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无创正压通气(NIV)注意事项1.1掌握恰当的适应证和禁忌证适应证：1.1.1COPD：至目前为止，无创正压通气最多被应用于COPD病人，应用经验也最丰富，特别是COPD急性恶化期（指经积极内科药物治疗后，仍存在呼吸性酸中毒，PH7.30）。许多文献报道，COPD急性恶化期病人早期使用无创正压通气能减少气管插管率，减少VAP，降低死亡率。但大多数研究缺乏良好的对照组，通常将重症病人排除在外，缺乏说服力。国际上已有的几个多中心、前瞻性随机对照试验表明，无创正压通气除能降低气管插管率以外，其它的研究指标包括死亡率在内并无明显差异。尽管如此，作为一种治疗手段，无创正压通气仍可选择性应用于COPD病人，并且其应用指证有日趋广泛之势。1.1.2心源性肺水肿：已有循证医学证据表明无创正压通气对心源性肺水肿有良好的治疗效果，能通过CPAP/PEEP增加功能残气量和有效气体交换面积，减轻肺内分流，改善缺氧，从而使心肌收缩力增强；胸内正压减少回心血量，减轻心脏前负荷，肺毛细血管压力下降，减少肺泡间质液体渗出，利于肺间质水肿消退，因此从整体上减少气管插管率和住院死亡率。1.1.3撤机：无创正压通气的另一个适应证是应用于撤机病人，也就是所谓的序贯机械通气。研究表明，对于2小时T管自主呼吸试验失败的病人，拔管后行无创正压通气较继续行有创正压通气能提高撤机成功率，减少机械通气时间，VAP发生率，缩短ICU住院天数，提高生存率。有学者建议利用“肺部感染控制窗”作为有创至无创的切换标准。对于气管切开病人，需将气切导管气囊完全排气，封闭气切导管口，然后再行无创正压通气，如有需要可以更换较小口径的气切导管以减少气道阻力。1.1.4胸部创伤：胸部创伤特别是多发性肋骨骨折、反常呼吸伴低氧血症病人可以应用无创正压通气来消除反常呼吸、缓解症状、改善缺氧。有研究表明可以缩短住院治疗时间，平均ICU住院天数。需注意的是，与有创正压通气一样，无创正压通气应用于胸部创伤病人时也有可能导致气胸的发生，因此使用过程中应加强临床监测。1.1.5肺炎：研究表明，无创正压通气应用于CAP时，能减慢呼吸频率，降低气管插管率，缩短平均ICU住院天数，但在死亡率方面没有显著差异。需警惕的是，肺炎病人应用无创正压通气时如临床监测不周则有可能导致延误气管插管时机，造成不良后果（病情迅速恶化，甚至心跳呼吸骤停）。1.1.6哮喘：虽然有研究提示无创正压通气能改善哮喘病人的生理指标，但到目前为止尚无循征医学证据能证明无创正压通气有利于哮喘病人。因此，无创正压通气不应常规应用于哮喘病人。1.1.7睡眠呼吸暂停综合症(SAS)：CPAP/PEEP能使睡眠呼吸暂停综合症病人的上呼吸道保持开放状态，从而改善通气，当同时存在呼吸性酸中毒时，可加用PS。禁忌证：目前无创正压通气越来越多地被用于各种疾病，其应用指征不断被放宽，也确实不存在无创正压通气的绝对禁忌症。但对于一些特殊疾病或特殊病情，如需行无创正压通气时应仔细权衡利弊或必须经过适当处理后方可进行。常见的相对禁忌症包括：面部创伤或烧伤；近期面部、上呼吸道、上消化道手术；上呼吸道梗阻；痰液粘稠；排痰困难；威胁生命的低氧血症；血流动力学不稳定；意识障碍；呕吐；肠梗阻；未引流的气胸；胸片示叶性肺实变；躁动不安等。1.2病人宣教：良好的舒适度和依从性对无创正压通气的成功应用起举足轻重的作用。因此有必要在开始无创通气前对病人进行宣教，能保证无创正压通气的治疗效果，同时在一定程度上保证无创通气的安全应用。宣教内容包括向患者解释无创通气的目的和必要性，连接方法，可能出现的不适感，封闭口唇，紧急情况下如咳痰、呕吐时的拆除方法，注意咳痰及漏气，及时与医务人员沟通等。1.3选择合适的呼吸机原则上所有可用于有创机械通气的呼吸机及一些简易的、专门为无创正压通气而设计的呼吸机都能用于无创通气。英国胸科协会（BTS）建议的无创正压通气呼吸机的基本条件是：①压力控制模式②吸气压至少可达30cmH2O以上③最大吸气流量至少60L/min以上④有AC和BiPAP模式⑤最大设置呼吸频率至少40次/分。⑥流量触发。⑦环路脱开报警。可选条件包括：①可调节压力上升时间。②可调节吸气触发灵敏度。③可调节呼气灵敏度。④辅助/控制通气时可调节吸/呼比。⑤报警消音功能。⑥至少可连续使用1小时的内置电池。⑦参数面板可被锁定或遮盖。⑧操作按钮简单。⑨液晶显示。选择无创正压通气呼吸机时主要应考虑以下几个方面：1.3.1触发：呼吸机的触发灵敏度和触发反应时间是无创正压通气成功应用的关键指标。触发灵敏度包括吸气触发和呼气触发（吸气结束）。一般来说，吸气触发灵敏度越灵敏越好，吸气作功越少，同步性越好。但过低的吸气触发灵敏度可能会导致许多误触发而引起呼吸作功增加，产生人机对抗。呼气灵敏度（吸气终止）在某些呼吸机上是峰流速的百分比定值（如PB7200），在有些呼吸机上可调节峰流速的百分比值（如PB840珽sprit）。当存在漏气时，如呼气灵敏度设置过低，可导致吸气相过长，难以切换至呼气相，影响人机同步性。触发反应时间也是一个非常重要的指标。原则上说，反应时间越短越好，吸气作功越少。目前呼吸机吸气触发以流量触发为主，在通气环路中产生一个基础流量，呼吸机通过感知环路中的流量变化来触发吸气相开始，从而提高触发灵敏度及缩短触发反应时间。1.3.2报警功能：必要的报警功能对安全使用无创正压通气是十分必要的。目前先进的呼吸机一般都有完备的报警功能，包括窒息、漏气、环路脱开、高气道压、低气道压、低潮气量等报警。1.3.3压力控制通气：虽然压力控制和容量控制通气在无创正压通气中的应用对比目前尚无阳性的研究结果，但目前大多数关于无创正压通气的临床研究都应用压力控制通气，应用最多的是双水平气道正压通气（BiPAP），其它包括这PC，CPAP，PSV等。1.3.4呼吸机管道：无创通气呼吸机的管道类型有单管和双管二种。单管指只有一根进气管道，呼出气体从接近面罩的呼气孔或呼气阀中排出（如Vision）,通过EPAP或CPAP的持续气流帮助呼出气排出。当EPAP或CPAP设置过低时（3-5cmH2O）可能会导致呼出气体排空不完全而引起CO2重复呼吸。双管路呼吸机和目前应用于有创机械通气的呼吸机一样，其中一根管道用于进气，另一根用于呼气，前端有Y型管相连，较少引起CO2重复呼吸。但不论单管还是双管呼吸机，当应用于面罩无创正压通气时都存在面罩腔增加通气死腔问题。1.3.5最大流量：无创正压通气时病人一般均有自主呼吸，当自主呼吸频率较快，吸气时间较短，吸气流量较大，或伴有管路漏气时就需要无创呼吸机能及时提供高流量的气流来满足病人需求。一般要求最大流量至少达60L/min以上，有时需＞100L/min。1.3.6漏气补偿：运用无创正压通气时或多或少都存在管路漏气，漏气量大时会影响通气效果。而面罩压迫过紧会产生其它并发症。目前先进的无创呼吸机具有漏气补偿功能，能通过感知环路中流量变化差异来确定漏气量从而自动补偿所漏出气体。在应用这一功能时要注意每隔一定时间及调整了面罩位置后必须重新校正漏气补偿基线，以避免产生通气过度或通气不足。1.4选择合适的连接方式无创正压通气时呼吸机与病人之间的连接方式很多，同时需要有一定的连接技巧。最常用的是鼻罩与面罩。鼻罩一般运用于意识清楚，能密闭嘴唇的病人，有时可借助下颌带的帮助，相对而言，鼻罩较少产生逼闷感，病人易接受和配合。对于不能很好配合，口腔漏气较多的病人，应选用面罩以保证足够有效通气，但面罩易导致胃肠胀气、返流，也使排痰、进食、语言交流困难。因此，一旦病人病情允许，应尽早改用鼻罩通气。鼻/面罩的连接也有一定技巧，通常需对相关人员，包括医生，护士，呼吸师进行培训，掌握正确的连接方法。通常情况下，在接呼吸机之前先把鼻/面罩用手固定于病人面部，接呼吸机后观察数分钟待病人适应后再以头带固定鼻/面罩，以避免连接时过大的气流冲击病人面部引起病人不适甚至反感。以恰当的松紧度固定鼻/面罩，过紧可能会致面部不适、压迫感、皮肤发红、甚至溃疡；过松时漏气较多，难以保证足够有效通气量。头带常有三头带或四头带。