梅毒的治疗方案及(1)[1]

早期梅毒(一期、二期、早期潜伏)我国20002年美国20021年WHO20012年欧洲20011年苄星青霉素G240万U,IM,qw,共2-3次苄星青霉素G240万U,IM,单次给药普鲁卡因青霉素G,80万U,IM,qd,10-15天普鲁卡因青霉素G,120万U,IM,qd,10天普鲁卡因青霉素G,60万U,IM,qd,10-14天治疗梅毒的目的使患者的损害消退并痊愈阻断对性伴的传播切断垂直传染预防晚期梅毒的发生梅毒治疗的原则早诊断早治疗可达到临床和血清学治愈一期梅毒的治愈率可达到97％二期梅毒的治愈率可达到90％晚期梅毒经治疗后，部分患者出现血清固定现象治疗梅毒的药物(1)经50多年的临床应用和实验研究及专家认定，确定了青霉素治疗梅毒可靠的地位。选择不同的青霉素制剂（苄星青霉素、普鲁卡因青霉素、水剂青霉素）、剂量、疗程取决于梅毒的分期、损害部位和临床表现。治疗梅毒的药物（2）不应口服青霉素治疗一次肌注240万U苄青，48h、6d和13d的平均血药浓度分别为0.34U/ml，0.09U/ml和0.03U/ml。给新生儿一次肌注5万U/kg，12h和24h平均血药浓度为12U/ml和2.5U/ml青霉素治疗梅毒的机制青霉素主要是抑制梅毒螺旋体细胞壁的合成，阻止了螺旋体的繁殖。在人体内，青霉素的有效血药浓度应≧0.03μg/ml、且持续2周以上，才能发挥作用。晚期潜伏梅毒和三期梅毒时，梅毒螺旋体在体内分裂的速度比较慢，治疗疗程需要更长。吉海反应（Jarish-Herxiheimer）（1）又称梅毒治疗后增剧反应发生率：一期梅毒约50％二期梅毒约75％晚期神经梅毒约75％心血管梅毒约16％妊娠梅毒可致急产吉海反应（Jarish-Herxiheimer）（2）吉海反应的临床表现第1次用药后4小时发作，8小时达到高峰，24小时消。表现为：发热、寒战、头痛、恶心、呕吐、血压升高、心跳加快，原有的梅毒损害加重，累及的淋巴结肿胀。吉海反应（Jarish-Herxiheimer）（3）发生机理内毒素学说：临床表现与内毒素血症相似免疫学机制：螺旋体被破坏后释放出抗原，吉海反应是免疫过程中的一种反应。螺旋体毒性产物：吉海反应是由螺旋体释放的毒性物质引起。吉海反应（Jarish-Herxiheimer）（4）治疗和预防治疗：对症处理。发作时给予解热镇痛的药物，必要时住院输液治疗。预防：在驱梅治疗的前一天开始,给予强的松20mg/d，分2次给药，连续3天。早期梅毒的治疗(青霉素过敏)（1）我国2000美国2002WHO2001欧洲2001多西环素100mg,Bid,14天或15天多西环素200mg,qd,或100mg,Bid,14天四环素500mg,qid,14天或15天红霉素,500mg,qid,15天***红霉素,500mg,qid,14天*(红霉素疗效较差且不能通过血脑屏障或胎盘)**有专家建议头孢曲松1g,IM或IV,qd,8-10天阿奇霉素500mg,qd,10天头孢曲松250-500mg,IM,qd,10天早期梅毒的治疗（青霉素过敏）（2）多西环素优于四环素：患者依从性好，不良反应少，对CSF的穿透性好，但不能用于妊娠期。一项研究表明，多西环素一年内的复治率为9.2％，而苄青的复治率为5％。红霉素对CSF和胎盘的穿透性差：血清学反应差，其疗效不如青霉素，用红霉素治疗的妊娠梅毒，分娩后的新生儿要用青霉素再次治疗。早期梅毒的治疗（对青霉素过敏）（3）有报道头孢曲松治疗梅毒有较好的疗效；头孢曲松治疗早期梅毒的剂量和疗程尚无可靠的依据和经验，有报道每日1g，IM或IV，连续10天；头孢曲松对CSF的穿透性好，不良反应少，但和青霉素会有交叉过敏反应；目前认为头孢曲松对梅毒有较好的近期疗效，尚缺乏远期疗效观察的资料。早期梅毒的治疗（青霉素过敏）（4）阿奇霉素治疗梅毒不是首选方案治疗剂量和疗程没有经验有报道阿奇霉素2g，一次顿服，或2g口服，二剂中间间隔1周，其近期疗效与一次注射苄青240万U的基本相同有报道26例早期梅毒，每天口服0.5克阿奇霉素，共10天，远期（22个月）随访，14例血清反应转阴，其余为血清阳性反应降低，反应不稳定、血清抵抗、临床和血清反应复发。晚期梅毒(三期,晚期潜伏,未定期)我国卫生部美国CDCWHO欧洲苄星青霉素G240万U,IM,qw,共3次普鲁卡因青霉素G,80万U,IM,qd,20天.2周后可给第2个疗程普鲁卡因青霉素G,120万U,IM,qd,20天.普鲁卡因青霉素G,60万U,IM,qd,17-20天.水剂青霉素G100万U,IM,qd,21天晚期潜伏梅毒的评价病期大于2年或病期不明未经过治疗或治疗不规则目前无临床表现但血清学反应阳性晚期潜伏梅毒的评价对晚期潜伏梅毒患者应作仔细的临床检查包括树胶肿、主动脉炎、虹膜炎等有下列情况应作CSF检查：出现神经、精神或眼病的表现出现主动脉炎、树胶肿和虹膜炎等治疗失败病期不明的梅毒伴有HIV感染的梅毒晚期梅毒(对青霉素过敏)我国2000美国2002WHO2001欧洲2001多西环素100mg,Bid,28天或30天多西环素200mg,qd,或100mg,Bid,28天四环素500mg,qid,28天红霉素,500mg,qid,30天红霉素,500mg,qid,28天神经梅毒的治疗方案比较我国2000美国2002WHO2001欧洲2001水剂青霉素G200-400万U,IV,q4h,10-14天(1800-2400万U/日)加:长效青霉素240万U,qw,3次300-400万U10-21天普鲁卡因青霉素G,240万U,IM,qd,加丙磺舒0.5g,qid,10-14天.加:长效青霉素120万U不主张加长效青霉素120-240万U,10-21天神经梅毒的分类无症状神经梅毒脑膜神经梅毒脑血管神经梅毒脑实质神经梅毒麻痹性痴呆脊髓痨眼损害神经梅毒的诊断有关的临床表现梅毒血清学阳性CSF检查－VDRL试验阳性－FTA－ABS试验阳性－WBC大于5x106/L，－蛋白质大于500mg/L神经梅毒治疗的注意事项青霉素脑病：大剂量使用青霉素时出现，表现为腱反射增强，肌肉痉挛，抽搐，昏迷等应用普鲁卡因青霉素，个别患者可出现焦虑、发热、呼吸急促、高血压、心率快、幻觉、抽搐、昏迷等神经梅毒治疗方案的疗程要比其他梅毒为短，故在上述治疗结束后，继续用苄青240万U，每周1次，共3周，使总疗程与无神经症状的晚期梅毒相当。神经梅毒(对青霉素过敏)我国2000美国1998WHO2001欧洲2001同晚期梅毒青霉素脱敏用青霉素治疗多西环素200mg,Bid,30天*头孢曲松2g,IM或IV,qd,10-14天四环素500mg,qid,30天妊娠梅毒治疗方案我国2000美国2002WHO2001欧洲2001普鲁卡因青霉素G,80万U,IM,qd,10天2个疗程根据分期不同,用合适的青霉素方案早期梅毒用苄青2次根据分期不同,用合适的青霉素方案苄星青霉素G240万U,IM,qw,共2次普鲁卡因青霉素G,60-120万U,IM,qd,10-14天青霉素过敏者红霉素500mg,qid,15天(早期),30天(晚期)2个疗程﹡婴儿补治作青霉素脱敏,用青霉素治疗红霉素500mg,qid,15天(早期),30天(晚期)作青霉素脱敏阿奇霉素500mg,qd,10天.头孢曲松250-500mg,IM,10天分娩后再用多西环素妊娠期梅毒处理注意事项妊娠后半期接受梅毒治疗的孕妇,如发生了吉海反应,则有可能发生早产或胎儿窘迫。要告知孕妇在治疗后如感到宫缩明显减少或胎动减少,应到产科咨询。在妊娠后半期,可通过胎儿超声检查判断有无先天梅毒的可能性,如发现肝肿大,腹水,胎儿水肿,提示胎儿治疗失败的危险性大。梅毒孕妇所生婴儿的随访经过充分治疗的梅毒孕妇所生婴儿，出生时如血清反应阳性，应每月检查一次血清学反应非先天性梅毒者，一般在生后3～6个月RPR试验滴度下降或阴转。在随访期血清反应滴度逐渐上升，或出现先天性梅毒的临床症状，应立即治疗先天性梅毒治疗方案我国2000美国2002WHO2001欧洲2001早期水剂青霉素10-15万U/kg/d,7天,5万U/kg/次,IV或IM,q12h,10-14天7天,5万U/kg/次,IV或IM,q8h,10-14天普鲁卡因青霉素G5万U/kg,IM,qd,10天晚期*水剂青霉素20-30万U/kg/d,IM或IV,分次用,10-14天普鲁卡因青霉素5万U/kg,IM,10-14天.*水剂青霉素20-30万U/kg/d,IV,分次用,10-14天*:2岁*水剂青霉素20-30万U/kg/d,IM或IV,分次用,10-14天脑脊液正常:苄星青霉素G5万U/kg,IM,单次第二部分梅毒治疗的血清学随访梅毒治疗的血清学随访（1）梅毒经充分治疗后，应随访2～3年。第一年每3个月复查一次，以后每半年复查一次，包括临床和血清（非螺旋体抗原试验）学检查。梅毒治疗的血清学随访（2）疗后6个月内血清滴度不下降4倍，应视为治疗失败，或再感染，需加倍剂量，重新治疗，还应考虑是否需要作脑脊液检查，以观察神经系统有无梅毒感染。梅毒治疗的血清学随访（3）一期梅毒在1年以内，二期梅毒在2年以内转阴均属正常。少数晚期梅毒可持续在低滴度上（随访3年以上）可判为血清固定。神经梅毒要随访CSF，每半年一次，直至CSF完全转为正常。性伴的追踪和治疗与梅毒患者有过性接触者，尽管目前没有任何临床表现，但有感染的可能，应接受检查或治疗。危险性伴应接受观察的期限一期梅毒：3个月＋症状持续的时间二期梅毒：6个月＋症状持续的时间早期潜伏梅毒：1年