()(()(22dbcadcbanbcad17*98*57*58115*)48*89*50(2=0.09查表得p0.75，说明两组药物效果差别无显著性意义。其余计算方法同上。临床试验临床试验c)FLX组与OFX组治疗下呼吸道感染88例效果比较FLX组与OFX组对下呼吸道感染治疗的效果比较分组例数有效率痊愈率症状好转率细菌清除率疗程（%）（%）（日）（%）（日）FLX组4577.842.25.0±2.523±1.38.3±2.6OFX组4381.442.25.1±2.62.9±2.38.7±2.5临床试验d)FLX组与OFX组治疗腹腔感染25例效果比较FLX组与OFX组对腹腔感染治疗效果比较分组例数有效率痊愈率症状好转率疗程（%）（%）（%）（日）FLX组1291.791.791.75OFX组1392.392.392.35临床试验e)FLX组与OFX组各类感染总治疗效果比较FLX组与OFX组对各类感染总治疗效果比较分组例数有效率（%）痊愈率（%））细菌清除率（%）FLX组11583.567.085OFX组11384.166.485.7=0.0147=0.09=0.0259P=0.903p=0.925p=0.8722、不良反应：3、临床分离菌药敏测定：对FLX组和OFX组分离菌纸片药敏测定结果显示两组细菌对该药的敏感性相仿。222（九）结论偏倚及控制一、选择偏倚随机抽样、随机分组，严格纳入和排除标准，提高应答率，减少推出。二、测量偏倚盲法随访，仪器、设备、方法标准化三、沾染提高依从性，盲法四、干扰提高依从性，盲法五、退出疾病防治性研究的评价原则一、是否真正的RCT二、是否观察和报告全部的临床研究结果三、是否包括了按方案完成全部治疗的全部对象四、是否充分考虑临床意义和统计学意义五、研究对象是否合适六、治疗方法和措施是否切实可行