梅毒的治疗方案及血清学反应的随访

梅毒的治疗方案及血清学反应的随访梅毒的实验诊断技术:)梅毒的实验诊断技术梅毒(syphilis)是由苍白螺旋体(Trepomemapallidum)引起的一种慢性经典性病。本病表现极为复杂，几乎可侵犯全身各个器官，病期长，临床症状复杂，发展过程时隐时现，既可产生多种多样的症状和体征，又可以很多年无症状而呈潜伏状态。梅毒主要通过□传播，也可以通过胎盘传给下一代而发生胎传梅毒。梅毒螺旋体是一种小而纤细的螺旋体状微生物，长度为5μm-20μm,平均8μm-10μm，直径＜0．2μm，有6-12个螺旋，因其透明不易染色，故称为苍白螺旋体。梅毒螺旋体的基本结构为一原生质的圆柱体，被两层膜所围绕，一束平行的纤维附着于内膜，并以螺旋状方式环绕原生质圆柱体；轴纤维从螺旋体的一端伸到另一端，穿过两层膜并环绕于原生质圆柱体的外面。轴纤维维持螺旋体的弹性，并具有屈曲与收缩功能。梅毒螺旋体的特征是螺旋整齐而规则，折光性强，较其他螺旋体亮；其运动缓慢而有规律，具有三种特征性的运动方式；常见的是围绕其长轴旋转前后移动；其次是全身弯曲如蛇行；少见的是伸缩其螺旋间距而前进。梅毒螺旋体并不是严格的厌氧菌。研究表明：梅毒螺旋体具有一种微量需氧的性质，所需氧的最适浓度为1％-3％。因为梅毒螺旋体可于皮肤组织内大量增殖，而这些组织正含有这一浓度的氧，所以它在人体内可以长久生存和增殖。但在体外不易存活，煮沸、干燥、肥皂水，一般的消毒剂如汞剂、石炭酸、乙醇等很容易将其杀死。在41℃-42℃时，经过一二小时也可将其杀死。由于梅毒螺旋体不能在人工培养基上生长，目前只能将其接种于家兔睾丸内来保存和传代。它在低温(-78℃~-196℃)下可保存数年并保持其形态、活力及毒性。它以横断分裂的方式进行增殖，世代时间为30小时-33小时。梅毒螺旋体感染的组织病理变化为：血管内皮细胞肿胀、增生、血管周围有浆细胞、淋巴细胞呈围管性浸润。在硬下疳及二期损害中浸润细胞主要为淋巴细胞及浆细胞，也有巨噬细胞，但巨细胞罕见。一期及二期中的肿大的淋巴结显示明显有的皮质区滤泡性淋巴样增生，在萎缩的副皮质区伴有组织细胞浸润。晚期活动性梅毒损害有大量的淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞浸润，有时有巨细胞。晚期心血管及中枢神经系统梅毒有相似的细胞浸润。先天梅毒的组织病理与早期或晚期活动性后天梅毒相似。梅毒的免疫问题比较复杂，人类可对梅毒螺旋体产生细胞免疫与体液免疫。细胞免疫在梅毒的免疫中的作用还不清楚。在体液免疫方面，螺旋体进人人体后可产生很多抗体，碳水化合物及某些蛋白组分可引起种特异抗体，后者可与很多非致病性螺旋体发生交叉反应性。此外，脂质成分也可产生抗体，但也不具特异性，其主要抗体为抗心磷脂抗体和抗螺旋体抗体(IgM．IgG．IgA)。值得注意的问题是梅毒螺旋体抗原不会诱发持久的特异性抗微生物免疫性，在有效治疗后第二次感染仍是常见的事。到底是梅毒螺旋体本身还是它的产物具有免疫抑制作用?还是螺旋体通过形态的改变难于发现，使得没有接受治疗的病人继续恶化?这些问题还有待进一步研究。据全国梅毒流行病学调查协作组对38个城市调查，梅毒总发病率1994年为1．72／10万，1995年为3．91／10万，1996年增加至7．14／10万，1997年-1998年我国东南沿海的省市梅毒发病率更有较大幅度的上升。这说明梅毒再一次在我国流行，并逐年增长。梅毒的传播途径有：①性接触，这是主要的传染途径；②胎传，患梅毒的妇女可以通过胎盘使胎儿受染；③其他少数可以通过性接触以外的途径受染，如接吻、哺乳、接触被传染性病人污染的日常用品。此外，输血也可致感染。梅毒的诊断必须依靠病史、症状及实验检查进行综合分析。而梅毒的实验室检查结果对诊断往往具有决定性意义。梅毒的实验室诊断方法主要有病原体检查和抗体检测。一、病原体检查梅毒螺旋体检查是对早期现症梅毒检测的最好方法。诊断一期梅毒、二期梅毒，可取患者损害的渗出物或淋巴结穿刺术得到的组织液，在暗视野显微镜下观察螺旋体的特征性形态和运动方式。通过羊膜穿刺术获得孕妇的羊水作暗视野显微镜观察，对先天性梅毒具有诊断价值。病原学检查的主要方法有暗视野显微镜检查、镀银染色和浓盐酸蒸汽显示法。(一)暗视野显微镜检查法原理：梅毒螺旋体侵入人体后，在皮肤粘膜下增殖，并很快沿着淋巴管到达近卫淋巴结，经过2周-4周的潜伏期，在侵入部位发生炎症反应称为硬下疳。数天到1周后，淋巴结肿大。二期梅毒是梅毒螺旋体由局部经淋巴结进入血液，在人体内大量播散后而出现的全身表现，一般发生在感染后的7周-10周或硬下疳出现后6周-24周，主要为皮肤粘膜损害，有扁平湿疣、粘膜斑和玫瑰斑疹等。患梅毒的孕妇可以通过胎盘使胎儿受染。研究证明在好娠7周时，梅毒螺旋体即可通过胎盘。孕妇可用羊膜穿刺获得羊水。上述损害均可检查梅毒螺旋体。暗视野显微镜检查法：暗视野映光检查采用一个特殊的聚光器，其中央为黑漆所遮蔽，光线不能直接通向镜筒，仅可从其四周边缘斜射到载玻片上。倘若该斜射光线遇到载玻片上的物体如细菌、螺旋体等，由于菌体和周围液体折光率不同，引起散射的光线可通过镜筒达到观察者之目的。因此，物体在暗视野内发光显现，犹如黝暗的黑夜闪烁着点点的星光，也像我们在暗室内看见缝隙透入的阳光中有千万颗尘土微粒跳跃飞舞一样。材料：暗视野显微镜、钝刀、载玻片、盖玻片、注射器、注射针头、灭菌等渗盐水。取材：1．皮肤粘膜损害取材：首先在载玻片(厚度为1．0mm~1．2mm)上放入一二滴盐水备用。用棉拭子蘸取无菌等渗盐水轻轻擦尽皮损上的污物。如皮损上有痂皮，可用钝刀轻轻除去。嘱患者用手挤压皮损周围，使组织浆液渗出，用钝刀轻轻地刮数次(避免出血)，取渗液混入载玻片盐水中，加盖玻片后置暗视野显微镜下检查。2．淋巴结取材：消毒淋巴结表面的皮肤，用1mL无菌注射器配12号针头，吸取无菌等渗盐水0．25mL~0．50mL，以无菌操作穿刺淋巴结并注入盐水，再吸入注射器内。如此反复二三次后，取少量的淋巴液直接注于载玻片上，加上盖玻片后，置暗视野显微镜检查。3．羊膜穿刺术：梅毒孕妇的羊膜穿刺术应由专业人员操作，获得羊水直接滴于载玻片上，置暗视野显微镜检查。方法：1．显微镜聚光器换上暗视野聚光器，或将奥林巴斯暗视野简易光栏，置于奥林巴斯CE[2]系列显微镜明视野聚光器的滤色片上方。2．全开光圈并在聚光器上加一滴蒸馏水；3．按常规方法取可疑分泌物制成的生理盐水涂片，加盖玻片后，置载物台上；4．上升聚光器使蒸馏水接触载玻片底面，先用10倍物镜，再用40倍物镜观察。注意调整聚光器的高度要适中，使物像清晰为度。寻找有特征性形态和运动方式的梅毒螺旋体。附：初学者可如上法挑取牙垢标本制成生理盐水涂片，加盖玻片后，置暗视野镜下练习，可清晰见到各种细菌或偶见口腔螺旋体呈活泼运动或分子振动，闪闪发亮。结果：暗视野显微镜下，如发现有典型的梅毒螺旋体的特征和运动方式为阳性结果。(二)镀银染色法材料：1．罗吉氏固定液：冰醋酸1．0mL、甲醛溶液2．0mL、蒸馏水100．0mL。2．鞣酸媒染剂：鞣酸5．0g、石炭酸1．0g、蒸馏水100．0mL。3．Fontana氏银溶液：硝酸银5．Og、蒸馏水100．0mL。临用前，取硝酸银溶液20.0mL，逐渐滴入10％氨液使之形成棕色沉淀经摇匀后恰能重新完全溶解为止。此时，溶液清亮，再加入硝酸银溶液数滴，至溶液摇匀后仍显轻度混浊为止。此液应在临用前配制，不可预制。方法:1．将标本于洁净载玻片上作一薄片，于空气中自然干燥(不可用火固定)。2．用固定液将涂片固定2分钟~3分钟。3．以无水酒精洗涤。4．加媒染剂于涂片上，并略加热使产生蒸气，染30秒钟。5．水洗，加经氨液处理过的银溶液于涂片上，并加热产生蒸气，染30秒钟。6．水洗，待干，加盖玻片以加拿大胶封闭固定(如直接加镜油易使标本脱色)，再用油镜检查。螺旋体显棕黑色，而背景则为淡棕色。(三)浓盐酸蒸汽显示法材料1．1％刚果红溶液。2．37％浓盐酸。方法1．标本的制备同暗视野检查法，待自然干燥。2．加1％刚果红染液覆盖后，待自然干燥。3．置标本于浓盐酸蒸汽中(可将玻片标本对准浓盐酸瓶口薰蒸)显色(由红色变为蓝色即可)。4．显微镜下观察，螺旋体被染成蓝色。(四)直接检查梅毒螺旋体还可用单克隆免疫荧光法(DFI)、聚合酶链检测法(PCR)从略。临床意义1．暗视野显微镜检查法、镀银染色法和浓盐酸蒸汽显示法，直接镜检到梅毒螺旋体，在临床上可确诊梅毒，且具有快速、方便、易操作等特点。暗视野显微镜检查法己被世界卫生组织指定为性病实验室必备项目之一。由于镀银染色法配制较难，故敏感性较差，而浓盐酸蒸汽显示法易造成皮肤烧伤，操作时应特别细心。2．螺旋体检查是检测最早期现症梅毒的最好方法，对患者早期诊断、及时治疗、预后和尽早切断传染源有十分重要的意义。对梅毒感染者，能在血清抗体出现前进行抗梅毒治疗，是最好的治疗时机。注意事项1．取材前，应用无菌等渗盐水清洁皮损表面。2．钝刀要消毒，取材时应取到组织渗出液，以提高阳性率，并尽量避免出血。3．取材后应立即置暗视野镜下观察。4．暗视野检查要观察到梅毒螺旋体的特征性形态和运动方式，对口腔溃疡标本，应与其他螺旋体相区别。镀银染色法和浓盐酸蒸汽显示法要观察到梅毒螺旋体的典型形态。5．如未观察到梅毒螺旋体，并不能排除梅毒的可能性，这可能是由于取材不当或皮损处螺旋体数量不足，患者近期用过抗菌素，损害已接近自然消退等原因引起。可让病人复查及进行血清学追踪观察。第一部分梅毒治疗方案的比较早期梅毒(一期、二期、早期潜伏)我国20002年美国20021年WHO20012年欧洲20011年苄星青霉素G240万U,IM,qw,共2-3次苄星青霉素G240万U,IM,单次给药普鲁卡因青霉素G,80万U,IM,qd,10-15天普鲁卡因青霉素G,120万U,IM,qd,10天普鲁卡因青霉素G,60万U,IM,qd,10-14天治疗梅毒的目的使患者的损害消退并痊愈阻断对性伴的传播切断垂直传染预防晚期梅毒的发生梅毒治疗的原则早诊断早治疗可达到临床和血清学治愈一期梅毒的治愈率可达到97％二期梅毒的治愈率可达到90％晚期梅毒经治疗后，部分患者出现血清固定现象治疗梅毒的药物(1)经50多年的临床应用和实验研究及专家认定，确定了青霉素治疗梅毒可靠的地位。选择不同的青霉素制剂（苄星青霉素、普鲁卡因青霉素、水剂青霉素）、剂量、疗程取决于梅毒的分期、损害部位和临床表现。治疗梅毒的药物（2）不应口服青霉素治疗一次肌注240万U苄青，48h、6d和13d的平均血药浓度分别为0.34U/ml，0.09U/ml和0.03U/ml。给新生儿一次肌注5万U/kg，12h和24h平均血药浓度为12U/ml和2.5U/ml青霉素治疗梅毒的机制青霉素主要是抑制梅毒螺旋体细胞壁的合成，阻止了螺旋体的繁殖。在人体内，青霉素的有效血药浓度应≧0.03μg/ml、且持续2周以上，才能发挥作用。晚期潜伏梅毒和三期梅毒时，梅毒螺旋体在体内分裂的速度比较慢，治疗疗程需要更长。吉海反应（Jarish-Herxiheimer）（1）又称梅毒治疗后增剧反应发生率：一期梅毒约50％二期梅毒约75％晚期神经梅毒约75％心血管梅毒约16％妊娠梅毒可致急产吉海反应（Jarish-Herxiheimer）（2）吉海反应的临床表现第1次用药后4小时发作，8小时达到高峰，24小时消。表现为：发热、寒战、头痛、恶心、呕吐、血压升高、心跳加快，原有的梅毒损害加重，累及的淋巴结肿胀。吉海反应（Jarish-Herxiheimer）（3）发生机理内毒素学说：临床表现与内毒素血症相似免疫学机制：螺旋体被破坏后释放出抗原，吉海反应是免疫过程中的一种反应。螺旋体毒性产物：吉海反应是由螺旋体释放的毒性物质引起。吉海反应（Jarish-Herxiheimer）（4）治疗和预防治疗：对症处理。发作时给予解热镇痛的药物，必要时住院输液治疗。预防：在驱梅治疗的前一天开始,给予强的松20mg/d，分2次给药，连续3天。早期梅毒的治疗(青霉素过敏)（1）我国20