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１桡骨远端骨折诊疗方案桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3cm以内的骨折，是临床上最常见的骨折之一，约占急诊骨折病人的1/6。直接暴力和间接暴力均可造成桡骨远端骨折，但多为间接暴力所致。主要发生在6-10岁和60-75岁两个年龄阶段。从发生的原因看，在6-10岁阶段，主要是高能量损伤引起，也与年轻患者的骨骼发育有相关性；而在60-75岁阶段，低能跌伤远比高能创伤多，其原因与高龄及肝肾亏虚相关。老年人多为粉碎性骨折。常并发桡尺侧关节脱位、尺骨茎突骨折。一、诊断（一）诊断标准：本病证参照1994年国家中医药管理局发布的《中华人民共和国中医药行业标准（中医病证诊断疗效标准）(ZY/T001.9-94)》进行诊断。1、病史：有明确外伤史。桡骨远端骨折多为间接暴力引起，应力作用于桡骨远端，使之发生骨折。常见于跌倒，肘部伸展，前臂旋前，腕关节背伸，手掌部着地致伤。或肘部伸展，前臂旋前，腕关节呈掌屈，手背部着地致伤。2、症状和体征：①腕部剧烈疼痛，肿胀明显，常波及手背及前臂下段；②移位严重者，出现餐叉样畸形或锅铲样畸形，腕关节及前臂旋转活动障碍，手指活动因疼痛而受限；③桡骨远端压痛明显，有纵轴挤压痛，触之有骨擦音。尺骨茎突较桡骨茎突向远侧突出。3、辅助检查：X线正侧位片可作出诊断，表现出骨折类型及移２位情况。多有以下表现：桡骨远端骨折块向背侧桡侧移位，骨折端向掌侧成角，或远端骨折块向掌侧桡侧移位，骨折端向背侧成角，桡骨短缩，骨折背侧骨质压缩嵌插，桡骨远端骨折块旋后。（二）疾病分型与分期中医分型：（1）无移位型：骨折无移位，或可为轻度嵌入骨折，腕关节轻度肿胀，无明显畸形，折端有环行压痛，纵轴挤压痛，前臂旋转功能障碍。（2）伸直型（Colles骨折）：远端向背侧移位，前臂下端呈“餐叉样”畸形，腕背侧可扪及骨折远端骨突。（3）屈曲型（Smith骨折）：远折端向掌侧移位，可伴下尺桡关节脱位，腕关节掌侧可扪及骨折远端骨突，畸形与伸直型相反。（4）半脱位型（Barton骨折）：桡骨远端背侧或掌侧缘骨折，合并腕关节半脱位，腕关节肿胀，畸形呈半脱位，腕横径增宽。中医分期根据病程，可分为早期、中期、晚期三期。早期：伤后1～2周内，可进行手法整复治疗，但初期常肿胀严重，可伴有张力性水泡。中期：伤后3～4周左右，肿胀逐步消退，有明显骨痂生长，骨折断端相对稳定，手法复位困难。此时如需要复位，应在麻醉下行折骨复位。晚期：伤后4周以上。骨折断端成熟骨痂形成，逐步塑性改造，３已相当稳定。此时无法手法复位、调整，如有影响功能的严重畸形，需手术治疗。【中医治疗方案】一、骨折早期（伤后1～2周）：（一）外治法：1、手法整复：伸直型桡骨远端骨折（1）整复方法：①牵抖复位法：适用于骨折远端向背侧移位或骨折断端向掌成角，但骨折非累及关节，不是粉碎者。患者坐位或卧位，屈肘90°前臂中立位，一助手握住上臂，术者两手紧握手腕，双拇指放在骨折远端背侧，触摸准确继续牵引，待重迭基本矫正后，稍旋后猛力牵抖，同时掌屈尺偏，骨折得到复位。手法诀窍：一牵、二抖、三尺偏。②提按复位法：适用于老年患者，骨折累及关节，粉碎骨折病人。患者平卧屈肘90°，前臂中立位，一助手握住拇指及其他四指，一助手握上臂对抗牵引，待嵌插骨折矫正后，术者先矫正旋转移位及侧方移位，然后双拇指挤按骨折远端背侧，其他手指置近端掌侧向上端提，骨折即可复位。屈曲型桡骨远端骨折：屈曲型骨折牵引方法和伸直型桡骨远端骨折相似，但复位方向相反。４半脱位型桡骨远端骨折背侧缘劈裂骨折：患者取坐位，前臂中立位，助手握住前臂上段，术者两手紧握患腕，将患腕前后扣紧，与助手对抗拔伸牵引，并将腕部轻度掌屈，然后两手向中轴线相对挤压，在腕背之手用拇指推按背侧缘骨折块，使之复位。掌侧缘劈裂型骨折整复方法相反。无移位型桡骨远端骨折无需手法复位。陈旧骨折仅向掌侧成角，而无桡偏或重叠移位者，时间虽已达三、四周，仍可按新鲜骨折处理。陈旧骨折畸形愈合者，如受伤时间不太长，骨折愈合尚未牢固，行闭合折骨术治疗，然后按新鲜骨折处理。2、外固定：骨折复位后采用四块前臂可塑夹板或夹板型石膏超腕关节外固定，并依据骨折实际情况使用加压棉垫，外固定稳妥后使用三角巾将前臂置中立位，屈肘90度悬挂胸前。保持固定4-6周，儿童患者固定3-4周左右。外固定后需经常观察伤处肿胀程度及手指血运、感觉情况，按需调整外固定，保持松紧适度，可明显减少骨折端再次移位的机率，以及手指缺血等并发症的发生。3、手术治疗：桡骨远端关节内骨折，关节面塌陷大于2mm，或伴有关节面压缩塌陷无法通过手法复位者；手法整复失败或复位后稳定性极差者；陈旧性骨折伴有严重畸形，影响功能者；桡骨下端开放性骨折、伴有血管、神经损伤者可考虑手术治疗。术后仍用夹板型石膏超腕关节外固定。５4、功能锻炼：骨折经复位固定后即鼓励患者积极进行指间关节、指掌关节屈伸锻炼及肩肘关节活动。5、药物外敷：骨折经复位后第二天开始使用我科自制中药外用制剂黄龙接骨膏敷于伤处皮肤，可外敷于夹板或石膏间。黄龙接骨膏是湖南省中医药科研项目，获郴州市科技进步奖，经本专科临床研究表明，在骨折早期使用能有效的消除肿胀和疼痛，能促进淤血消散和机化吸收。6、中医非药物治疗：耳穴压豆：可通经活络止痛、调节气血，适用于各种疼痛性疾病。刮痧疗法：可活血化瘀、清热消肿，改善人体气血流通状态。拔罐法：可疏通经络、祛除瘀滞、行气活血、消肿止痛、拔毒泄热。隔物灸：可舒筋活血、消肿止痛。（二）内治法：气滞血瘀证：症状：骨折早期气血淤滞于皮下，局部肿痛，舌质暗红或偏暗，舌苔薄白，脉弦涩。治法：活血祛瘀、行气消肿止痛，兼以清热凉血。方药：桃红四物汤加减桃仁10g、红花10g、川芎10g、当归12g、生地12g、桑枝10g、赤芍10g、丹皮10g、枳壳10g、丹参12g、延胡索10g（抖）、苏木６10g、茯苓10g、三七粉3g、金银花12g、连翘10g、甘草6g。上药水煎，每日一剂，分二次服，依实际症状加减，儿童依体重计算用量。中成药：可选择一种具有活血化瘀功效的中药注射液，如丹参注射液、红花注射液、血塞通注射液。可选择一种口服中成药，如活络消痛胶囊、跌打红药片、伤痛宁片、愈伤灵胶囊等。（三）护理：（1）体位的选择：骨折早期伤处常肿胀，卧床时可继续用三角巾悬吊患肢于胸前或平方于枕头之上，使患肢高于心脏水平，有利于肿胀消退。（2）饮食：宜营养丰富和清淡的饮食，忌辛辣、烟酒，以免影响药效，加重瘀热内攻证。（3）做好中医情志疏导工作，单纯桡骨下端骨折患者可自由活动，告之患者不要因担心疼痛及骨折移位而卧床不起，并保持良好的心情。二、骨折中期（伤后2周～4周）：（一）外治法：1、药物外敷：继续外敷黄龙接骨膏，骨折中期使用具有活血行气、接骨续筋，促进骨痂生长的功效。在本专科的临床研究中，曾进行该药的随机对照试验，表明使用该药外敷的治疗组骨痂生长速度优７于对照组，且安全无毒副作用。2、功能锻炼：对于仍继续外固定者，继续进行指间关节、指掌关节屈伸锻炼及肩肘关节活动，并开始做更有力的肌肉收缩锻炼。已解除外固定的患者应及早进行腕关节的屈伸锻炼，但应避免负重和剧烈活动。（二）内治法：中期骨折处疼痛减轻消失，肿胀消退，一般软组织损伤已修复，骨折断端初步稳定，原始骨痂已开始逐步形成，虽仍有淤血未尽，但不宜再使用活血祛瘀、攻下之法，否则易伤正气。中期以调和为主，根据内伤气血、外伤筋骨的不同特点，进一步辨证施治，本专科临床上常用：1、接骨续筋法：骨折经早期治疗，骨位已正，筋也理顺，瘀肿消散，当接骨续筋。方药：续骨活血汤加减。桃仁10g、红花10g、川芎10g、当归12g、伸筋草10g、续断10g、骨碎补10g、丹参12g、木瓜10g、五加皮12g、桑枝10g、延胡索10g、赤芍10g、白芍10g、茯苓10g、三七粉3g、厚朴10g、煅自燃铜10g、甘草6g。上药水煎，每日一剂，分二次服，依实际症状加减，儿童依体重计算用量。中成药：选用一种中成药口服。愈伤灵胶囊，每次4粒，每日3次、口服。８活络消痛胶囊，每次4粒，每日3次、口服。伤科接骨片，每次4片，每日3次、口服。2、舒筋活络法：具有活血行气，疏通经络的作用，适用于骨折中期，血气未畅，筋膜粘连，或兼风湿，筋络挛缩、强直，关节屈伸不利者。方药：舒筋活血汤加减。羌活10g、防风10g、荆芥10g、独活10g、当归12g、青皮10g、五加皮12g、土鳖虫6g、杜仲10g、红花10g、枳壳10g、骨碎补10g、甘草6g、木瓜10g、丹参12g、伸筋草10g。药水煎，每日一剂，分二次服，依实际症状加减，儿童一般不用此法。中成药：选用一种中成药口服。伤科接骨片，每次4片，每日3次、口服。大活络胶囊，每次4片，每日3次、口服。活络消痛胶囊，每次4粒，每日3次、口服。疗效评估：本专科多年的临床治疗经验表明，接骨续筋法内治配合黄龙接骨膏外治能通畅血气，祛瘀生新，加速骨痂的生长，接骨续筋功用明显。（三）饮食：注重营养，适当增加蛋白质含量丰富的饮食，以促进组织损伤的修复。９三、骨折后期（骨折4周以后）：（一）外治法：1、药物外敷：继续外黄龙接骨膏，加速骨痂生长，提高骨痂质量，促进骨折愈合。2、功能锻炼：骨折后期的功能锻炼以逐步恢复患肢原本功能和关节活动度为主，在不使骨折端移位的前提下逐步、合理增加锻炼强度。（二）内治法：骨折后期的患者肝肾亏虚、气血俱虚，宜补益气血肝肾、强筋壮骨、接骨续筋。方药：八珍汤加减。党参15g、黄芪15g、白术10g、茯苓10g、当归12g、熟地15g、白芍10g、续断12g、骨碎补10g、杜仲10g、伸筋草16g、木瓜10g、牛膝10g、防风10g、五加皮12g、丹参15g、甘草6g。上药水煎，每日一剂，分二次服，依实际症状加减。在以上方药的基础上，适当加用1-2种中成药：伤科接骨片，每次4片，每日3次、口服。六味地黄丸（浓缩丸），每次8丸、每日3次、口服。儿童患者后期治疗一般不用中药方剂，使用龙牡壮骨颗粒，依年龄体重计算用法用量。（三）饮食：骨折后期饮食应更注重营养，适当增加蛋白质、维生素和钙、铁１０等微量元素的摄入，可促进骨折的愈合和增强体质。忌辛辣、生冷、烟酒。四、并发症的防治：（一）压疮：多发生于闭合整复骨折后石膏塑形或加压棉垫挤压所致预防措施：外固定后需经常观察伤处肿胀程度及手指血运、感觉情况，按需调整外固定，保持松紧适度。辨证论治：毒热内蕴证，症见局部皮肤紫暗或溃烂，腐肉及脓水多，或有恶臭，舌红少苔，脉细数，选用如意黄金膏外敷患处，6-12小时换药一次。气血不足证，症见疮面腐肉难脱，或腐肉虽脱，新肌色淡，愈合缓慢，舌淡，苔少，脉细沉无力，选用活血生肌膏外敷患处。（二）前臂肌间隔综合征：多为软组织损伤严重手法复位时手法不当未及时积极行各种消肿止血措施等造成肌间隔内压力不断升高以及外固定时夹板石膏外固定太紧，使软组织缺血所致防治措施：外固定后需经常观察伤处肿胀程度及手指血运、感觉情况，如发现手指痹痛、皮肤苍白无血、手指活动不能，立即调整外固定至松紧适度，局部外敷或外涂活血祛瘀药物，并使用丹参注射液等具有活血化瘀、扩张血管功效的中药注射液。（三）手僵萎缩症：１１其特点是手和腕部疼痛、僵硬、皮肤发红，手腕部肌肉萎缩、骨质疏松。多见于年老体弱的女性患者。主要原因是长期外固定而没有早期活动。预防措施：及早进行手指的练功活动，外固定不宜过紧过久。治疗：一旦发现应积极治疗，拖延时间越久，治疗越困难。主要采用主动或被动操练来恢复手指和腕关节的功能活动，及时解除外固定，手部保暖，可用轻手法进行推拿，禁忌强力被动屈伸手指及腕关节。对于桡骨远端骨折的常见并发症，结合中医外治、内治等方法，具有较好的疗效。【疗效评定标准】1、《中华人们共和国中医药行业标准—中医骨伤科病症诊断疗效标准》（ZY/T001.9—94）。治愈：骨折对位满意，有连续性骨痂形成，局部无明显畸形，无疼痛肿胀，功能完全或基本恢复，或腕掌屈、背伸及前臂旋转受限在15°以内。好转：骨折对位欠佳，局部轻度疼痛，轻度畸形，腕背伸、掌屈及前臂旋转受限在45°以内。未愈：骨折不愈合或畸形愈合，压痛、叩击痛存在，功能障