案例中心教学法在八年制心内科实习中的应用

案例中心教学法在八年制心内科实习中的应用李剑1，张立旻2，陈振宇2，施海明1，王吉耀3（1、复旦大学附属华山医院，上海200040，2、复旦大学医学院，上海200032，3、复旦大学上海医学院内科学系，上海200032）摘要:为了克服传统教学法中学生自主学习意识差、对知识的综合运用能力不足的缺点,案例中心教学法（CBL）被应用于心内科教学。教学结果显示这一教学方法对于提高学生的自主学习能力及综合素质具有积极的作用，值得推广。关键词:案例中心教学法；心内科；临床实习TheApplicationofCase-BasedLearningintheInternshipofCardiologyoftheMedicalStudentsof8-YearProgramLIJian,ZHANGLi-min,CHENZhen-yu，SHIHai-ming,WANGJi-yaoAbstract:Inordertoovercomethedisadvantagesthatarethelowleveloftheawarenessofindependentlearningandtheinsufficiencyinthecomprehensiveuseofknowledgeintraditionalteachingmethod,weappliedthecase-basedlearning(CBL)intotheteachingofcardiology.Theresultshowedthatthisteachingapproachtookanactiveroleinimprovingtheabilityofindependentlearningandthecomprehensivequalityofstudentsanditwasworthtobepromoted.Keywords:Case-BasedLearning,cardiology,clinicalinternship复旦大学上海三医学院首批八年制学生已经完成医院实习。在完成学业后，将获得医学博士学位。对于这批学生的培养目标，不能仅仅满足于对理论知识的熟练掌握，更重要的还在于对学生临床问题解决能力、团队合作能力及信息管理能力等多方面的培养。如何在相对较短的时间内完成高要求的目标，临床实习是一个关键阶段。这也对附属医院的教学质量提出了较高要求。心血管系统疾病是各科室经常碰见的疾病，心内科是内科学中重要的组成部分,是医学生培养过程中的重要学科。众所周知,许多年以来,我们一直沿用传统的“以授课为基础的学习(lecture-basedlearning,LBL)[1]”的教学模式,即“以教师为主体、以授课为中心”的教学模式。传统的教学模式以传授知识为主要任务,教学中以教师、书本、课堂为中心,学生经常是被动学习。当学生一旦接触实际的临床问题,往往觉得与所学的知识有一定的距离，因此对疾病的认识过程除了授课教学以外,更多的需要临床经验的积累和知识的沉淀。目前临床上，疾病谱在近几年已经发生了明显的变化，如何在新的疾病谱下探索新的行之有效的教学方案的问题较为迫切。另一方面，现有医疗资源并不能与教学需求相匹配，如何行之有效利用现有的医疗资源也是一个新的问题。PBL(Problem-basedLearning)即“基于问题式学习”或“问题导向学习”[２],它的教学理念就是把学习设置于复杂的、有意义的问题情境中,让学习者通过合作解决真实性问题,学习隐含于问题背后的科学知识,形成解决问题的技能,培养自主学习、终生学习的能力。案例中心教学法(Case-basedLeaning,CBL)基于PBL原理发展而来,它继承了PBL以学生为主体进行启发式教学的优点,又克服了PBL在一定程度上与临床实践过程割裂的不足,可以充分激发医学生自主学习能力和对知识实践运用能力[3]。在心内科临床实习阶段引入CBL教学方法,是对临床实习教学模式的一项有意义的改革。对象与方法一、对象八年制进入内科实习的学生共17名。二、方法进入心内科实习中进行2.5+1+0.5课时的典型病例教学，具体如下：（一）、典型病例的选择根据《内科学》第八版教科书及目前实际情况，选择高血压、心肌梗死、室上速作为典型病例，并根据临床诊疗指南制作教案。（二）、教学过程：周一：向入心内科实习的同学讲解一种心内科疾病，从这些实习同学所管床位中挑选一个病例，请其中一位同学做病史采集和病例总结并在制作成PPT，其余同学自己预习相关知识要点；周二：利用中午时间以CBL的形式进行讨论病例，即先以同学汇报及提问病史为主，教师做适当的引导，争取所有的同学都参与其中；而后教师根据情况将讨论方向诱导至诊断和治疗方案上；周三：让所有同学带着各自的问题向上级老师和书本寻求答案；周四：以CBL的形式让学生讨论诊断与鉴别诊断及诊疗方案，教师总结处理流程并讲解相应的诊疗规范，最后提出下一个要讨论的典型病种，让同学去寻找实际病例。以上述整个过程为一轮教学周期。一共进行9轮。整个教学过程均向各科室的实习同学开放，欢迎其参加。（三）反馈和评估统计每轮教学参加同学的人数，评估同学在教学过程中的参与程度，并请所有参加CBL教学的同学在内科轮转结束后就这种教学方式的满意度打分。同时，在最后内科出科考试中，以病例题的形式进行考察，每个科室相关的病例题各有一道，共7道题目，让学生任意选择4题回答。为减少选择的偏倚，将心内科题目放在倒数第二题。由此，我们可以从中较客观地观察学生对心内科题目的选择率和得分情况。结果一、参与情况内科实习12周，共有17名学生参加，安排上述教学周期共计9轮。100%参加过1次讨论，14名参加过2-4轮，10名参加过5轮以上讨论，6名参加过全部9轮。开始2轮，仅心内科学生参加讨论，第3轮开始，学生逐步增加，到第5轮以后，平均参加学生为14名，最多时全部参加；每个学生每次平均发言20分钟，由于参加人数增加，最后以在心内科实习的同学发言为主，其他同学提问和补充；平均每人提问2.37次，平均每人回答1.76次。表1CBL教学参与情况统计参加次数（轮）学生人数（人）占总人数百分比9635.29%51058.82%2~41482.35%117100.00%图1CBL教学参与情况示意图二、对教学的满意度平均满意度为91.5%，85.4%的学生认为有利于临床思维的形成，86.3%的学生认为有利于提高表达能力和信息获取与处理，87.9%的学生认为有利于熟悉临床环境和提高临床技能，84.6%的学生认为有助于提高病史总结和诊断能力。三、各专科选择及分数共7个科室，实习出科考平均每个科室被选做0.58题，心内科选择率居各科首位，17位同学有12位选择了我科的考题，选择率达71%，正确率约91.5，大于平均84.5。表2各专科考题选择及得分情况科室心内科呼吸科消化科血液科肾内科内分泌科急诊科选择率71.0%54.3%56.1%62.2%49.6%51.4%61.4%正确率91.5%81.2%83.6%79.8%88.6%78.5%88.3%四、病例提交情况除第一次外均为在心内科实习同学共8位同学从其所管床位选取的典型病例，每次PBL前进行精心准备，满意率达83.9%。讨论从参与情况与提交情况来看，随着更多同学轮转过心内科，参与人数逐渐提升，提交病例也非常积极。这一方面与经过日常临床实践熟悉心内科常见病有关，另一方与积极准备CBL提高了同学们对CBL的兴趣和信心有关。由此说明，CBL把临床实践与PBL密切结合，同时调动学生主观能动性，从而提高学生的兴趣和信心。从出科考题目选择性来看，这种形式的教学的确可以提高学生对常见病诊疗的掌握，有利于他们进入医生角色，加快自身成长。同时，大部分学生认为通过CBL可以获得各方面能力的提高。这种提高自我效能的结果，符合我们的初衷，即通过顶层设计，优化资源，培养五星级医生，适应新形势下的医患关系变化和生物心理社会医学模式。1969年，PBL首创于加拿大的麦克玛斯特大学医学院，目前已成为国际上流行的一种教学模式，并逐渐成为我国医学教育改革的一种趋势[３]。PBL教学模式的特点【4】包括：以重能力培养代替知识传授,有利于发展学生终身学习能力；以综合课程代替以学科为基础的课程，模糊各学科界限,突出相关学科的横向联系；以学生为教学活动主体代替以教师为教学活动主体，学生充分利用现代科技手段进行自学,主动参与，从而提高学习效果；以学生组成学习小组，自学和交互讨论代替传统的大班授课，便于密切师生联系,形成双向交流。这是从授之以鱼到授之以渔的转变，是从教育理念到教学模式的根本性转变。八年制同学在进入实习阶段前均进行了PBL教学,PBL教学方法的优点是显而易见，但同时也应该认识到,PBL教学的最终效果需要相当长的时间才能完全体现。而且,任何一种教学模式都不会是完美无缺，PBL教学方法也有它的不足之处。尤其是PBL教学容易引发了大量编写病例的趋势：当需要通过病例涵盖复杂的知识主题时，通常的做法是围绕反映教学目标的“主题树”来编写病例，由此所得到的理想病例往往会脱离临床实际[5]。此外，临床医疗工作具有很强的规范性和严谨性，其诊疗计划形成了一系列常规，而PBL教学所传授的知识量少于传统教学,对医学基础知识学习的系统性也不无缺欠，而对诊疗计划的讲解仍未足够。案例中心教学法，即CBL，可弥补这些不足。CBL教学充分利用了临床上的真实病例资料，而非编造出的理想病例。英国纽卡斯尔大学医学院曾对在全科医学模块中学习的学生进行了一次调查。在这一调查表明真实病人会真正激发学生对各种学习资源的应用,并对他们所学到的东西作出极富想象力的描述[6]。可见，CBL采用真实病例的方式，更能引起兴趣、更与医学生未来职业目标相关联，从而提高学习热情和自信心,也达到了医学教育的认知目标：带来积极的、自我构建的学习,这与现今的建设性学习模式是相吻合的。同时，CBL也保留了PBL教学方法上的许多优点，例如培养学生以病例为中心内容的发散思维和横向思维，灵活、运用知识的能力，并强调各学科间的横向联系[7]。这种模拟了实际临床问题处理的学习方式，考验了医学生的综合能力，可使他们更快适应临床环境，并逐步具备一名合格医生所必须有的综合素质。八年制教学是一种新的挑战。CBL是对传统PBL教学的一种补充。我们的教学研究通过实施实例化的PBL，在八年制的心内科教学中取得了良好的效果。因此，CBL是值得推广应用至各个临床医学学科的。参考文献[1]吴红花，王颖，郭晓蕙等.以问题为基础学习教学方法在内科学见习中的应用[J].中华医学教育杂志，2007,27(4)：43-45.[2]刘璐，古继宝.PBL教学方法的理论与实践探讨[J].中国科学技术大学学报，2006，19（3）：26-26.[3]杜跃军等.案例中心教学法在泌尿外科教学中的探索与实践[J].中国高等医学教育,2008，6:94-95.[4]Hoffman,Kimberly,Hosokawa,etal.Problem-BasedLearningOutcomes:TenYearsofExperienceattheUniversityofMissouri-ColumbiaSchoolofMedicine.AcadMed，2006,81(7):617-625.[5]PaulShanley著,汪青编译.抛开设计拙劣的PBL方法探索临床前医学教育中案例学习的新模式[J].复旦教育论坛，2008，6（1）:87-91[6]DammersF,SpencerF,ThomasM.在PBL中运用真实病人的价值:医学生的评论[J].J.Med.Educ,2001,35:27-34[7]曹博，程志，曹德品等.PBL教学模式在医学教学改革中的作用[J].中国高等医学教育，2007，7：1-2.