1桡骨远端骨折中医诊疗方案桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3cm以内的骨折,是临床上最常见的骨折之一,约占急诊骨折病人的1/6。直接暴力和间接暴力均可造成桡骨远端骨折,但多为间接暴力所致。主要发生在6-10岁和60-75岁两个年龄阶段。在6-10岁阶段,男女发病率没有显著性差异;在60-75岁阶段,女性患者明显比男性患者增多,随着年龄增加,其发生率逐步上升。从发生的原因看,在6-10岁阶段,主要是高能量损伤引起,也与年轻患者的骨骼发育有相关性;而在60-75岁阶段,低能跌伤远比高能创伤多,其原因与高龄及肝肾亏虚相关。一、诊断(一)诊断标准:本病证参照《中华人民共和国中医药行业标准—中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.9-94)及《临床诊疗指南—骨科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年)进行诊断。1、病史:有明确外伤史。桡骨远端骨折多为间接暴力引起,应力作用于桡骨远端,使之发生骨折。常见于跌倒,肘部伸展,前臂旋前,腕关节背伸,手掌部着地致伤。或肘部伸展,前臂旋前,腕关节呈掌屈,手背部着地致伤。2、症状和体征:①腕部剧烈疼痛,肿胀明显,常波及手背及前臂下段;②移位严重者,出现餐叉样畸形或锅铲样畸形,腕关节及前臂旋转活动障碍,手指活动因疼痛而受限;③桡骨远端2压痛明显,有纵轴挤压痛,触之有骨擦音。尺骨茎突较桡骨茎突向远侧突出。3、辅助检查:X线正侧位片可作出诊断,表现出骨折类型及移位情况。多有以下表现:桡骨远端骨折块向背侧桡侧移位,骨折端向掌侧成角,或远端骨折块向掌侧桡侧移位,骨折端向背侧成角,桡骨短缩,骨折背侧骨质压缩嵌插,桡骨远端骨折块旋后。(二)骨折分型与分期中医分型(1)无移位型:骨折无移位,或可为轻度嵌入骨折,腕关节轻度肿胀,无明显畸形,折端有环行压痛,纵轴挤压痛,前臂旋转功能障碍。(2)伸直型:远端向背侧移位,前臂下端呈“餐叉样”畸形,腕背侧可扪及骨折远端骨突。(3)屈曲型:远折端向掌侧移位,可伴下尺桡关节脱位,腕关节掌侧可扪及骨折远端骨突,畸形与伸直型相反。(4)半脱位型:桡骨远端背侧或掌侧缘骨折,合并腕关节半脱位,腕关节肿胀,畸形呈半脱位,腕横径增宽。中医分期根据病程,可分为早期、中期、晚期三期。早期:伤后1~2周内,可进行手法整复治疗,但初期常肿胀严重,可伴有张力性水泡。中期:伤后3~4周左右,肿胀逐步消退,有明显骨痂生长,3骨折断端相对稳定,手法复位困难。此时如需要复位,应在麻醉下行折骨复位。晚期:伤后4周以上。骨折断端成熟骨痂形成,逐步塑性改造,已相当稳定。此时无法手法复位、调整,如有影响功能的严重畸形,需手术治疗。二、中医治疗方案(一)传统手法整复、夹板外固定治疗手法整复应根据骨折复位“欲合先离,离而复合”的道理,要先使骨折断端充分分离,充分拔伸牵引,解除短缩畸形,恢复骨端长度。再行端提按压手法整复成角或侧方移位。折顶时应根据骨折端移位及成角的大小,适度灵活运用。小夹板局部外固定是一种能动的固定方式,以夹板为主要固定材料,加之棉花、棉垫、绷带等辅助材料组成局部外固定力学系统,通过绷带对夹板的约束力、夹板对伤肢的杠杆力、棉压垫对骨折端的效应力来维持骨折复位效果。固定体位要灵活掌握,以解剖复位、骨折端稳定、利于功能恢复为原则。稳定性骨折复位后骨折端不易再移位,应采用腕关节伸直位固定,有利于功能恢复。对于移位骨折,整复后维持牵引,用4块夹板超腕关节固定。整复前了解移位方向及决定采用的手法,根据具体情况采用非麻醉、局麻或臂丛麻醉下徒手整复。1、伸直型桡骨远端骨折(1)整复方法:4①牵抖复位法:适用于骨折远端向背侧移位或骨折断端向掌成角,但骨折非累及关节,不是粉碎者。患者坐位或卧位,屈肘90°前臂中立位,一助手握住上臂,术者两手紧握手腕,双拇指放在骨折远端背侧,触摸准确继续牵引,待重迭基本矫正后,稍旋后猛力牵抖,同时掌屈尺偏,骨折得到复位。②提按复位法:适用于老年患者,骨折累及关节,粉碎骨折病人。患者平卧屈肘90°,前臂中立位,一助手握住拇指及其他四指,一助手握上臂对抗牵引,待嵌插骨折矫正后,术者先矫正旋转移位及侧方移位,然后双拇指挤按骨折远端背侧,其他手指置近端掌侧向上端提,骨折即可复位。(如图1-4)(2)固定方法:用四块夹板超腕关节固定。伸直型骨折先在骨折远端背侧和近端掌侧各放一平垫,然后用四块夹板固定,上端达前臂中、上1/3处,背侧板下达掌指关节处,宽度侧根据患肢形状塑形:在前臂处为1/3周径宽,在腕部则为自桡骨茎突至尺骨茎突,约为腕周径的1/2,在手掌背处为第一掌骨至第五掌骨,掌侧板下达远侧腕横纹,为前臂及腕部周径的1/3。最后将前臂悬挂胸前,保持固定4~6周。(如图5)2、屈曲型桡骨远端骨折屈曲型骨折牵引方法相似,复位方向相反。固定时则在远端掌侧和近端背侧各放一平垫,桡、掌侧夹板下端应超过腕关节,限制桡偏和掌屈。最后将前臂悬挂胸前,保持固定4~6周。3、半脱位型桡骨远端骨折(1)整复方法:背侧半脱位:患者取坐位,前臂中立位,5助手握住肘部,术者握住腕部拔伸牵引后,术者一手维持牵引,一手用掌部环握患者腕部近端,用拇指将远端骨折块及脱位部向掌侧推挤复位,牵引下徐徐将腕关节掌屈,使伸肌腱紧张,防止复位的骨折片移位。掌侧半脱位:手法与背侧脱位型相反。(2)固定方法:背侧半脱位:同伸直型桡骨远端骨折。掌侧半脱位:同屈曲型桡骨远端骨折。固定时间均4~6周左右。4、无移位型桡骨远端骨折无需手法复位,只需将前臂进行夹板固定,患肢屈肘90°前臂旋后,掌心向上位固定。夹板制作与固定同伸直型骨折,固定时间3~4周。图1图2图3图4图56注意事项:1、整复前,术者与助手均要手摸伤处,阅读正侧位X线片,全面了解骨折移位、成角、粉碎骨块的位置、断端嵌插短缩及下尺桡关节有无分离等情况,做到手摸心会,法从手出,制定整复计划,做到手法整复时动作协调一致。麻醉效果要好,有利于骨折整复和减轻病人痛苦,特别是前臂肌肉发达者更要如此。2、牵引的力量要柔和持久,用力由小到大,嵌插重叠纠正后再施以其他手法,否则易造成掌侧嵌插、复位不成功、骨片进一步碎裂致骨折端不稳定,在折顶时牵引力量要适当减小。3、整复粉碎骨折时牵引力量要柔和,利用软组织铰链的原理使骨折碎片在间接拉力下逐渐回复原位。再使用扣挤手法使骨折片间进一步复位,接触紧密。复位后轻轻摇摆腕关节,可以使粉碎的关节面光滑平整。顺骨舒筋手法是必不可少的,利于骨折端稳定和功能康复,体现筋骨并重的原则。(二)手术治疗1、适应证:桡骨远端关节内骨折,关节面塌陷大于2mm,或伴有关节面压缩塌陷无法通过手法复位者;手法整复失败或复位后稳定性极差者;陈旧性骨折伴有严重畸形,影响功能者;桡骨下端开放性骨折、伴有血管、神经损伤者可考虑手术治疗。2、操作方法:臂丛麻醉,手术切口视骨折的类型,可采取掌侧或背侧入路及联合入路。可采用闭合手法复位结合克氏针撬拨复位固定,取1-2根直径为2-2.5mm克氏针从桡骨远端拇长伸肌腱与拇短伸肌腱之间或拇长伸肌腱与第2指伸肌腱之间经皮7进针,进针时与桡骨长轴成约40°角,通过骨折线,进入近折端骨髓腔或骨皮质。经C型臂X线机正侧位透视复位固定满意,折弯针尾,埋入皮下,敷料加压包扎。采用有限切开、有限内固定方法治疗,术后采用夹板外固定。严重的粉碎骨折也可采用手法整复结合外固定支架、克氏针有限内固定治疗。(三)药物治疗1、外治:外敷膏剂、散剂、水剂等,也可采用熏、洗、灸等方法。早期可用活血化瘀、消肿止痛制剂,如东方活血膏等;中、晚期宜用温经通络、化瘀止痛、续筋接骨之剂,如壮筋续骨等。也可采用中药汤剂熏洗局部,以舒筋通络,如用活血二号洗方、海桐皮汤洗方等。有严重张力性水泡和使用伤膏后过敏者应避免使用。2、内服:根据骨折三期辨证施治。(1)骨折初期:活血化瘀、消肿止痛治疗。可选用桃红四物汤加减:桃仁10g、红花5g、归尾10g、赤芍12g、泽兰10g、川芎8g、元胡10g、骨碎补10g、川续断10g、地鳖虫8g、车前草20g、大黄6g(后下)、甘草6g。云南白药胶囊:具有化瘀止血,活血止痛,解毒消肿。用于骨折前期疼痛、肿胀,口服,一次1~2粒,一日4次(2至5岁按1/4剂量服用;6至12岁按1/2剂量服用)。对于损伤较重者可先服保险子1粒,轻伤不必服。(2)骨折中期:和营、活血、舒筋、续骨治疗。可用和营止痛加减:当归12g、川芎9g、生地12g、香附6g、8川断12g、花粉9g、牛膝9g、甘草5g、枳壳9g、木瓜6g、透骨草6g、桂枝6g、土元9g、地龙9g。(3)骨折后期:调气血、强壮筋骨、补益肝肾治疗。可选用壮筋续骨加减:骨碎补12g、补骨脂12g、当归12g、川芎9g、白芍9g、生地12g、党参12g、白术9g、川断12g、牛膝9g、甘草5g、木瓜6g、龙骨12g、牡蛎12g、茯苓20g。3、静脉注射治疗老年患者桡骨远端骨折多伴有骨质疏松,故可根据情况选择应用:注射用复方骨肽:主要成分为健康猪四肢骨与全蝎提取物制成,具有调节骨代谢和生长作用,能促进骨愈合和骨新生;能参与骨钙的吸收和释放,促进骨痂和新生血管的形成,调节骨代谢平衡,从而发挥促进骨愈合的作用。静脉滴注,一次60~150mg,一日1次,15~30日为一个疗程。(四)康复治疗1、功能锻炼:(1)骨折早期治疗方法:在复位固定后当天或手术处理后次日,老人应该开始做肱二头肌、肱三头肌等张收缩练习,防止肌腱粘连和肌萎缩。患肢未固定关节的活动,包括肩部悬挂位摆动练习和肘关节主动屈伸练习。2―3天后做手部关节主动运动,手指屈伸,并逐渐增加运动幅度及用力程度。如果没有石膏固定,可做肘关节屈伸活动,角度由小到大,加大活动范围。(2)骨折中期治疗9方法:①继续坚持手指抓握锻炼及手指的灵活性锻炼。②前臂旋转功能练习,内旋40度,外旋30度左右,逐渐加大,同时行肘关节伸屈活动。(3)骨折后期治疗以关节松动术为主,每日1~2次。①桡腕关节松动(a)牵拉与挤压,患者坐位,肢体放松,屈肘前臂旋前置于桌面,术者面对患者,一手固定其前臂远端,另一手握住腕关节的近排腕骨处,作纵向牵拉,挤压桡腕关节。(b)前后位滑动,患者前臂中立位,术者一手固定前臂远端,另手握住近排腕骨部位,轻牵引,分别向掌背侧滑动近排腕骨。(c)桡尺侧方向滑动,患者前臂旋前位,术者一手固定桡骨远端另一手握住近排腕骨处,轻牵引下,分别向桡尺侧滑动桡腕关节。(d)旋前,旋后位滑动,术者一手固定前臂远端,另一手握近排腕骨处,分别将腕关节做旋前、旋后运动。②桡尺关节松动(a)患者前臂旋后位,术者双手握住患者尺骨远端,拇指在掌侧,其余4指在背侧,术者尺侧手固定,桡侧拇指将桡骨折端向背侧推动。(b)患者前臂旋前位,术者拇指在背侧,其余4指在掌侧,桡侧手固定,尺侧拇指将尺骨向掌侧推动。10③腕间关节松动前后位滑动,患者前臂中立位,一手握近端,一手握远端,往返推动。做上述运动后,嘱患者向各方向活动腕关节,每日2次,每次30~60分钟。(4)作业疗法有目的地进行职业训练,目的是增强肌力、耐力、整体协调能力,比如持笔写字、定钉操作,计算机键盘操作,握拳运动。桡骨远端发生骨折后,尤其是粉碎型骨折后,很可能引起日后的功能障碍,若未及时康复治疗还会有肩、肘、指和掌指关节,及前臂的活动障碍。因此要及时指导病人进行正确的功能锻炼,骨折复位固定后,即应鼓励患者积极进行指间关节、指掌关节屈伸锻炼及肩肘关节活动。当骨折基本愈合,即进入恢复期康复训练。可以开始进行腕关节屈、伸主动练习,腕关节屈曲抗阻练习。而后,每隔3―4天即增加前臂和腕关节的练习强度和难度。在关节活动范围训练中,忌用暴力强扳,以免引起新的损伤。在恢复期,患者还应增加一些手部应用性活动训练,如搭积木、编织等。2、其他疗法可辅以局部神灯考照、中波离子导入、骨折治疗仪理疗,促进深部淤血吸收,使局部肿胀早日消退,为日后关节功能恢复创造条件,并大大减少日后关节的残留隐痛。(五)并发症的防治1.压迫性溃疡多由于夹板位置移动未及时调整、使用扎11带过紧、或者加压垫放置位置不正确造成。骨折早期肿胀未达到顶峰,骨突处压迫不明显,肿胀加剧时骨突处压迫明显