搜索
创建示范社区卫生服务中心汇报材料常熟市虞山镇莫城社区卫生服务中心2010年12月2日常熟市居民基本（农村合作）医疗保险供方支付方式改革的实践常熟市农村合作医疗管理中心二○一三年四月常熟市位于江苏省东南部，“长三角”经济带中心，市域面积1264平方公里，下辖10个镇（街道），户籍人口106.6万。综合实力一直位居全国百强县（市）前列，2012年，完成地区生产总值1885亿元，实现地方财政一般预算收入128.1亿元,城镇居民可支配收入40297元、农民人均纯收入19675元。全市医疗卫生机构453个，开放床位6454张。职工总数9561人，卫生技术人员7493人，千人拥有医生数达到2.04人。2010年-2012年，卫生投入占财政一般预算支出比例分别为5.14%、5.55%和6.95%，增长幅度为25.93%和46.78%。孕产妇死亡率0婴儿死亡率3.97‰传染病报告发病率167.92/10万居民人均期望寿命81.12岁。2012年2012年全市2011年4月，我市被卫生部确定为卫生部、亚洲开发银行新农合供方支付方式改革项目县、刘谦副部长综合改革联系点。2013年1月，荣获全国新型农村合作医疗先进集体称号。上图为刘谦副部长在常熟考察。下图为市卫生局朱兴元局长在全国卫生工作会议上，接受全国新农合先进集体表彰一、支付制度改革实施动因我市从1955年举办农村合作医疗，2003年由传统合作医疗转型为新型农村合作医疗制度。2004年开始建立医疗救助制度，并与新农合实现了有效衔接。2006年开始，新农合参合对象已经扩展到了城镇居民。常熟市人民政府印发《常熟市居民基本（农村合作）医疗保险管理办法（试行）》文件一、支付制度改革实施动因2007年国家提出建立城镇居民基本医疗保险制度后，我市城镇居民基本医疗保险建立并与新农合并轨运行。2010年开始，以新农合（居民基本医疗保险）为基础，整合少年儿童医疗保险、大学生医疗保险等不同保险资源，实施城乡统筹一体化管理的常熟市居民基本（农村合作）医疗保险制度。一、支付制度改革实施动因我市2012年开始在巩固完善居民基本（农村合作）医疗保险制度基础上，组织实施大病补充医疗保险。常熟市人民政府文件常政发〔2011〕86号市政府关于印发《常熟市大病补充医疗保险实施意见（试行）》的通知各镇人民政府、碧溪新区（街道办事处），常熟经济技术开发区、东南开发区，服装城，虞山尚湖旅游度假区（虞山林场），市政府各部门（直属单位）：《常熟市大病补充医疗保险实施意见（试行）》已经市政府第44次常务会议讨论通过，印发给你们，请认真贯彻执行。特此通知二〇一一年十二月十三日常熟市人民政府印发《常熟市大病补充医疗保险实施意见》文件一、支付制度改革实施动因我市居民基本（农村合作）医疗保险覆盖全市所有非就业人群、大病补充医疗保险对基本医疗保险作了有效补充、医疗救助制度为贫困对象进一步兜底，从而形成了具有常熟特色的“三位一体”城乡统筹的基本医疗保险体系。一、支付制度改革实施动因2012年，居民基本（农村合作）医疗保险参保人员46.87万人，筹资标准达到人均500元。常熟市居民基本（农村合作）医疗保险历年筹资标准200820092010201120122013筹资标准（元）3003004004005006500100200300400500600700筹资标准（元）一、支付制度改革实施动因2012年，诊疗总人次281.77万人次，参保人员人均门诊5.84人次，住院率17.04%。常熟市居民基本（农村合作）医疗保险历年筹资标准012345672008年2012年2008年2012年人均门诊（人次）4.065.84051015202008年2012年2008年2012年住院率%10.0617.04常熟市居民基本（农村合作）医疗保险2008年、2012年人均门诊和住院率比较一、支付制度改革实施动因2012年，县乡两级住院政策补偿比71.25%，住院实际补偿比52.44%。01020304050602008年2012年住院实际补偿比%0500100015002000250030002008年2012年次均住院补偿（元）一、支付制度改革实施动因我市以新农合为基础发展建立的居民基本（农村合作）医疗制度、大病补充医疗保险制度和医疗救助制度总体运行平稳，筹资水平和居民保障受益程度逐步提高，经办管理能力不断加强。但从保障水平的提高幅度看，则相对偏慢，还有提升空间。一、支付制度改革实施动因其原因，有城乡居民医疗健康需求的充分释放因素，也有人口老龄化带来疾病谱变化和发病增多和医疗服务价格随物价增长而增长等因素。这些都是医疗费用和基金支出增加合理的方面。但是也存在着医疗服务不规范、医疗费用不合理增长的情况。一、支付制度改革实施动因2011年参保人员医疗总费用较2010年增幅达到9.56%，2010年和2011年，我市当年基金使用率分别达到了96.43%和99.93%；医药费用的不合理增长，影响到城乡居民实际受益，也增加了基金风险和压力。2008200920102011基金使用率（%）98.34113.9896.4399.135060708090100110120基金使用率（%）常熟市居民基本（农村合作）医疗保险2008年、2011年当年基金使用情况一、支付制度改革实施动因我市继2010年12月开始全面实施基本药物制度后，2011年又被卫生部列为部长综合改革联系点，承担卫生部和亚行新农合供方支付方式改革项目县任务，被省卫生厅列为全省15个县级医院综合改革试点县市。2011年9月、12月，卫生部、亚行在常熟召开新农合供方支付方式改革研讨会一、支付制度改革实施动因我市从医疗保险制度持续发展和基层医疗机构、县级公立医院改革内在需要出发，以卫生部和亚洲开发银行新农合供方支付方式改革项目实施为契机，全面实施支付方式改革，旨在建立医疗机构费用自我约束和风险分担机制，进一步规范医疗服务行为，实现优化管理、规范服务、控制费用、提高效率目标，带动和推进基层及县级公立医疗机构综合改革。二、方案的设计、调整和选择（一）支付方式改革方案选择我市新农合支付方式改革，起步于2006年7月，当时，按照苏州市统一部署，以乡镇卫生院为重点,组织实施住院按病种结算试点。开始12个病种，逐步扩大到目前的30个病种。2006年7月-2011年12月，全市实际开展病种为12个，实施病例3837例。较相同病种按项目付费病例费用平均降幅在10%左右。按病种付费病例实际补偿比相应提高5个左右百分点。二、方案的设计、调整和选择（一）支付方式改革方案的选择按病种付费试点中困难和不足1cd编码使用欠规范费用测算困难病情变异大，不能覆盖全部病种两种制度不同步推行带来管理困难病例实施率低，对控费作用有限二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方案的选择经过我市本身试点评估总结和借鉴国内其他地区经验，在卫生部项目专家指导下，我市支付方式改革方案选择确定为门诊实施总额预付，住院实施按床日付费和按病种付费混合支付方式。卫生部、亚行专家多次来常熟指导工作二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方案的设计1.门诊实施总额预付门诊总额预付制度是指医疗保险经办机构对全市定点医疗机构为参合居民提供门诊服务，按一定的付费标准计算付费总额，并实行按月考核付费的支付方式。二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方案的设计1.门诊实施总额预付计测算方法和流程：1）确定基金总量。2012年以人均筹资500元，参保人数46.5万），基金总量23250万元进行测算。2）做好基金划分，确定门诊统筹基金从确定的基金总量中提取风险基金和适度的调节基金后，根据门诊和住院基金分配比例，确定门诊统筹基金。二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方案的设计1.门诊实施总额预付3）确定门诊付费总额预算计算普通门诊补偿和特殊病种大额门诊补偿基金占比，计算普通门诊实时补偿和事后审核补偿基金占比，计算得出普通门诊实时补偿基金额度。二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方案的设计1.门诊实施总额预付根据基金历年在不同级别医疗机构流向比例，确定不同级别医疗机构（二级及以上及民营医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室）年度门诊统筹付费额度。常熟市2012年各级医疗机构门诊付费总额预算各级医疗机构门诊付费总额预算(万元)二级以上及民营医疗机构661.09乡镇卫生院1115.58村卫生室(社区卫生服务站)2355.12合计4131.792012年各级医疗机构门诊总额预算统计表二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方案的设计1.门诊实施总额预付4）核定年门诊人次数。根据各定点服务机构服务范围内参保人员基数，前3年门诊就诊人次数均值，考虑一定的增长系数及当年参保情况，确定2012年各定点服务机构和全市预计门诊就诊人次二、方案的设计、调整和选择2009年-2011年门诊人次均值和2012年预计门诊人次数统计各级医疗机构2009年2010年2011年（1-9月）2009年-2011年均值增长系数%2012年预计门诊人次数村卫生室1762429182583411410681713206-51627546卫生院32185444614344049345177430587306民营医疗机构46121051912509106032515824二级及以上医院21183144036934874937240025465499合计/平均23007262722865194281925479832695635（二）支付方式改革方案的设计1.门诊实施总额预付二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方案的设计1.门诊实施总额预付5）确定每诊次基金支付额和门诊总额预付包干资金2012年门诊付费总额预算3777.48万元，预测门诊250.74万人次，根据不同级别医疗机构预算额和预测门诊人次，确定各类医疗机构每一门诊基金支付额分别为14元、19元和14元，根据预测门诊人次，确定各医疗机构门诊总额包干资金。二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方案的设计1.门诊实施总额预付6)确定每诊次基金支付额和门诊总额预付包干资金。2012年门诊付费总额预算4131.80万元，预测门诊269.56万人次，根据不同级别医疗机构基金预算额和预测门诊人次，确定本市市级医院、镇卫生院和村卫生室每一门诊基金支付额为14元、19元和14元，在此基础上根据预测门诊人次，确定本市各定点服务机构2012年门诊总额包干资金二、方案的设计、调整和选择二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方案的设计1.门诊实施总额预付乡镇卫生院辖区内的村卫生室(社区卫生服务站)门诊总额预付包干资金以镇卫生院为核算单位，由镇卫生院负责，统一管理，包干使用。市农村合作医疗管理中心每月按包干资金的90%比例进行预付，其余10%按考核结果兑付，年终进行总决算，结余留用，超支原则不补。二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方案的设计2.住院按床日付费是指在住院治疗中，根据病情严重程度和治疗进展情况，对疾病进行分类和分段，在严格测算基础上，制定各级（类）医院、各类疾病和各时间段的每床日付费标准，病人出院后按实际发生费用和规定补偿比与医疗机构结算，经办机构以实际住院天数的规定付费标准和实际补偿比与医疗机构结算的一种付费制度。二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方案的设计2.住院按床日付费1）基线调查与统计分析通过市居民基本（农村合作）医疗保险信息系统和各医疗机构信息平台，调查了全市44家定点服务机构2009年、2010年和2011年（1-6月）参保居民15.21万人（次）住院疾病诊断、费用发生和基金支付情况。二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方案的设计2.住院按床日付费2）基线调查与统计分析手术病人急危重症病人儿科病人非急危症病人小计乡镇卫生院3348355921153775503281165民营医疗机构610875111433444596市属综合专科医院5197247838108082918167551合计4425646