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商业健康保险在全民医保中的定位顾昕①内容提要：中国新医改的战略目标是实现全民医疗保险，而全民医保的制度框架不可能也不应该由公立医疗保险所垄断。在世界各国，商业健康保险均在医疗保障体系的完善上扮演着不可或缺的角色，主要是为民众提供各种补充性健康保险以及参与公立医疗保险基金的“第三方管理”。在我国，商业健康保险的发展处于初期阶段：商业健康保险的赔付占卫生总费用的比重微不足道，而第三方管理业务也才刚刚起步。“新医改方案”的公布以及保监会的新政策安排，将有助于商业健康保险的发展。关键词：商业健康保险医疗保障体系公私合作伙伴关系第三方管理2009年4月6日，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革意见》（以下简称“新医改方案”）公布，标志着新一轮医药卫生体制改革的正式启动。“新医改方案”明确了以渐进主义的策略走向全民医保的战略目标，即在2011—2012年左右建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。基本医疗保障体系由四根支柱支撑：即城镇职工医保、城镇居民医保、新农合和城乡医疗救助。这四根支柱都是公立的。但是，医疗保障体系不可能也不应该由公立医疗保险所垄断。为此，“新医改方案”第六条特别提出：“积极发展商业健康保险。”可见，在我国走向全民医保的进程中，商业健康保险必将发挥其应有的作用。一、商业健康保险在医疗保障体系中的定位在很多国家，尤其是在经济发达国家，医疗保障（或医疗筹资）体制改革的一个大趋势，就是在维持全民医保基本制度架构不变的前提下，政府通过直接补贴、税务优惠等多种方式推进民间健康保险业的发展，一方面使之成为公共医疗保障体系的重要补充，另一方面以促进竞争的方式鼓励公共医疗保障机构改善绩效（ClaudiaScott，2001：146）。在许多发达国家和发展中国家，医疗筹资体制的主干是公共医疗保障体系，要么是全民公费医疗制，要么是社会医疗保险制。除了在美国以外，商业健康保险在发达国家的医疗保障体系中主要扮演补充性的角色。但是，在全球化医疗体制市场化改革的大浪潮中，很多国家的政府均开始更多地注重发挥商业健康保险的积极作用，试图使之成为实现某些政策目标的工具，例如降低公共医疗保障体系的筹资压力、增进个人（患者）的选择权、改善医疗保险对参保人的服务、约束医疗机构的诊疗和用药行为、提高医疗体系的整体效率等。公共医疗保障体系的特色是强制性，因此理论上可以保证普遍覆盖。如果采用社会保险制，而政府强制所有人均以某种方式参保的话，那么人人均可享有医疗保险；弱势群体或许无力参加公立医疗保险，但一般来说，发达国家均通过社会救助体系或者通过减免保险费的方式，帮助弱势群体成员参加社会医疗保险，使他们同其他参保者一样享受同等待遇（RichardFreeman，2000：51—65）。即便处于某种考虑，在某一时期，公立医疗保险依然是自愿性的，但只要政府对于参保给予较高的补贴，还是可以吸引绝大多数民众参加。中国的新农合和城镇居民医保都是自愿性。只要政府补贴水平适当，自愿性的公立医疗保险也可以提高吸引力，昀终实现广覆盖甚至普遍覆盖（方黎明、顾昕，2006：24—32）。商业健康保险有所不同。一般来说，商业健康保险大多是由民营的、营利性的公司（包括国营企业）开办。更为重要的是，商业健康保险是自愿性的，参保者与保险者之间所建立的是纯粹的商业契约关系。在具体的运作上，参保者可以个人参保，也可以以团体的方式参保；在后一种情况下，雇主常常发挥重要的作用。无论何种情形，商业健康保险所面对的主要挑战就是所谓的“双向逆向选择”（ShermanFollandetal.，1997：193—195）。一方面，投保者一般比保险者更清楚自己的健康状况，在完全自愿的情况下，某些身体健康者会因侥幸心①作者简介：顾昕，北京大学政府管理学院教授。1本文档来源于中央编译局网站（）理而选择不投保，因此投保者可能会集中在身体不大健康的人群之中；另一方面，寻求利润昀大化的保险者为了规避风险，会想方设法选择投保者，更需要医疗保障的人群（例如老人、残疾人等）会被排除在外。双向逆向选择的存在，造成医疗保险市场存在着“市场失灵”的问题。为了克服这一问题，引入公立医疗保险就成为必然的选择。大多数国家，无论是发达国家还是发展中国家，只要实现了全民医保，其医疗保障体系的主干都是公立的。在发达国家中，惟一没有实现全民医保的国家是美国，而美国医疗保障体系的主干是商业性医疗保险，而其公立医疗保险只面向老年人、穷人和退伍老兵。然而，由于各国大的医疗体制环境不同，因此商业健康保险在整个医疗筹资体系中的定位也就不同，政府对于商业健康保险运作的干预方式不同，商业健康保险对于整个医疗体系绩效的影响也就不同。总体来说，公立医疗保障体系划定了商业健康保险的空间，两者的关系模式有如下三种：商业健康保险主导型（美国模式）：公立医疗保障覆盖面窄，因此商业健康保险成为主干。社会医疗保险主导型（德国模式）：社会医疗保险实现广覆盖，但是一部分被排除在外，为商业健康保险留下市场空间。全民公费医疗主导型（英国模式）：公费医疗保证了全民医疗保障，商业健康保险则为民众提供额外或者附加的选择。二、商业健康保险的商业运行模式在公立医疗保障体系留下的不同空间之内，各国的商业健康保险发展出两大运行模式：合作伙伴型和独立运作型模式。在合作伙伴型的模式中，商业健康保险与公立保险经办机构合作，形成各种各样的公共民间伙伴关系，一般的合作模式是公立医疗保险机构负责筹资，而商业健康保险负责支付和基金管理。这样的做法又被称为“医疗保险的第三方管理”，即把保险支付与基金管理视为一项专业性的服务，由从事商业健康保险的保险公司通过竞争获取服务合约。在独立运作型的模式中，商业健康保险并不承担为公立医疗保险支付并且管理基金的业务，而是自己独立进行筹资并且为自己的参保者提供医疗保障服务。具体而言，独立运作的商业健康保险又分为如下三种：首要型，即参保者未加入任何公共医疗保障体系，商业健康保险成为其医疗保障的主渠道，甚至是惟一的渠道。并立型，即商业健康保险同公共医疗保障体系处于平行地位，某些公共医疗保险的参保者为了享受更好的服务自愿选择加入商业健康保险。补充型，即参保者已加入公共医疗保障体系，但公共医疗保障体系覆盖的服务有限，参保者为了支付公共医疗保障体系不覆盖的服务（亦即自付的部分），选择参加商业健康保险作为补充。（OECD，2004）在某些国家，公共医疗保障体系未能实现全民覆盖，因此有一部分民众依赖商业健康保险作为其医疗保障的主渠道。例如，美国医疗保障体系由商业保险主导（覆盖大约55%的美国民众）。在德国和荷兰，医疗保障体系是由社会医疗保险主导，但是政府允许高收入人群自愿选择不参加公共医疗保险，转而参加商业健康保险，因此商业健康保险成为少数人（大约9%的德国民众、31%的荷兰民众）的医疗保障主渠道（Busse&Riesberg，2004：77）。并立型模式主要出现在实行全民公费医疗体制或全民健保体制的国家，例如英国、瑞典、澳大利亚等。在这些国家，所有居民自动享有公共医疗保障，从理论上来说完全不需要商业健康保险。但是，由于国家的筹资（无论来自税收还是专项保险费）总是有限的，因此公费2本文档来源于中央编译局网站（）医疗或全民健保体系总是存在问题，要么是服务水平不高（例如排长队），要么是某些高水平的服务（例如舒适安静的病房）无法提供。在这样的情况下，总有一部分民众尽管有权享受公费医疗，但他们情愿自愿购买商业健康保险，以获得更为良好的医疗与健康服务。但是，为了避免商业健康保险对公共医疗保障体系的冲击，一些国家会全部或部分地禁止商业健康保险全盘复制公共医疗保障的服务范围和内容（Colombo&Tapay，2003）。补充型商业健康保险是比较广泛的一种运行模式。在很多国家，公共医疗保障体系覆盖所有民众，但设定一定的自付率，而商业健康保险主要覆盖自费的部分。因此，这些国家的大多数民众都参加商业健康保险。例如，法国社会医疗保险覆盖全民，但只支付70%的门诊费和35%的药费，因此民众大多参加补充型商业健康保险以覆盖自付部分，政府则对低收入者参加商业健康保险进行补助；因此，法国商业健康保险的人口覆盖率较高，2002年达到92%（Buchmueller&Couffinhal，2004）。几乎在所有国家，公共医疗保障体系一般会定义许多并不覆盖的健康服务。例如，视力矫正（眼镜）、牙医、整形、理疗、长期看护、康复保健、豪华住院服务、替代型保健（如中医、瑜伽）等。因此，很多商业性健康保险提供所谓“补充性覆盖”。总而言之，商业健康保险在世界各国的医疗保障体系中占据一定的位置。在大多数发达国家，民营健康保险在医疗保障体系中的作用更加明显。表1展示了OECD部分国家2000年的数据。由此可见，在相当一部分发达国家，民营健康保险在卫生总费用中的占比，已经超过了10%。表3中英国的有关数据并不清楚。英国实行全民公费医疗体制，理论上民营健康保险应该没有发展的空间，但实际情形并非如此。事实上，在1960年代，英国医疗开支的97%来自全民公费医疗体系，但是到了上个世纪末，这个数字就下降到了84%左右。民营健康保险在1997年就覆盖了11.5%的人口（JustinKeen,etal.，2001：25—32）。在发展中国家，民营健康保险的发展还面临着一系列市场和制度上的障碍，但是其发展对于这些国家医疗保障体系的完善，都毫无疑问具有重要的意义。值得注意的是，这里所展示的是关于“民营健康保险”的统计数据，其中也包括非营利性的民营健康保险。表1：OECD部分成员国卫生费用的构成（2000年）公共健康支出（%）民营健康保险（%）自付（%）其他民营基金（%）美国44.235.115.25.6荷兰63.415.29.012.4法国75.812.710.41.0德国75.012.610.51.8加拿大70.911.415.81.9瑞士55.610.532.91.0爱尔兰73.37.613.55.6澳大利亚68.97.318.55.4奥地利69.47.218.84.6新西兰78.06.315.40.4西班牙71.73.923.50.9英国80.9NANANA资料来源：OECD,2004.PrivateHealthInsuranceinOECDCountries.Paris:OrganisationforEconomicCooperationandDevelopment.p.41.三、中国商业健康保险的发展现状我国的商业保险业务一般分为两大部分，即财产险和人身险。健康保险属于人身险的一3本文档来源于中央编译局网站（）部分，而人身险还包括寿险和人身意外伤害。无论是从保费收入还是赔付支出来看，健康险在人身险这一大类中都属于昀小的险种。从表2可以看到，1999年，商业健康保险的保费收入为36.54亿元，仅占所有保险保费收入的2.62%；赔付支出为11.00亿元，占总赔付支出的2.16%。到2008年，商业健康保险的保费收入和赔付支出分别上升为585.46亿元和175.28亿元，其比重也分别上升为5.98%和5.90%。总体来看，在过去的十年内，我国商业健康保险还是取得了一定的发展。2006年，国家保监委颁布了《健康保险管理办法》和《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，对商业健康保险的经营进行了规制，为商业健康保险市场的发展奠定了良好基础。目前，有100多家保险公司开办了商业健康保险，此外，专业性健康保险公司有四家，即人保健康、平安健康、昆仑健康、瑞福德健康。从保费收入和赔付支出占总额的比重来看，商业健康保险在2001—2006年曾取得快速的发展，但近两三年来，其发展势头有所减缓。表2：中国商业健康保险的保费收入与赔付支出及其占总额的比重（1999—2008年）单位：亿元年份原保险保费收入健康险保费收入健康险的占比原保险赔付支出健康险赔付支出健康险的占比健康险净收益健康险的收益率19991393.2236.542.62%510.2411.002.16%25.5469.89