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商业保险福利指南(2009年01月01日起实施-2009年12月31日止)主险：人身意外保险问1：什么是团体人身意外伤害保险？国寿团体人身意外伤害保险为因意外事故造成的身故或伤残提供经济补偿。意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观情况。若员工不幸身故，则其保障金额为保险金额的全额；若员工不幸因意外导致伤残，则会根据伤残程度，以保险金额为基数，按照附件的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》来计算保险金。问2：团体人身意外伤害保险的保险金受益人是谁？依照《中华人民共和国继承法》的规定，法定继承人为：第一顺序：配偶、子女、父母；第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。问3：团体人身意外伤害保险中有哪些情况造成被保险人的身故或残疾，保险公司是不赔偿的？1、受益人或投保人对受保人的故意杀害、伤害；2、受保人故意犯罪或者拒捕；3、受保人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；4、受保人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外；5、受保人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具；6、受保人流产、分娩；7、受保人因整容手术或者其它内、外科手术导致医疗事故；8、受保人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；9、受保人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；10、受保人患有艾滋病或者感染艾滋病毒（HIV呈阳性）期间；11、战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱；12、核爆炸、核辐射或者核污染；13、受保人首次投保前所患未治愈疾病。14、受保人首次参加本保险或者非及时续保，自本合同生效之日起90日内罹患疾病。问4：团体人身意外伤害保障范围？全球24小时保障，但是不包括战争等高危国家。问5：报案时间？出险之日起48小时内要进行报案登记。附加险：综合医疗保险问1：被保险人及投保范围是什么？1、如果您年龄在65周岁以下，身体健康，可由您的单位统一为您在保险公司投保。2、患有恶性肿瘤、心脏病（心功能不全Ⅱ级以上）、心肌梗塞、白血病、高血压病（Ⅱ期以上）、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、先天性疾病、精神病或者精神分裂、癫痫病、特定传染病、艾滋病、性病或者正患病住院及全休、半休者不能参加本保险。投保时，被保险人应提供本人和连带被保险人的资料，包括本人的姓名、性别、身份证号、工作单位、保险类别，以及十八周岁以下连带被保险人的姓名、性别、出生日期和出生证或独生子女证复印件。贵公司投保员工需参加每年一度的员工体检。如果您喜得贵子，请将新生儿的姓名、出生日期、性别及出生证明的复印件于出生当月报给天津外企公司，外企公司将以出生日期作为新生儿投保日期起保，如果您未及时在新生儿出生当月通知的，将以收到您实际通知日期为新生儿投保，投保前所发生费用保险公司不予赔付。问2：连带被保险人指得是谁？连带被保险人是指：被保险人十八周岁以下的独生子女。问3：投保内容是什么？如果您因疾病或意外事故需要到医院就诊，包括门诊和住院，您在医院里所发生的药品费、治疗费、手术费、材料费、检查费和住院床位费，都可以从保险公司获得赔偿。如果您公司为女员工投保了生育保险，则女员工符合国家计划生育政策的孕产期检查费，产妇分娩的费用（不包括婴儿费用），已婚者人工流产或由于终止妊娠手术而支出的医疗费用，上环、取环、结扎的费用，保胎、安胎的费用，住院床位费等可以从保险公司获得赔偿。问4：保险额度有多少？每一A类、B类被保险人（纯商业保险）每年报销最高额度为RMB2万元。每一C类被保险人(商业+统筹=两种都报)每年报销最高额度为RMB2万元。每一E类（连带被保险人）每年报销最高额度为RMB2万元。问5：责任免除包括什么？1、凡曾患有以下疾病者（含子女）不得投保：恶性肿瘤、心脏病（心功能不全II级以上）、心肌梗塞、白血病、高血压病（II级以上）、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、先天性疾病、精神病或者精神分裂、癫痫病、特定传染病、爱滋病、性病或者正患病住院及全休、半休者；2、人身保险责任免除之所列情形；3、受保人健康护理等非治疗性行为；4、受保人在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病床、挂床等治疗；5、受保人洗牙、洁齿、整容、矫形、验眼配镜、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等；6、受保人患艾滋病、精神病、精神分裂症（抑郁症，躁狂等所有与精神疾病有关的）；7、受保人投保前所患未治愈疾病及已有残疾的治疗和康复；8、受保人在非指定或者认可的医院治疗；9、受保人未经同意的转院治疗；10、受保人在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用。11、其他免赔事项：☆特需、特诊病区就诊的：各医院的特需病区、特诊病区（包括门诊绿色通道）、温馨病房、特殊治疗中心、外宾病区和高干病房等同类病区或病房发生的所有费用，需由您自己承担。☆代诊的：有的员工由于种种原因，让家属或他人代为就诊开药。请注意：非本人就诊的费用是不能得到正常赔付的。为了更好的保障您的健康以及保险福利，请勿让他人代您就诊。☆外配药或药店自行买药的：在医院药房以外的机构购药的费用，保险公司不予承担，即使有医院开具的外购单，我公司也不负责赔付药店费用。☆无病症单纯开药的：有的员工看病时让医生开一些与病情不相关的药品，以备病时用或日常保健，这些费用也需由您自己承担。☆更换退单中相关任何资料的：不管由于何种原因，经保险公司审核后退回的单据，员工不得私自撤换（比如病历、处方等），撤换资料保险公司将拒绝给付。☆外院注射的：在诊病医院开出的注射药品请在就诊医院注射。如需在外院注射，请保留注射费收据。☆简易门诊就诊的：各医院的便民号、取药号、老干部号、低保号等保险公司不予赔付，请员工正常挂与疾病相关科别门诊号。问6：赔偿标准？一、门诊治疗相关费用：1、门诊药品费、治疗费、材料费：A类被保险人的费用，本公司按90%的比例赔偿；每日赔偿限额为RMB300元。B类被保险人的费用，本公司按100%的比例赔偿；每日赔偿限额为RMB350元。C类被保险人门诊起付线(RMB800元)以下的费用，本公司按100%的比例赔偿，每日赔偿限额为RMB350元；C类被保险人门诊起付线和封顶线之间的费用并且属于保险合同范围内的费用，本公司按50%的比例赔付；封顶线以上的属于保险合同范围内的费用本公司按100%的比例赔付，每日赔偿限额350元。E类连带被保险人的费用，本公司按50%的比例赔偿；每日赔偿限额为RMB300元。药品费、治疗费、材料费等相关费用有每日赔偿限额，门诊检查费、门诊手术费无每日赔偿限额。2、门诊检查费：A类被保险人的费用，本公司按90%的比例赔偿；B类被保险人的费用，本公司按100%的比例赔偿；C类被保险人门诊起付线(RMB800元)以下的费用，本公司按100%的比例赔偿；C类被保险人门诊起付线和封顶线之间的费用本公司按50%的比例赔付；封顶线以上的费用本公司按100%的比例赔付。E类连带被保险人的费用，本公司按50%的比例赔偿；除急诊外,每次单项检查费超过RMB700元者,应先征得保险公司的书面同意，否则保险公司有权拒赔。3、门诊药量的规定：一般常见病一次性门诊开药不超过七天；慢性病一次性门诊开药不超过十四天；急诊一次性开药不超过三天；出院带药及出差带药不超过十四天。4、因意外伤害导致的首次门诊费用，本公司按100%的比例赔偿，当天没有门诊赔偿限额。转天即按以上普通门诊规定比例赔偿。二、住院治疗相关费用：员工如需住院治疗需先办理社会保险住院登记手续，社会保险不承担的但属于保险责任范围内的费用，保险公司按以下规定赔偿，否则保险公司将拒付该笔医疗费用。1、药品费、治疗费、检查费、材料费：A类、B类被保险人的费用，本公司按100%的比例赔偿。C类被保险人住院起付线以下的费用，本公司按100%的比例赔偿；C类被保险人住院起付线和封顶线之间的费用，本公司按15%的比例赔付；封顶线以上的费用本公司按20%的比例赔付。E类连带被保险人的费用，本公司按50%的比例赔偿。2、住院床位费：A类、B类、C类被保险人的床位费按100%赔偿，赔偿限额为每人每天RMB100元。E类连带被保险人的床位费按50%赔偿，赔偿限额为每人每天RMB100元。三、女工生育相关费用：1、符合国家计划生育法规并属于保险公司赔付范围内的生育医疗费用，在社会保险给付后保险公司按100%比例赔偿。每一女性被保险人以下的费用以不超过RMB8000元为限：—孕妇孕产期检查费；—产妇分娩的费用(不包括婴儿费用)；—已婚者人工流产或由于终止妊娠手术而支出的医疗费用；—上环、取环、结扎；—床位费：赔偿限额为每人每天RMB100元。2、孕产期检查费及分娩费在分娩后统一向保险公司索赔；已婚者的人工流产或由于终止妊娠手术而支出的医疗费用在每次发生后索赔。3、生育保险不提供给连带被保险人。4、员工怀孕需按社会保险要求办理社保生育妊娠登记（84天内）。生育保险需要先申报社会保险再申报商业保险，期限为社保回单60日内。四、急诊治疗：急诊是指病历上有急诊章的以下情况：1)高热（成人38.5度，小儿39度以上）。2)急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻。3)各种原因的休克。4)昏迷。5)癫痫发作。6)严重喘息、呼吸困难。7)急性胸痛、急性心力衰歇、严重心律失常。8)高血压危象、高血压脑病、脑血管意外。9)各种原因所致急性出血。10)急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛。11)各种急性中毒（食物或药物中毒），各种意外（触电、溺水、自缢、剔颈）。12)脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或其他急性外伤。13)各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病。14)五官及呼吸道、食道异物，急性眼痛、眼红肿，突然视力障碍以及眼外伤。15)两个月以内婴儿疾患。16)其他危、急、重病者。五、进口材料费的使用:在没有同类国产医疗材料可以替代的情况下，若被保险人在门诊或住院治疗时需使用进口医疗材料，应事先征得保险公司书面同意，否则保险公司有权拒付。六、诊疗项目范围（一）不予支付的诊疗项目费用：a服务项目1、挂号费、会诊费、出诊费。2、检查治疗加急费、特需医疗服务费(包括护工陪护、随访、上门、母子全程服务、点名手术附加、优质优价费等)。3、病历、各种账单工本费。b非疾病治疗项目1、各种美容、健美项目以及一些非功能性整容、矫形手术等。如：治疗雀斑、老人斑、色素沉着、穿耳、鞍鼻、隆胸、割双眼皮、按摩等项目。2、各种整容、矫形(脊髓灰质炎后遗症除外)和生理缺陷治疗。如：割腋臭、补兔唇、正口吃、矫斜、切多指(趾)、包皮环切、“O”形腿“X”形腿等手术项目。3、各种减肥、增胖、增高、戒烟等项目。4、人体信息诊断、电脑选择最佳任辰期、胎儿性别与胎儿发育检查(女性被保险人的围产期检查除外)等诊疗项目。5、各种健康体检。6、各种预防保健性的诊疗项目，包括各种疫苗，预防针等。7、各种医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询）、医疗鉴定（司法鉴定、工伤鉴定、劳动鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定）、各种预测（中风预测、健康预测、疾病预测）、健康指导等项目。c诊疗项目及医用材料1、应用正电子断层扫描装置(PET)、电子束(CT)、细胞刀、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具，各种自用的保健、按摩、监测、检查和治疗理疗器械，如:按摩器、皮(钢)背心、腰围、钢头颈、胃托、肾托、宫托、阴囊托、疝气带、护膝带、提睾带、神功元气袋、热敷袋、压脉袋、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、药枕、药垫、健脑器等。3、埋藏式自动复率除颤器(ICD)。4、价格权限部门规定不可单独收费的一次性医用材料。d治疗项目1、各类器官或组织移植的器官源或组织源(烧伤病人皮肤移植除外)。2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植及获取器官源、组织源的相关手术。3、近视眼矫形术。4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性的治疗项目。5、氦氖激光血管内照射(血