哈尔滨市城镇基本医疗保险暂行办法

哈尔滨市城镇基本医疗保险暂行办法哈尔滨市城镇基本医疗保险暂行办法《哈尔滨市城镇基本医疗保险暂行办法》已经2006年3月31日市人民政府第53次常务会议通过，现予发布，自2006年6月1日起施行。市长石忠信二○○六年四月二十四日第一章总则第一条为完善基本医疗保险制度，保障参加基本医疗保险人员(以下简称参保人员)的基本医疗，维护社会安定，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》等有关规定，结合我市实际，制定本办法。第二条凡在本市行政区域内城镇下列用人单位和个人(不含中直省属机关、事业单位、社会团体及其工作人员和退休人员)，均应当按本办法规定参加基本医疗保险：(一)企业及其职工；(二)国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其工作人员；(三)个体经济组织业主及其从业人员；(四)在城镇注册和经营的乡镇企业及其职工；(五)城镇灵活就业人员、自由职业者、农转非人员、进城务工人员。第三条城镇职工基本医疗保险实行属地管理。铁路、电力、通信等系统企业职工工作地点在本市的，按本办法规定参加基本医疗保险。第四条城镇基本医疗保险实行市区和县(市)两级管理，市区和县(市)为两级统筹单位。第五条完善城镇基本医疗保险制度，应当坚持保障水平与社会经济发展水平相适应，社会互济与自我保障相结合，权利与义务相统一，缴费标准与待遇水平相适应的原则。第六条国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位和个体经济组织(以下简称用人单位)及其个人应当履行缴纳基本医疗保险费的义务，个人有依法享受基本医疗保险待遇的权利。第七条市劳动保障行政部门是本市基本医疗保险的主管部门，负责本办法的组织实施。县(市)劳动保障行政部门负责辖区内城镇基本医疗保险的管理。市、县(市)劳动保障行政部门所属的医疗保险经办机构负责基本医疗保险费的征缴、基本医疗保险金的管理和支付等日常工作。第二章基本医疗保险费征缴第八条用人单位办理基本医疗保险登记，应当向社会医疗保险经办机构出示营业执照或者单位批准成立的其他证件、组织机构代码证书、开户银行账号、参保人员名册。用人单位基本医疗保险登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起3O日内到原登记机构办理变更或者终止登记手续。第九条用人单位年平均工资高于本市或者县(市)上年度在岗职工平均工资的，基本医疗保险费按下列标准缴纳：(一)市区用人单位按照本单位职工上年度工资总额的7．5％缴纳；县(市)用人单位按照本单位职工上年度工资总额的6％左右缴纳；(二)在职职工按照本人上年度工资收入的2％缴纳。市区灵活就业人员、自由职业者、农转非人员、进城务工人员按照上年度本市在岗职工平均工资的9.5％缴纳。第十条年平均工资低于本市市区上年度在岗职工平均工资的企业和职工，灵活就业人员、自由职业者、农转非人员、进城务工人员，可以选择缴纳住院医疗统筹费，由市区用人单位按照上年度本市市区在岗职工平均工资的6.5％缴纳，达到法定退休年龄后，建立个人账户；或者选择按照上年度本市市区在岗职工平均工资的5％缴纳住院医疗统筹费，不建立个人账户。进城务工人员也可以选择按照上年度本市市区在岗职工平均工资的2.5％缴纳住院医疗统筹费，本人只享受住院医疗统筹待遇标准的50％，不建立个人账户。第十一条参保人员缴纳医疗保险费年限男满30年，女满25年(含视同缴费年限，但实际缴费年限不少于10年；以个人身份参保的人员，实际缴费年限不少于15年)的，达到国家法定退休年龄后不缴纳医疗保险费。第十二条本办法施行后按照国家有关规定办理了提前退休的人员，用人单位和个人应当比照本人退休前的缴费标准，缴足至法定退休年龄的医疗保险费。第十三条工资总额按照国家统计局规定列入工资性收入的统计项目计算。职工上年工资收入高于本市市区或者县(市)上年度在岗职工平均工资300％的，按照在岗职工平均工资的300％确定缴费基数。持有《再就业优惠证》的人员参加医疗保险的，按照本市市区或者县(市)上年度在岗职工平均工资的60％确定缴费基数。第十四条用人单位和个人应当按月足额缴纳基本医疗保险费。国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位缴纳基本医疗保险费，由用人单位开户银行按照医疗保险经办机构开具的托收凭证在其基本账户中划缴；个体经济组织向医疗保险经办机构缴纳；职工个人缴纳部分，由用人单位在发放工资时代为扣缴。以个人身份参加医疗保险的人员，应当在指定银行开设个人储蓄账户，医疗保险费由医疗保险经办机构每月从个人储蓄账户划转。第十五条用人单位缴纳的基本医疗保险费，按照下列渠道列支：(一)企业在税前列支；(二)国家机关、财政补助事业单位在财政预算中列支；(三)其他事业单位以及非财政补助的事业单位在事业经费中列支；(四)社会团体和民办非企业单位在收入中列支。第十六条单位合并、兼并、分立、转让、租赁：承包时，由约定单位缴纳其欠缴的基本医疗保险费及利息；由接收或者继续经营者为职工缴纳基本医疗保险费。第十七条企业依法破产的，应当按照《中华人民共和国企业破产法(试行)》及有关规定，优先清偿欠缴的基本医疗保险费，并以本市上年度在岗职工平均工资的9.5％为退休人员一次性缴足至7O周岁的基本医疗保险费；缴费年限不足5年或者超过70周岁的人员，按5年缴费。单位被解散或者撤销，按本条前款规定为职工缴纳基本医疗保险费。第十八条用人单位不得有下列行为：(一)瞒报职工工资总额；(二)伪造、编造、故意毁灭有关账册、材料。第三章基本医疗保险金管理第十九条基本医疗保险金的来源：(一)用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费、住院医疗统筹费；(二)基本医疗保险金的利息和增值收入；(三)按规定收取的滞纳金；(四)法律、法规规定的其他收入。第二十条用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费、住院医疗统筹费，存入医疗保险经办机构在银行开设的“基本医疗保险金收入户”后，转入基本医疗保险金财政专户，实行收支两条线，专款专用，不得挤占、挪用。第二十一条用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费，按规定比例划分为医疗保险统筹金和个人账户两部分，医疗保险统筹金和个人账户分别核算。第二十二条医疗保险统筹金支付范围：(一)住院医治的疾病，在《哈尔滨市城镇基本医疗保险诊疗项目》(以下简称《诊疗项目》)范围内，使用符合《黑龙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》(以下简称《药品目录》)的药品以及采用《哈尔滨市城镇基本医疗保险服务设施范围和支付标准》(以下简称《服务设施范围和支付标准》)的服务设施发生的医疗费用应当由医疗保险统筹金支付的部分；(二)特殊疾病门诊检查、治疗发生的医疗费用应当由医疗保险统筹金支付的部分。《诊疗项目》和《服务设施范围和支付标准》由劳动保障行政部门会同有关部门制定，报市人民政府备案。第二十三条基本医疗保险金当年筹集部分和个人账户当年划入部分，按照银行同期居民活期存款利率计息；上年结转的基金和个人账户本息，按照银行同期居民3个月期整存整取存款利率计息；存入社会保障专户的沉淀基金，按照银行同期居民3年期零存整取存款利率计息。第四章个人账户管理第二十四条医疗保险经办机构应当为参加基本医疗保险的人员建立基本医疗保险个人账户。第二十五条基本医疗保险个人账户的构成：(一)本人缴费基数的2％基本医疗保险费；(二)从用人单位或者个人缴纳的基本医疗保险费中按照本人缴费工资或者养老金一定比例划入的基本医疗保险费；(三)按规定记入的利息。第二十六条参加基本医疗保险的个人账户按照年龄分档次以本人缴费工资或者养老金的下列比例划入：(一)年龄在45周岁以下(含45周岁)，市区的按照1.1％划入，县(市)的按照1％左右划入；(二)年龄在45周岁以上，市区的按照2％划入，县(市)的按照1.5％左右划入；(三)退休人员市区的按照5％划入，县(市)的按照4％左右划入。由用人单位按照上年度本市市区在岗职工平均工资6.5％缴纳住院医疗统筹费的参保人员，达到法定退休年龄后，市区的按照养老金的5％划入。养老金低于上年度市区企业退休人员平均养老金的，按上年度市区企业退休人员平均养老金确定基数。第二十七条个人账户支付范围：(一)在定点医疗机构门诊发生的费用；(二)在定点药店购药的费用；(三)在定点医疗机构住院治疗应当由个人负担的费用。第二十八条参保人员个人账户实行医疗保险卡管理，由医疗保险经办机构按月为参加基本医疗保险人员的个人账户划入基本医疗保险费。个人账户的本金和利息可以结转使用或者继承。第二十九条参保人员在本市市区内调动工作，应当办理基本医疗保险关系转移手续，不变换医疗保险个人账户；跨地区调动工作，应当办理退保手续，个人账户余额一次性结算。第三十条参保人员因故中断工作期间个人账户予以保留；重新工作后，个人账户存储额累计计算，不间断计息。第三十一条参保人员到国外、境外定居的，终止基本医疗保险关系，应当办理退保手续，个人账户余额一次性结算。第三十二条参保人员死亡的，个人账户余额可结转其指定受益人或者法定继承人使用。第五章基本医疗保险待遇第三十三条参保人员患病应在定点医疗机构和定点药店就医、购药。在定点医疗机构门诊就医的，可在定点医疗机构购药，也可凭处方到定点药店购药。第三十四条参保人员在定点医疗机构住院发生的费用，起付标准以下的由个人支付。起付标准按照下列规定执行：(一)在社区卫生服务机构住院的，为市区或者县(市)上年度在岗职工平均工资的3％；(二)在一级医疗机构住院的，为市区或者县(市)上年度在岗职工平均工资的5％；(三)在二级医疗机构住院的，为市区或者县(市)上年度在岗职工平均工资的8％；(四)在三级医疗机构住院的，为市区或者县(市)上年度在岗职工平均工资的12％；在一个自然年度内多次住院的，自第二次住院起，起付标准在前款规定的基础上降低15％。第三十五条一次性住院是指病人办理一次入院、出院手续的过程。在同一医疗机构门诊紧急抢救与住院不间断的，视为一次性住院。住院5日内确诊为传染病需转入专科医院的，经批准可视为一次性住院，执行较高类别医院的起付标准。一次性住院诊治过程跨年度的，按诊治终结时间确定年度。第三十六条参保人员在定点医疗机构住院，应当向定点医疗机构预交一定数额的预付金，用于支付应当由个人负担部分的费用。第三十七条精神病患者在专科医疗机构住院，不设起付标准，医疗费由个人负担20％。特殊疾病门诊检查、治疗根据病种不同，由医疗保险统筹金和个人按规定比例负担。劳动保障行政部门会同有关部门根据医疗保险基金积累情况，适时调整门诊检查、治疗列入医疗保险统筹金支付的项目及支付比例。第三十八条参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗费用超过医疗保险统筹金起付标准以上部分，由医疗保险统筹金和个人按比例负担，医疗保险统筹金最高支付限额按一年期核算，为市区或者县(市)上年度在岗职工平均工资的4倍。第三十九条参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗费用超过医疗保险统筹金起付标准以上，最高支付限额以下部分，个人按下列比例负担：(一)起付标准以上，5000元以下部分，退休人员为7％，其他人员为10％；(二)50OO元以上，10000元以下部分，退休人员为11％，其他人员为14％；(三)1万元以上，最高限额以下部分，退休人员为13％，其他人员为16％。在医学院校附属医院(不含中医、肿瘤医院)及省属综合医院住院的参保人员，医疗费用自负比例在前款规定的基础上相应提高3个百分点。第四十条特殊疾病需要转往异地医疗机构发生的住院医疗费，持定点医疗机构出具有关病情证明材料，经劳动保障行政部门审查后，即时作出决定。第四十一条参保人员在定点医疗机构进行符合《诊疗项目》中部分支付费用的检查、治疗和使用符合《药品目录》中乙类药品的，应当征得本人或者亲属同意，由个人按照下列比例自付后，其余部分按照本办法第三十九条规定执行：(一)检查、治疗使用乙类药品的，根据药品种类个人自付20％一50％：(二)器官组织移植和安装人工器官的，根据器官组织移植、安装情况个人自付30％一50％。第四十二条下列情况发生的医疗费，先由个人垫付，诊治终结后，由用人单位或者本人凭医疗保险卡、病历、转院审批表、诊断证明、化验检查报告单、复式处方、出院诊断、医疗费明细、医疗