流行病第五章

病例对照研究是分析流行病学研究方法中最基本、最重要的的研究类型之一，是验证病因假说的重要工具，是一种由果及因的回顾性研究方式。基本原理是以确诊的患有某种特定疾病的病人作为病例，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照，通过询问、实验室检查或复查病史，搜集既往各种可能的危险因素暴露史、测量并比较病例组与对照组各因素的暴露比例，经统计学检验该因素与疾病之间是否存在统计学关联。病例对照研究的概念：选择患有某特定疾病的病人作为病例，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照，调查他们发病前对某个（些）因素的暴露情况，比较两组中暴露率和暴露水平的差异，研究该疾病与这个（些）因素的关系病例对照研究的特点：属于观察研究方法研究者对研究对象不施加任何干预措施，这点是与实验性研究的本质区别。而只是客观地收集对象的暴露情况。这是观察法包栝描述性研究、分析性研究所共有的特征。设立对照设立单独的对照组（由未患所研究疾病的人组成的），以便与病例组做比较使用，这点有别于描述性研究，而属于分析性研究。观察方向由“果”及“因”在研究疾病与暴露因素的先后关系时，是先已知有无疾病即结果，再追溯其暴露因素（可疑致病因素）既原因．其调查方向是回顾性的，所以病例对照研究过去亦称回顾性研究(retrospectivestudy)，但该名词易与一些回顾性的调查相混淆，而称病例对照研究更准确。本方法受到回顾性观察方法的限制，在验证病因假设上力度不如队列研究。匹配：或称配比(matching)，即要求对照在某些因素或特征上与病例保持一致，目的是对两组进行比较时排除匹配因素的干扰根据样本的大小，选择一定数量的对照，数量不需成严格的比例关系，但对照的数量等于或多于病例又称成组比较法频数匹配（又称成组匹配）：匹配因素所占的比例在对照组与病例组一致个体匹配：给每一个病例选择一个或几个对照，配成对（pair）或配成伍，使对照在某些因素或特征（如年龄、性别等）方面与其相配的病例相同或基本相同。病例对照研究的实施一提出假设根据以往疾病分布研究或现况调查结果并结合文献，提出病因假设二明确研究目的，选择适宜的对照形式原则(1)广泛探索病因，采用不匹配或频数匹配(2)罕见病采用个体匹配(3)1:R的匹配法，R值不宜超过4形式(1)成组比较法(2)匹配法三病例与对照的选择基本原则(1)代表性病例能代表总体的病例对照能代表产生病例的总体人群或源人群(2)可比性两组主要特征方面无明显差异病例的选择1.要求(1)诊断可靠，尽量使用金标准(2)最好选择确诊的新病例2.来源(1)总体人群中的全部病例或者随机样本人群中的全部病例(2)医院住院或门诊的病例对照的选择1.要求候选对象必须来自产生病例的总体,与病例组具均衡性（可比性、齐同性）可用病人做对照，但其病因不能与所研究疾病的病因发生联系2.来源研究的总体人群或抽样人群中具有代表性的非病例医院中患有其他疾病的病人亲属、邻居、同事、同学等四样本含量的估计（一）有关参数病例组的暴露率（P1）和对照组暴露（P0）优势比（oddsratio,OR）α值把握度1-β（二）估计方法查表法公式法近似公式（三）举例为研究西安市肺癌与吸烟的关系，欲进行一次病例对照研究。已知西安市普通人群中吸烟率P0为30%，OR为5.0，α为0.05，把握度为0.90α、β值查表，Zα为1.64，Zβ为1.28代入公式得：病例组与对照组，各需28人代入近似公式计算，所得结果与原公式接近五资料来源与收集（一）资料来源医院病案记录，疾病登记报告等摘录检测病人的标本或病人的环境获得对病例或对照的询问调查中取得（二）调查的含义及实施时遵循的原则调查表的设计需要各专家参加讨论，病例与对照使用相同的调查表；调查员要经过严格的培训；制订调查员手册；对调查过程有监督与审查（三）调查表第五节统计性推断5.553695174514358662866126208243309)2(2212122nnmmNNbcad2012)()1()(PPPPZZN均衡性检验——计算OR——分层分析与多因素分析——推论因素与疾病关联一均衡性检验比较病例组与对照组在研究因素以外的其他主要特征方面有否可比性，两组非研究因素均衡，其暴露率的差异与发病有关病例对照研究资料整理表暴露史或特征病例对照合计有aba+b=n1无cdc+d=n0合计a+c＝m1b+d=m0a+b+c+d=N检验病例组的暴露率（a/m1）与对照组两组的暴露率（d/m0）差异是否有统计学显著意义，可用四格表X2检验。X2=（ad-bc）2N/｛（a+b）（c+d）（a+c）（b+d）｝二计算OROR（OddsRatio)又称优势比，比值比，交叉乘积比指病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值OR：(a/c)/(b/d)=ad/bc相对危险度RR（relativerisk）暴露组的（发病率）与非暴露组的（发病）率的比，也称率比（RateRatio）Rr=Ie/Io=a/n1除以c/n0意义:暴露组发病或死亡的危险是非暴露组的多少倍。RR值越大（小），暴露的效应越大，暴露与结局关联强度越大OR特点与RR的含义一样，优势比反映暴露者患某种疾病的危险性较无暴露者高的程度如果能满足2个条件①所研究疾病的发病率（死亡率）很低②病例对照研究中所选择的研究对象代表性好OR≈RR（一）成组比较法分析χ2检验OR计算与可信限的估计及其意义OR95%C.I.=1.χ2检验四格表的专用公式212122)2(nnmmNNbcadbcadOR）（2/96.11OR（二）1:1配对资料的分析匹配资料是由病例与对照结合成对子，列成表4的格式，表内的数字a、b、c、d是病例与对照配成对的对子数OR95%C.I.=三混杂因素作用的估计与分层分析分层分析的方法识别混杂因素进行齐性检验计算合并OR与χ2值1.选择偏倚由于选入的研究对象与未选入的研究对象某些特征上存在差异而引起的误差种类入院率偏倚定义也叫Berkson偏倚，当利用医院病人作为病例和对照时，对照是医院的某一部分病人不是全体目标人群的一个随机样本，病例只是该医院或某些医院的特定病例不是全体病人的随机样本，所以难免产生偏倚，特别是因为各种疾病的入院率不同导致病例组与对照组某些特征上的系统差异现患病例-新发病例偏倚又称奈曼偏倚，如果调查对象选自现患病例，即存活病例，可能得到更多的信息，但是其中很多信息可能只与存活有关，而未必与该病的发病有关，从而高估了某些暴露因素的病因作用；另一种情况是，某病的幸存者改变了生活习惯，从而降低了某个危险因素的水平，或当他们被调查时夸大或缩小了病前生活习惯上的某些特征，导致某一因素与疾病的关联误差检出征侯偏倚也称暴露偏倚，病人常因某些与致病无关的症状而就医，从而提高了早期病例的检出率，致使过高地估计了暴露程度而产生的系统误差时间效应偏倚对于肿瘤、冠心病等慢性疾病，从开始暴露于危险因素到出现病变往往经历一个较长的时间过程，因此那些暴露后即将发生病变的人、已发生早期病变而不能检出的人、或在调查中已有病变但因缺乏早期检测手段而被错误地认为是非病例的人，都可能被选入对照组，由此而产生了结论的误差2.信息偏倚包括回忆偏倚和调查偏倚在收集整理信息过程中由于测量暴露与结局的方法有缺陷造成的系统误差回忆偏倚病例对照研究主要是调查研究对象既往的暴露情况，由于被调查者cbcb22)1(bcOR）（2/96.11OR记忆失真或不完整造成结论的系统误差原因与调查时间和事件发生的时间间隔、事件的重要性、被调查者的构成以及询问技术有关控制(1)选择不易为人们所忘记的重要指标做调查(2)重视问卷的提问方式和调查技术调查偏倚来源(1)调查对象(2)调查者原因病例与对照的调查环境与条件不同调查技术、调查质量不高或差错以及仪器设备的问题控制采用客观指征认真做好调查技术培训采取复查等方法做好质量控制检查条件尽量一致使用的检查仪器应精良3.混杂偏倚研究某个因素与某种疾病的关联时，由于某个既与疾病有制约关系，又与所研究的暴露因素有联系的外来因素的影响，掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病的联系特点:不易识别，不易确定，需认真细致地去解决控制的方法(1)匹配法(2)分层分析法(3)多因素分析病例对照研究的优缺点优点：样本量小，病例易获取，工作量不大，所需人力、物力较少，易于进行，出结果快可同时对一种疾病的多种病因进行研究适合于对病因复杂、发病率低、潜伏期长的疾病可以对治疗措施的疗效与副作用做出初步评价缺点：•获取既往信息，难以避免回忆偏倚。有时某些资料难以从病史和询问中获得，如药物剂量和使用时间，要证实病人告诉你的情况非常困难，有时几乎不可能。•选择研究对象时，难以避免选择偏倚，有时要选择适当的对照是非常困难的。•不能确定暴露和非暴露人群中疾病的发病率，因而只能用OR估计RR，估计暴露因素与疾病的关联强度。。•因为病例对照研究未观察从因素暴露到疾病发生的全过程，而不能肯定因素与疾病的间因果关联，其研究结论仅限于统计学关联，在检验病因假设方面的力度有限。