无精子症诊断与治疗

无精子症诊断与治疗邢台医专第二附属医院李东顺•一、定义•对于3次或3次以上精液离心（WHO推荐转速3000r/min，离心15分钟）后镜检未发现精子，同时排除不射精和逆行射精等即可诊断为无精子症二、症诊断与分型•造成无精子症的原因主要为缺乏促性腺激素的刺激作用、生精功能障碍或生殖道梗阻。•在进行病因分析时，除了病史、体格检查、精液分析以及性激素检测外，应将生殖系统超声及染色体检测列为常规检测项目。•睾丸体积较小往往提示原发性或继发性睾丸功能衰竭，同时伴有FSH水平升高至正常值上限2～3倍时，提示生精功能严重衰竭，预后不佳。病因分类•（1）先天性因素•1)无睾症；•2)睾丸下降不良（隐睾症）；•3)基因异常（染色体核型异常包括Klinefelter综合征、男性XX综合征、Y染色体微缺失、其他基因突变等）；•4)生殖细胞发育不良（唯支持细胞综合征等）；•5)内分泌异常（HH症、Kallmann综合征）；•6)输精管道发育异常。•（2）获得性因素•1）创伤；•2）睾丸扭转；•3）生殖道感染（附睾炎、睾丸炎、附睾结核、生殖道梗阻等）；•4）睾丸肿瘤；•5）外源性因素（药物、毒素、长期服用棉籽油、放射线、热损伤等）；•6）慢性系统性疾病（肝硬化、肾衰竭等）；•7）精索静脉曲张；•8）医源性损伤（输精管结扎术后，其他引起睾丸血供损伤或生殖管道梗阻的外科手术等）。•（3）特发性•（1）染色体或基因异常：不育男性约6%存在遗传物质异常，随着精子总数•降低该比例逐渐增高，精子总数正常者中染色体或基因异常者为1%，少精子症•患者中为4%～5%，无精子症患者中比例最高达10%～15%。•1）克氏综合征（Klinefelter’ssyndrome）：又称先天性睾丸发育不全症，外•周血染色体核型为性染色体非整倍体异常，90%为47，XXY，10%为47，XXY/46，•XY嵌合型。其特点是睾丸小、无精子及血清促性腺激素水平增高等。•2）XX男性综合征（XXmalesyndrome）：又称性倒错综合征，是由于Y染•色体上性别决定基因（SRY）在减数分裂时易位到X染色体，但控制生精的基•因（AZF）仍在Y染色体，导致无精子症[12]•。•3）XYY综合征（XYYsyndrome）：是由于父亲精子形成的第二次减数分裂•过程中Y染色体没有分离而受精造成的结果。•4）Noonan综合征（Noonansyndrome)：又称男性Turner综合征，染色体•核型大部分为正常46，XY，少数为45,X0或嵌合型（45,X0/46,XY）。•5）Y染色体微缺失：约15%无精子症或重度少精子症患者存在Y染色体微•缺失。常见的微缺失有：AZFa，AZFb，AZFc。•内分泌性病因，生育力损害继发于体内激素失衡。•1.丘脑疾病•（1）促性腺激素缺乏：•卡尔曼综合征（Kallmann’ssyndrome）是低促性腺激素型性腺功能低下的一种综合征。病变部位在下丘脑，伴嗅觉障碍或减退。由于下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH）分泌障碍，导致促性腺激素分泌减少而继发性腺功能减退。•（2）选择性黄体生成素（luteinizinghormone，LH）缺乏症：•又称生殖性无睾症，罕见。临床表现为不同程度的雄性化和男乳女性化的类无睾体征。患者睾丸容积正常或略大，精液量少，偶见精子。镜下可见成熟生精上皮，但间质细胞（Leydigcell）少见，血清激素检查LH缺乏[8]•。•（3）选择性卵泡刺激素（folliclestimulatinghormone，FSH）缺乏症：•极为罕见，垂体FSH分泌不足，而LH正常，患者临床表现为有正常男性第二性征和睾丸容积，无精子症或极度少精子症[9]。••（4）先天性低促性腺激素综合征：•低促性腺激素性性腺功能减退症（HH）是由于先天性或后天性原因导致下丘脑-垂体病变，引起促性腺激素释放激素（GNRH）或促黄体生成素（LH）及卵泡刺激素（FSH）的生成和分泌减少，继而导致性腺发育不全的一类疾病，其中以特发性低促性腺激素性性腺功能减退症（IHH）最为多见。•继发于数种综合征的性腺功能低下，如Prader-Willi综合征和Laurence-Moon-Bardet-Biedl综合征。•2.垂体疾病•（1）垂体功能不足：由于肿瘤、感染、梗死、手术、放射和肉芽肿性病变等影响垂体功能所致。血清性激素检测睾酮水平低下伴促性腺激素低下或正常偏低。全垂体功能障碍者，血清皮质激素低下，FSH和生长素水平也低下。•（2）高泌乳素血症：原发性高泌乳素血症常见于垂体腺瘤。泌乳素过高会引起FSH、LH和睾酮水平降低，导致性欲丧失、勃起功能障碍、男性乳腺增生和生精障碍等。•3.内源性或外源性激素异常•（1）雌激素和（或）雄激素过多：外源性雄激素增多常见于口服激素、先天性肾上腺增生、有激素活性的肾上腺肿瘤或睾丸间质细胞肿瘤。过度肥胖、肝功能不全是雌激素增多的常见原因，还与一些能分泌雌激素的肿瘤如肾上腺皮质肿瘤、睾丸支持细胞（Sertolicell）瘤或间质细胞瘤有关[10]。•（2）糖皮质激素过多：能抑制LH分泌，导致精子发生、成熟障碍。多见于库欣综合征（Cushing’ssyndrome）或医源性摄入增加。•（3）甲状腺功能亢进或减退：甲状腺功能的平衡通过垂体和睾丸两个层面来影响生精，甲亢或甲低可改变下丘脑激素的分泌和雌/雄激素比值，甲状腺功能异常约占男性不育病因的0.5%[11]•。•2.诊断分型无精子症病因复杂，对于诊断分型世界各地区尚未统一。•（1）根据解剖结构的经典分型•1）睾丸前性无精子症：主要为各种原因造成的促性腺激素低下所致的无精•子症。其他外源性或内源性激素异常如雌激素、糖皮质激素过多，可导致曲细精•管和管周的不可逆性硬化，造成继发性睾丸功能衰竭致使精子发生减弱、成熟障•碍，甚至无法产生精子。•2）睾丸性无精子症：主要为基因异常和生精功能障碍两类。•3）睾丸后性无精子症：主要为生殖道梗阻，包括输精管道发育不全、感染•或医源性损伤所致。•（2）以精确诊断为目标的分型：•有学者从无精子症的精确诊断与治疗选•择角度，将无精子症分为以下三类：•1）梗阻性无精子症（obstructiveazoospermia，OA）：临床表现为睾丸有正常生精功能，由于双侧输精管道梗阻导致精液或射精后的尿液中未见精子或生精细胞。睾丸容积和血清FSH水平基本正常。生殖系统超声检查可发现梗阻征象。•根据超声检查得出的梗阻部位可细分为睾丸内梗阻、附睾梗阻、输精管梗阻、射精管口梗阻等。重点要明确梗阻部位、程度、范围、梗阻时间及梗阻原因等，从而选择合适的治疗方式。对于CBAVD患者，大部分研究认为患者生精功能属正常，但也有一些研究认为CBAVD患者生精功能较一般OA患者减退[71]•。•2）非梗阻性无精子症（nonobstructiveazoospermia，NOA）：排除了上述梗阻因素的一类睾丸生精功能障碍性疾病，包括各种下丘脑垂体疾病所致的生精功能改变，以及不同病因所致的原发性生精功能衰竭，分型为NOA。临床诊断时生殖系统超声检查没有发现明显梗阻征象，患者睾丸容积往往较小（＜10ml）;•血清FSH水平根据不同情况可表现为减低、正常或升高（可高于正常上限2倍•以上）[72]。•这类患者的睾丸不能产生精子或只产生极少量精子，导致精液中无法找到精子。通常由先天或后天因素导致。•3）混合型无精子症（combinedazoospermia）：对于一侧或双侧睾丸容积较小、质地软，血清FSH水平升高及存在其他生精功能障碍表现，同时又存在梗阻性因素的患者，无法根据一般检测区分OA或是NOA。•这部分患者可能同时存在睾丸生精功能障碍以及部分输精管道梗阻，分型为混合型无精子症。•有时单侧输精管道梗阻的患者可表现为无精子症是由于输精管道未梗阻侧的睾丸生精功能障碍所致。（二）无精子症治疗选择•对于无精子症的治疗应结合患者自身状况、意愿以及不同诊断分型，选择不同的治疗方案。•1.经典分型根据其解剖部位及相应的病因进行相应的治疗选择。•2.精确诊断分型根据其分型结果进行相应的治疗选择[70]•（1）OA的治疗选择：主要根据梗阻的原因、程度、部位、性质和范围选择输精管道再通手术、药物治疗或ART治疗。外科治疗详见前述。对于睾丸内梗阻等无法实施外科手术或术后疗效欠佳的患者可通过取精术获取精子后进行ART治疗。•（2）NOA的治疗选择：•一般情况较差的患者，如睾丸容积小于6ml、FSH水平明显升高等，可直接选择AID或领养。•其他患者可尝试对因治疗或经验性药物治疗，如治疗无效则可选择取精术或睾丸活检进行病理组织学检查以明确睾丸生精状况[74]。•对因治疗主要针对合并严重精索静脉曲张患者，尤其是伴睾丸萎缩者，术后可能改善睾丸生精功能而产生精子[75]•药物治疗并无特效药，部分经验性药物治疗取得了一定疗效，但仍存在争议。•1）克罗米芬：通过提高血清FSH和LH水平，促进睾丸产生睾酮。•有研究报道使用克罗米芬治疗可促进特发性无精子症患者产生精子或提高睾丸取精成功率[76]。•起始剂量为每天口服50mg，治疗期间需严密监测血清睾酮水平。•2）芳香化酶抑制剂：•部分无精子症患者睾酮水平（ng/dl）与E2水平（pg/ml）比值偏低（10）。•芳香化酶抑制剂具有抑制雄激素转化为E2作用，从而增加睾酮水平，促进精子成熟和精子数量的增加。有报道使用芳香化酶抑制剂睾内酯每天100～200mg口服治疗，提高血清睾酮水平，有利于精子的发生[77]。•其他临床可选择的药物有阿那曲唑、来曲唑等，但价格昂贵，临床应用较少。•对所有NOA患者，只要患者主观意愿强烈，在明确告知患者手术风险的前提下，可实施包括micro-TESE在内的各种取精术[79]。•在进行睾丸取精术前，必须根据患者的检测结果情况进行生精预测，对预测结果较差者，需与患者及其家属共同商讨以决定是否进行诊断性取精术。•同时，无论何种取精术，一旦找到精子都应超低温冷冻保存，用于后续ICSI治疗。•对染色体异常，如Y染色体微缺失，可直接选择AID或领养。•（3）混合型无精子症的治疗选择：首选诊断性取精术或睾丸活检明确睾丸生精状况。•若找到精子应同时冷冻保存为后续进行ICSI治疗做准备。•一般不建议外科再通手术。•先天性双侧输精管缺如(CBAVD)：•ICSI(Intracytoplasmicsperminjection)即卵胞浆内单精子显微注射技术，也就是第二代“试管婴儿”，该技术是借助显微操作系统将单一精子注射入卵子内使其受精。•供精人工授精(AID)•人工授精根据精源不同，分为夫精人工授精(AIH)和供精人工授精(AID)2种。前者用其丈夫精液进行人工授精，后者采用精子库的冷冻精液。