梅傲冰以筋膜解剖理论指导的层面外科研究进展与哲学思考

以筋膜解剖理论指导的层面外科研究进展与哲学思考梅傲冰1综述，贾本忠1，邱剑光2审校1贵阳医学院附属医院泌尿外科，贵州贵阳5500042中山大学附属第三医院泌尿外科，广东广州510630ResearchprogressandphilosophicalthinkingofsectionalsurgeryguidedbyfascialanatomytheoryMEIAo-bing,JIABen-zhong,QIUJian-guang1DepartmentofUrologySurgery，theAffiliatedHospitalofGuiyangMedicalCollege，Guiyang550004；2DepartmentofUrologySurgery，theThirdAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity.GuangdongGuangzhou510630【中图分类号】R322.6【文献标识码】A【文章编号】w12-128肾周腹膜后隙解剖结构的复杂性来源于肾发育过程中，原始肾和原肠系膜旋转、移位，导致结肠系膜与腹膜后脏器之间粘着、融合，形成复杂的可扩张的筋膜间平面。腹膜后隙解剖区域位置深在，许多学者利用尸体精细解剖、断层解剖、CT影像技术和间隙灌注等技术对肾筋膜结构进行广泛深入的探讨，取得一批研究成果，促进了腹腔镜外科的发展。1肾周腹膜后隙解剖和组成腹膜后间隙是指腹后壁壁层腹膜与腹横筋膜之间的三维解剖区域，此解剖间隙上起横膈，下达盆腔。Congdon等[1]对肾筋膜结构的来源和组成进行了尸体解剖研究，首次提出肾筋膜前后叶在肾周外侧汇合形成侧锥筋膜并在侧腹膜外侧相［基金项目］：贵州省科技厅基金资助项目（黔科合J字[2012]2053号）贵阳市社会发展与民生科技计划基金资助项目（筑科合同【2012103】37号）［作者简介］：梅傲冰(1975-),男,河南驻马店人,医学硕士,主要从事泌尿外科学及临床微创手术解剖学研究,Tel:[phone],E-mail:[e-mail]；［通讯作者］：贾本忠(1965-)，男，贵州人，主任医师、教授、硕士生导师，主要从事泌尿系肿瘤、结石及腔镜微创手术临床研究。E-mail:[e-mail]连，对影像诊断方面有较长期的指导意义。上世纪70年代初Meyers[2,3]提出以肾筋膜为主要标志，将腹膜后间隙分为肾旁前间隙、肾旁后间隙和肾周间隙。肾旁前间隙位于腹后壁壁层腹膜、肾前筋膜和侧锥筋膜之间，其内包含胰的大部分、十二指肠降段及水平段、升段和升、降结肠等，也就是说肠道的腹膜外部分基本位于腹膜后的肾旁前间隙内，也含有少量的脂肪组织；肾旁后间隙位于肾后筋膜、侧锥筋膜和腹横筋膜之间，含有大量脂肪，内无任何器官；肾周间隙位于肾前、后筋膜之间，形似倒置的锥体，间隙内容纳有肾上腺、肾、输尿管和出入肾门的血管以及较多的肾周脂肪。肾周腹膜后间隙及肾筋膜解剖层面之间的关系，在解剖学、影像学及现代临床研究中一直具有颇多争议[4]。鉴于腹膜后筋膜间隙和层面之间存在大量脂肪组织，在行腹腔镜手术时，术者对腹膜后脏器的解剖定位和确认均较为困难，手术者无法依靠手的触觉反馈感知脏器，常常出现分离层面时解剖迷失。2肾筋膜的分层、延伸和附着2.1肾筋膜的分层早期的研究认为肾筋膜是单层的膜结构，而Marks等[5]采用尸体间隙灌注、断面解剖、组织学和CT扫描等技术研究认为肾后筋膜分为前、后层，为临床诊断提供了新的研究课题。Dodds等[6]从胚胎发育的角度提出肾前筋膜可能实际上是在胚胎发育时遗留下的胚胎肠系膜相互融合形成可分离的多层膜结构，在后来的研究中Molmenti等[7]证实了肾前筋膜是多层膜结构的存在。钟世镇[8]指出在填充于肌间和腹膜后脏器之间有一层外衣覆盖在肾、输尿管、下腔静脉和腹主动脉表面，这个中间层的重要结构就是肾前筋膜。寺地敏郎[9]通过腹腔镜的放大作用观察到融合筋膜（fusionfascia）和侧锥筋膜（lateralconalfascia），为肾前筋膜的分层在临床上的研究提供了重要的指导意义。2.2肾筋膜的延伸和附着与肾周间隙的通连2.2.1肾后筋膜向内侧的附着Raptopoulos等[10]研究表明，在肾门平面肾后筋膜绝大多数与腰方肌筋膜融合，只有少数(10％)与腰大肌筋膜融合，并通过CT发现肾后筋膜由前、后两层融合而成，前层是肾前筋膜的延续，后层与侧锥筋膜相续，肾筋膜后层较前层厚[5]。邱剑光[11-13]研究认为肾筋膜后层较前层厚是因为肾后筋膜分内外两层，内层是肾筋膜后叶，外层侧锥筋膜覆盖于肾筋膜后叶。肾后筋膜在内侧附着基本无争议，一般认为肾后筋膜向内的附着点因层面的不同而异，既可附着在腰大肌的后份，也可附着在腰方肌表面，且肾后筋膜两侧不连续。脊柱平面越低，肾后筋膜附着愈向内侧。董鹏[14]回顾性分析累及腹膜后间隙炎性病变病例52例的CT资料，认为多排螺旋CT可良好评估肾后筋膜内侧附着点的解剖情况，在肾上极水平,双侧肾后筋膜内侧均附着于腰方肌筋膜。46例显示左侧肾后筋膜内侧在肾下极水平或锥下间隙水平附着于腰大肌筋膜外后方；50例显示右侧肾后筋膜内侧在肾下极水平或锥下间隙水平附着于腰大肌筋膜外后方。因此肾后筋膜的内侧附着点并不是固定不变的,在不同层面,肾后筋膜的附着点不同。2.2.2肾前筋膜向内侧的附着和延伸与肾周间隙在内侧的通连关系肾前筋膜向内的附着、延伸以及和肾周间隙向两侧是否通连存在较大的争议，有的学者也提出了很多与以往相悖的观点。Kneeland等[15]认为肾前筋膜跨中线腹部大血管前方延伸，与对侧同名筋膜相连续，两侧肾周间隙借大血管通道直接相通。并指出以肠系膜上动脉起始平面为界，此界面以上肾前筋膜和肾后筋膜与腹部大血管和肠系膜上动脉周围的结缔组织融合，在此平面以下，肾前筋膜经腹部大血管前与对侧同名筋膜相延续，由此推测两侧肾周间隙在肠系膜上动脉起始平面以上不通连，而以下通连。秦将均[16]等也观察到肾周积液越腹部中线扩散到对侧，致肾前筋膜平面积液现象，证明是通过肾前筋膜平面扩散而不是通过中线大血管间隙。陈成春等[17]研究表明两侧肾周间隙存在着连通和不连通2种类型,分别占69.44%和30.56%，在连通类型中,连通部位主要在肾门及其以下平面。2.2.3肾筋膜向外侧的延伸、附着与肾周间隙在外侧的通连关系Congdon[1]研究认为在肾的外侧，肾前筋膜和肾后筋膜融合成侧锥筋膜，然后向前外侧附着于升、降结肠后方结肠旁沟处的侧腹膜，将腹膜后三大间隙在外侧分隔，彼此不相通。姜苏明、陈成春等[17,18]的研究认为在肾门以上平面，肾前筋膜和肾后筋膜分别与腹膜和膈下筋膜愈合,愈合后的肾前、后筋膜行向外侧并相互愈着,从外侧封闭肾周间隙,并把肾门及其平面以下肾筋膜向外侧延伸和附着分为4种类型。I型：肾前、后筋膜在肾外侧融合成单一的侧锥筋膜后经升或降结肠的后方伸向前外侧，附着于结肠旁沟附近的腹膜，此型在肾筋膜外侧形成圆钝的外界；Ⅱ型：肾后筋膜的外侧份分为前、后两层，前层于肾外侧续于肾前筋膜，后层向外侧续为侧锥筋膜，并经升或降结肠后方行向前外侧，附着于结肠旁沟附近的腹膜，肾旁前间隙的积液可扩散至肾后方；Ⅲ型：肾前、后筋膜分别经肾前和肾后行向外侧，继经升或降结肠后方，一起或分别附着于结肠旁沟附近的腹膜，圆钝的外侧界消失，似一舌状突起伸达结肠旁沟，出现率高，尤其在肾下极平面；Ⅳ型：肾前、后筋膜在肾外侧直接延续。马鑫等[19]通过后腹腔镜根治性肾切除术，观察肾筋膜外侧延伸和附着方式的腹腔镜下解剖特点，结果显示分为3型：在I型，肾前、后筋膜在肾外侧融合成单一的侧锥筋膜，切开最外层的侧锥筋膜后显示肾前筋膜及其前方的肾旁前间隙(AnteriorPararenalSpace)，白色网状纤维束为此层面标志；在Ⅱ型，肾后筋膜的外侧份分为前、后层，前层于肾外侧续于肾前筋膜，后层向外侧续为侧锥筋膜，肾前筋膜和侧锥筋膜亦相延续，切开肾后筋膜后层，显示肾前筋膜与侧锥筋膜相延续的膜状结构；在Ⅲ型，肾前、后筋膜分别经肾前、后行向外侧，观察不到侧锥筋膜结构。切开肾后筋膜，显示颗粒状肾周脂肪及其前方的无脂肪分离平面。各型出现率分别占22％、65％和13％。后腹腔镜下分型研究有利于正确定位肾旁前间隙(肾前筋膜和后腹膜之间的间隙)。根据不同的肾筋膜结构类型，选择合适的分离层面，准确解剖该间隙，可减少腹膜间位器官损伤，降低手术风险。邱剑光[15-17]在研究中发现肾筋膜前叶与肾筋膜后叶的厚度类似，两者相延续，延续模式有两种模式。第一是舌状延续，位于肾门及以上水平。即在肾的前外侧，肾筋膜后叶随侧锥筋膜向前内走行，肾筋膜前叶在邻近后叶时，突成一锐角向前内侧翻折，翻折部与后叶相靠拢并粘贴，形成向前内的一个舌状突起。肾筋膜舌状突起随侧锥筋膜一起附着在壁层腹膜的后方。第二是平滑延续，位于肾门以下水平。即在肾的前外侧，肾筋膜前后叶平滑过渡并相延续，肾筋膜前后叶并不与腹膜后面及肾前融合筋膜相附着，而是在它与肾前融合筋膜之间形成前方的肾前融合筋膜肾筋膜前叶间隙及外侧的肾筋膜后叶侧锥筋膜平面，其内充填有脂肪并有生殖血管走行。2.2.4肾筋膜向上的延伸与肾周间隙向上的通连关系早期的解剖学家描述了肾筋膜向上的延伸与肾周间隙向上的通连，肾前、后筋膜在上方的附着变异很大，认为肾周间隙的上方是开放的。Kneeland[15]通过注射研究观察到：在左侧，肾周间隙上份的积液与网膜囊、左膈下腹膜外间隙及胃的后内侧份相邻；在右侧，注入肾周间隙的液体延伸至肝裸区，向上扩展的积液的内侧与腔静脉的前面相接，在活体右肾间隙的血肿可进入肝裸区。因而他们认为肾周间隙的积液可沿腰大肌和沿膈脚的脏器裂孔进入纵隔内，支持向上开放的观点。Lim等[20,21]研究表明肾筋膜没有覆盖在肾上腺和肾上极，右侧肾周间隙的肾前筋膜与后腹壁的腹膜黏附以加强冠状韧带下层，肾后筋膜与膈下筋膜融合，右肾周间隙的上方是开放的，肾周间隙的液体或气体易进入肝裸区，CT显示右肾周出血或感染的11例患者积液在右肾周间隙继续向上，经冠状韧带延伸至肝裸区。2例肝癌出血患者血液经肝裸区继续向下延伸至肾周间隙，因此得出正确的结论即肾周间隙向上与肝裸区开放。左肾周间隙的肾前筋膜向上同样与腹后壁的腹膜融合包括脾肾韧带，而肾后筋膜则与左膈下腹膜融合，故左肾周间隙向上开放于左膈下腹膜后间隙。姜苏明等[18]对国人肾前筋膜的研究也支持上述观点。近期有研究者[22]对121例健康成人进行多层螺旋CT（Multidetectorcomputedtomography，MDCT）双期增强扫描三维重建，结果左侧肾前筋膜与腹膜融合占27.3%，脾脏与膈下筋膜的内侧份融合占19.8%，两侧肾后筋膜与膈下筋膜在肾上极融合。膈下腹膜后间隙（Subdiaphragmaticretroperitonealspace，SDRS）藉肝裸区与右侧肾周间隙相通连。左侧肾周间隙与膈下腹膜后间隙连通占80.2%。研究认为多排螺旋CT加三维重建能清楚显示肾筋膜及其附着。3肾筋膜间平面的胚胎形成和解剖研究Dodds等[6]从胚胎发育的角度提出肾筋膜可能实际上是在胚胎发育时遗留下的胚胎肠系膜相互融合形成可分离的多层膜结构，肾在发育、旋转和移位过程中，降结肠系膜在左侧与肾前筋膜融合，称降结肠系膜融合筋膜，升结肠系膜在右侧与肾前筋膜融合，称升结肠系膜融合筋膜，在上方，中间背侧系膜与胃脾韧带融合，称横结肠系膜融合筋膜，融合后的筋膜形成了多层筋膜间平面[7,23]。并认为肾旁前间隙内有次级间隙存在即胚胎发生时胰和十二指肠融合时产生的胰十二指肠间隙和结肠间隙。Molmenti等[7]通过对尸体间隙灌注、断层解剖的研究，提出了筋膜间平面(interfascialplane)或筋膜间间隙(interfascialspace)的概念，肾筋膜是一个多层的和具有潜在扩张性能的平面或间隙，因此将这一多层膜结构定义为肾筋膜间平面，并将肾前筋膜间潜在的层面称为系膜后平面。肾前筋膜间平面的范围上自膈筋膜，下达盆腔髂血管水平，内