无导线起搏.

左室心内膜起搏在CRT治疗中的应用提纲左室心内膜起搏手术途径左室心内膜起搏的疗效左室心内膜起搏的优势和劣势小结经冠状窦植入左室电极的局限性CRT技术关键是将左室电极植入冠状静脉分支冠状静脉解剖异常导致难以到达分支左室电极脱位起搏阈值高膈神经刺激等…5%-10%的患者不能通过冠状静脉植入左室电极下一部怎么办？放弃手术治疗改为ICD外科将左室导线缝在心外膜左室心内膜起搏左室心内膜起搏—手术途径经主动脉途径经直视下心肌内缝合经心尖途径经穿刺房间隔途径经穿刺室间隔途径无导线左室心内膜起搏左室心内膜起搏技术——经主动脉途径2007年Reinig等以猪为模型，经右侧颈动脉植入左室电极6个月起搏后未发生血栓栓塞并发症，但有主动脉瓣关闭不全术中因心包填塞行紧急心外科手术，将左室电极缝合在心肌内该术式不能成为常规手术左室心内膜起搏技术—直视下心肌内缝合2008年Kassal首次报道经胸部小切口穿刺左室心尖部将电极送入左室不经过二尖瓣，无二尖瓣损伤的风险长期安全性和有效性尚有待进一步验证左室心内膜起搏技术—经心尖部途径超声定位电极植入心尖穿刺缝合固定（A）satisfactoryintracavitalcurveandsubcutaneouspositionoftheleftventricularleadonearlypost-operativechestX-ray（B）migrationoftheintracavitalpartoftheleftventricularleadintothesubcutaneoustissue4weeksaftertheimplantation.目前临床上最常用的左室心内膜起搏方法1998年Jais等首次报道该方法具有较高的成功率，较低的并发症发射率左室电极的长期参数也较为满意左室心内膜起搏技术——经穿刺房间隔途径共入选9例患者2013年Gamble等首次报道通过穿刺室间隔送入左室导线避免术后加重二尖瓣返流，栓塞事件风险相对减少，导线长度不需要增加左室心内膜起搏技术——经穿刺室间隔途径左室心内膜起搏技术——无导线左室心内膜起搏通过左室放置无导线电极来起搏2013年5月首次报道3例患者应用WICS-LV系统实现无导线左室心内膜起搏目前已完成17例患者的研究报道，初步结果满意WICS-LV系统左心室无导线CRT技术的植入示意图左心室无导线CRT技术的X线影像放大图及解剖图WICS-LV系统WICS-LV系统优势电极尺寸小包含聚酯外套,预计可提高内皮化,电极表面可形成光滑的细胞层,有利于避免血栓栓塞时间的风险电极稳定性相对更好,无移位不跨越二尖瓣,无二尖瓣反流等相关并发症WICS-LV系统局限性缺血性心肌病左心室巨大疤痕的患者也有起搏不成功的风险手术技术及相关设备还不够成熟难以直接评估左心室电极的各项参数(包括阻抗及起搏阈值等)左心室电极位于动脉系统中,血栓形成的风险必然增加左室心内膜起搏的疗效2012年EHRA/HRS制定的CRT植入和随访建议中指出，对于常规植入左室导线不成功者，建议行左室心内膜起搏ALSYNC研究(有导线起搏）入选病例：138例有CRT适应证但不能接受传统植入治疗或在传统植入后6个月无反应者研究方法：使用新型经房间隔系统植入Medtronic3830导线进行左室心内膜起搏初步结果：6个月随访，LVE起搏成功率为89%，治疗有效率60%，并发症发生率与传统植入手术相近ALSYNC研究ALSYNC研究WISE-CRT试验（无导线起搏）基线资料试验流程图试验结果试验结果结论SELECT-LV（无导线起搏）入选39例心衰患者平均年龄65岁，88%为男性平均左心室射血分数25.6%平均基线QRS174ms患者不适合行CRT或对传统CRT治疗无反应试验结果QRS波（ms）EF（%）NYHA（级）LVedVol（ml）LVesVol（ml）基线174272.62281716个月13233.71.8208141左室心内膜起搏的优势较低的左室起搏阈值较低的膈神经刺激风险更多的左室起搏点选择更生理且不易诱发心律失常提高心室同步化效率左室心内膜起搏存在的问题左室电极血栓形成及栓塞对二尖瓣功能的影响当前房间隔穿刺术的术式有待改进拔除左室心内膜电极CRT系统可能存在相关的风险小结左室心内膜起搏起搏阈值低起搏位点多起搏更生理