桂平市人民医院电脑打印病历的管理规定

桂平市人民医院电脑打印病历的管理规定目录一、电脑打印病历医院信息管理系统医师工作站的操作规程二、电脑病历书写录入管理规定三、电脑录入病历的最低要求四、电脑录入病历流程管理五、电脑打印病历“拷贝”现象的管理规定总则：根据卫生部《病历书写基本规范》及广西卫生厅《病历书写规范手册》的要求，以《桂平市人民医院运行及归档病历质量考评、处理标准和评价办法》（附表十七），及《桂平市人民医院住院架上病历快速评估和处罚标准》（附表十八）为病历书写质量及运转质量的督查标准及管理依据。病历是由医生或其他医务人员亲自或在其指导下记录完成的关于特定个体健康情况的信息资料，包括病人一般资料、入院记录、首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病历讨论、术前讨论、死亡病历讨论、会诊记录、术前小结、手术计划、手术记录、术后首次病程记录、阶段小结、交（接）班记录、转出（入）记录、出院记录等均是针对病人个体本次住院及与本次住院相关的身体健康情况的医疗检查、诊断、病情分析、治疗、处理及观察的具体的个体化的记录,真实记录病情发生、发展变化、治疗转归的完整过程，同时真正成为衡量医院管理水平和各个等级医师及护士专业水平的标准。由于病历是病情诊疗全过程的客观原始的记录，所以，医疗纠纷、伤残处理以及社会上的一些公诉案的调查，都要以病历记录作为评议、处理或判明责任的根据具有重要的法律作用，不确切的记录在司法处理过程中医生必须承担法律责任和刑事责任。因此，严格杜绝违背“执业医师法”及《病历书写基本规范》的不负责任，弄虚作假的现象，严格杜绝违背病人真实情况的错误拷贝，严格杜绝违背正确记录医疗处理过程、手术过程原则的虚假拷贝，严格杜绝违背查房、病例讨论事实过程的没有针对性讨论的查房意见及诊治意见的不适当拷贝。一、电脑打印病历医院信息管理系统医师工作站的操作规程1、录入操作统一管理，采用计算机打印病历纸，按统一设定的打印摸版进行书写和打印。其病历纸张及书写格式固定统一，运行的医师工作站电子打印病历统一使用准16K（19.6×27.5CM），宋体11号字，行距1.5倍，不可更改。2、操作权限、修改权限网络中心管理：由网络中心统一编号，以每一个医生个人权限进行管理书写操作权限，有病历书写权限，及医嘱权限等。麻醉科医生、急诊科医生、ICU医生可经医务科审核，网络中心管理允许，在各临床科室完成相关的抢救性有创操作、疼痛治疗、麻醉医嘱、手术复苏医嘱的书写，完成麻醉科手术病历查房病程记录书写。3、试用期医师（见习医师）在执业医师指导下可书写病历，但要求毕业新分配到我院工作的医师参加临床工作3年后，外院调入我院的执业医师需参加临床工作满3年调入工作1年后方可申请进行电脑打印病历。4、电脑打印病历“建立准入制度”，确立“电脑打印病历资质”申请审批管理制度及流程，“电脑病历书写模块”管理制度及确认流程：1）由医生本人向科主任书面申请，科科主任针对其手写病历的质量进行考核，向医务科递交该医生的“手写病历的质量”分析结论。2）申请医生必须向医务科递交科内前三位常见病种各四份病历书写模块，供医务科审核。3）医务科根据递交材料，组织对电脑打印病历资质论证及病历书写模块规范化论证。A、考核人员：组成“电脑打印病历”资质审核小组，医务质控科负责组织，人员组成要求：医务质控科病历质管人员、本学科主治医师以上的病历质控医师一名，外科系统、内科系统病历质控医师（副高以上）各一名。B、医务科长主持，审核小组对申请医生打印病历资质论证及递交病历书写模块进行论证及规范，并完成考核结论书写，各考核成员签字。医务科长审核签字生效。资料留存：医务科专门的电脑打印病历管理档案，申请医生病历模块保留医务科电脑上的“全院医生电脑打印病历模块管理档案”。C、完成论证，确认模块后（基本应用模块要求6个以上），由医务科通知信息科、网络中心可开始运行。D、建立运行“电脑打印病历“的督查管理，经督查，不合格者可以停止运转电脑打印病历。杜绝考贝病历及简单化记录，上级医生查房未能体现上级医生的指导作用。E、各医生的“电脑打印病历模块”均需医务科组织的审核小组论证后，完成医务科审批。医生个人不得擅自更改模块，如需更改，均需医生本人递交所更改模块样本，审核小组论证后，医务科长签字确认后方可运行。5、按病历书写规律，“电脑打印病历”的书写权限管理也是以主管医生主要管理书写为权限划分，但针对医师值班时出现的病情变化，需要及时处理及记录，特作如下规定：医师在值班时可根据及时开具医嘱和记录病情，记录方式为：由值班医师采用与“该病案主体记录方式”一致的“手写病案”或“电脑打印病案”来完成记录，即原病案主体为手写病案就采用手写录入方式，为电子打印病案就采用电脑录入方式，但必须遵循“手写签名”生效原则。如无执业资格者书写，必须带教老师审阅修改并签名。6、医生工作站病人资料，在医嘱开具“结帐出院”后3个工作日内自动消失，医师务必在此时限内完成出院病案所有工作，并打印归档，入院记录、病程记录、医嘱仅可在医生工作站完成打印。“纸质打印病案”完成后，主管医师应完成“病历环节质量评价表”自评填写并随病案存放。然后，及时递交科主任或科内病案质控医师完成审阅。主管医师、各级查房医师、病例讨论主持人、所开具医嘱的医师，应针对每一项书写记录及每一项医嘱，再次审阅，完成（用蓝黑墨水笔、钢笔）签署全名方能生效，不签名视为无效或缺项。5个工作日后，收入病案室。二、电脑病历书写录入管理规定1、实行手写病历、打印病历双轨制，同一病历中可以全部手写，也可以入院记录及首次病程记录打印，病程记录手写，但同一份病历同一种记录中不能手写与打印混合书写。2、电脑打印病历内容要求准确完整，应能如实反映患者病情和检查、治疗情况，并正确使用医学术语、数字符号等。3、打印病历的内容严格按卫生部《病历书写基本规范》和广西卫生厅《病历书写规范与管理》进行书写打印。4、电脑打印病历必须严格按照病程记录的时限要求及时完成，按时录入内容满一页即刻打印，不允许集中打印，最后一页应保证随时打印，以避免医疗纠纷隐患，并立即归入患者病历夹内。5、手术记录部分：上级医师（手术者或所托第一助手）手写的手术记录，可按要求另页书写，和保留手写或由经治医师在24小时内录入计算机，上级医师应签名确认。关于手术过程中，发现为别的系统手术病历，需要于台上申请他科会诊并由会诊医生完成手术，手术记录由会诊手术医生完成或委托第一助手完成，但要审核修改后签字。6、术后首次病程记录，是由参加手术的医生，在术后马上书写，在病程记录内接着书写，内容要齐全。并有向患者近亲属或关系人交代的记录。尤其强调转入ICU的病人要及时书写“术后首次病程记录”。7、手术计划书按要求用表格方式另页书写，主治医生签字，科主任审批。8、入院记录在患者入院后24小时内完成纸质打印，入院首程（满页）要求在入院8小时内完成纸质打印。9、日常病程记录，均应在满页后及时纸质打印。10、上级医师查房记录、病历讨论记录、死亡病历讨论记录主管医生均应负责于满页后及时完成纸质打印，并递交查房或病例讨论主持人审核修改后签字。会同医务质控科。11、上级医师查房记录，满页纸质打印后，用红墨水笔统一在书写日期的相同一行上，居中书写“主治医师查房记录”“副主任医师查房记录”“主任医师查房记录”。12、上级医师查房后必须在24小时内，完成查房记录的审阅修改。满页纸质打印后用，红墨水笔修改并在记录医师的前方空格内签署全名。13、所有的入院记录、首次病程记录、日常病程记录、查房记录、病例讨论记录、手术记录、手术计划书、、出院记录、手术同意书、医嘱等待纸质打印后均需由记录医生用蓝黑墨水笔（钢笔或碳素笔）签署全名方能生效，签名前的职称打印。无手写签名视为无效或缺项。14、已完成的病历不得随意涂改、刀刮或剪贴。入院记录中上级医师（主治或副高以上医师）对病历中的不妥之处应以红墨水笔修改更正，并在经治医师签名的左侧用红墨水笔签署全名。运行病历（或称网上病历），一页病历中修改超过3处时，经治医师要重新打印。15、科室应根据需要，及时更换打印机色带，保证计算机打印病历字迹清晰，易于辨认，利于长期保存。16、加强打印病历的安全防范，各科设置密码，运行病历和出院病历分文件夹存放。17、严格按照病历质量三级控制检查考评病历，按照《桂平市人民医院运行及归档病历质量考评、处理标准和评价办法》（附表十七），及《桂平市人民医院住院架上病历快速评估和处罚标准》（附表十八）督查病历书写质量及运转病历质量，各司其职，各负其责，发现问题按医院病历管理制度严肃处理。18、对拷贝病历多的科室或医生个人，可暂时取消全科或个人电脑打印病历资格。三、电脑录入病历的最低要求（一）电脑录入病历，一定要“新”写，而不是“拷贝”。从病人入院时起作到：采集病史详尽，体检到位，资料确实，辅检完整。然后将所有资料进行综合分析，写出一份脱离病历原摸板的内容，具有新病人病种、病程个性的完整病历。并养成完成一段或一页时及时校对修正误缪的好习惯，当班的事当班完成。（二）贯切首诊负责制，落实好三级查房，尽可能及早确定诊断，按时完成诊疗计划，给予及时正确的合理治疗，危重病历尤其如此，病历中的内容均应有体现。四、电脑录入病历流程管理一、病人入院后采集病史。二、写入院记录：1、填写姓名、性别、年龄、地址、职业、民族等；2、主诉；书写主诉。3、现病史：建议不应用模板，直接如实的书写现病史。如有非常类似的疾病，调出该疾病的模板，改动不同的起病方式、起病时间、不同的症状和伴随症状、诊疗经过以及有意义的阴性的鉴别症状。4、既往史、个人史、婚姻月经史、家族史等调出模板，根据病人病情不同情况改动不同的地方。5、体格检查：调出模板，根据病人的情况、体格检查结果的不同修改模板内容；相关体检：建议审查每个体检的各部位描述，语言风格（含用语顺序），杜绝全科同一模块，各临床科室每个医师写出自己的查体描述模板，交科主任审批后上交医务科专家组审核方可使用，然后定为每人的书写风格，每个轮转医师，在转入科室时必须递交所转入科室的查体部份的书写模板。6、专科情况：无具体模板，根据病人的病情特点书写；7、辅助检查：根据实际检查结果书写；8、诊断：根据实际情况详细书写；三、病程记录1、按照病历书写规范书写每天的病程记录；2、首次病程记录、穿刺记录、术前小结、术前讨论、手术计划、疑难病例讨论、死亡病历讨论、出院小结、死亡小结等格式可应用模板，但具体的内容务必根据病人的病情书写。请参考“（三）电脑打印病历范例”。五、电脑打印病历“拷贝”现象的管理规定目录（一）、出现违规的错误的拷贝病历的管理（二）拷贝认定标准（参考）（三）电脑打印病历的范例原则：电脑打印病历，是利用电脑录入病历的过程，一些格式化的固定的重复出现的字、词、短语可拷贝利用；部分查体内容，正常情况下的描述，有一些共同性内容可以拷贝完成；入院记录、首次病程记录、术前小结、病例讨论记录、出院记录等均有姓名、性别、年龄等一般项目重复出现，可以在同一病历内整段复制。但字、词、短语并不够成句子，不能表达完整意思，医师需事实求实的完成检查、三级查房、病例讨论、病情分析、诊断治疗及操作处理后，按病历书写规范，仔细审阅修改模板，如实规范记录，完成医疗文书的书写，负担起应有的法律责任。杜绝错误的、不尊重事实的拷贝现象；杜绝不能如实反映患者病情和接受医疗检查、诊断、治疗、转归的连续过程的简单录入。以“电脑录入病历的最低要求”来判断错误拷贝现象，凡有不尊重病程发生、演变、医疗诊治个性过程的记录痕迹，均为错误拷贝。（一）、出现违规的错误的拷贝病历的管理违规：违背卫生部《病历书写基本规范》及广西卫生厅《病历书写规范手册》的要求，违背医疗质量管理核心制度，违背医院的规章制度。错误：错误拷贝记录病人个人健康及疾病治疗档案；错误拷贝记录病人病情发生、发展、治疗转归的过程，包含错误拷贝提供给病人诊断治疗的医疗行为，查房记录。督查等级：依然分为四级，个人、科主任或科内病历质控医师、医务质控科（病历质控月责任主任）、业务副院长。督查深度：三层分类，第一层，核心制度“时限要求”，第二