正常孕产妇分娩期的护理

妇产科部分第一章孕产妇的护理常规第一节正常孕产妇分娩期的护理妊娠≥28周，胎儿及其附属物自母体排出的整个过程称为分娩。妊娠满28周至不满37周间分娩，称为早产；妊娠满37周至不满42周间分娩，称为足月产，妊娠满42周及其后分娩，称为过期产。一、影响分娩的因素分娩能否顺利完成取决于几个因素：产力、产道、胎儿三个因素。此外，精神心理因素作为影响分娩的重要原因。（一）产力将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量，包括子宫收缩力、腹肌和膈肌的收缩力及肛提肌收缩力。1、子宫收缩力是临产后的主要产力，它贯彻分娩之全过程。它迫使宫颈管缩短直至消失，宫口扩张，胎先露部下降和胎儿胎盘娩出，具有以下特点（1)节律性：指子宫体部不随意、有节律的阵法性收缩。每次阵缩总是由弱变强，持续一段时间，再由强变弱，直至消失，子宫肌肉恢复松弛，间隙一段时间后下一次宫缩开始。（2)对称性和极性：正常宫缩起自两侧子宫角部，迅速向子宫底中线集中，左右对称，然后向子宫下段扩散，并均匀协调地遍及整个子宫，称为对称性。宫缩以宫底部最强、最持久，向下逐渐减弱，称为子宫收缩的极性。（3)缩复作用：每当子宫收缩时，子宫体部肌纤维缩短变宽，收缩后肌纤维虽又重新松弛，但不能完全恢复到原来的长度，经过反复收缩，肌纤维越来越短，称缩复作用。2、腹肌及膈肌收缩力腹肌及膈肌收缩力是娩出胎儿和胎盘的重要辅助力量，当宫口开全后，每次宫缩时胎先露压迫骨盆底组织，反射性引起排便动作，腹肌和膈肌收缩使腹压增高，促使胎儿娩出。3、肛提肌收缩力肛提肌收缩力可协助胎先露部在骨盆腔进行内旋转、仰伸、促进胎儿和胎盘娩出。（二）产道产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道和软产道两部分。1、骨产道骨产道指真骨盆，其大小、形状与分娩密切相关。2、软产道软产道包括增高下段、宫颈、阴道及骨盆软组织。（三）胎儿胎儿能否顺利通过产道，除产力和产道因素外，还与胎儿大小，胎位及有无畸形有关。1、胎儿大小胎儿过大致胎头径线过大，分娩时不易通过产道，胎儿过熟致颅骨过硬，胎头不易变形，也可引起相对头盆不称，造成难产。2、胎位产道为一纵行管道，如为纵产式，胎儿容易通过产道。头位时胎头先通过产道较臀位易娩出。臀位时，胎先露先娩出较胎头周径小且软，阴道不易扩张，当胎头娩出时又无变形机会，使得胎头娩出困难。横位时，胎体纵轴与骨盆轴垂直，妊娠足月的活胎不能通过产道，是最不利的胎位。3、胎儿畸形胎儿某一部分发育异常，如脑积水、连体儿等，由于胎头或胎体过大时通过产道易发生困难。（四）心理状态在分娩过程中，待产妇的心理状态越来越受到重视，并与产道，产力、胎儿并列为影响分娩的第四大因素。临床观察发现，有较强自我意识性格的人往往能变现出较成熟的情绪，去适应变化，灵活而又自信地满足自我需要。同时，安静、舒适的坏境，先进的医疗及护理设备，良好的支持系统等均能增强待产妇的信心，减轻焦虑程度。若待产妇过度恐惧、焦虑，导致失眠，食欲不振，将会在临产时造成宫缩乏力，宫口不开，产程延长及产后出血等不良后果。（五）护理评估1、病史了解待产妇的身高、体重、一般营养状况、年龄、文化程度，妊娠史、分娩史、既往病史，有无生殖系统畸形以及有无并发症等。2、身心状况观察待产妇的生命体征，有无呼吸急促、心率加快等不能耐受宫缩的症状。子宫收缩是否在正常范围，了解待产妇的心理状态，是否过度紧张而引起失眠，摄入过少而引起电解质紊乱等。3、诊断检查（1）产科检查（略（2）B超检查：通过B超可准确探及胎儿位置、胎儿大小、胎盘功能，羊水量级有无畸形等。（六）护理措施1、提供支持加强宣教范围，传授分娩的相关知识，减轻焦虑，提高信心，保证休息，鼓励进食，预防过度疲劳。2、促进子宫有效收缩给予温肥皂水灌肠，促进肠蠕动，刺激子宫收缩，避免膀胱充盈，遵医嘱给予地西泮或哌替啶肌肉注射，保证待产妇休息，配合催产素滴注等治疗。3、纠正胎位枕后位和枕横位的待产妇，应指导其朝向胎背的对侧方向侧卧，以利于胎头枕部转向前方。宫口开全前，嘱待产妇不要用力屏气，防止宫颈水肿而阻碍产程进展。若为臀位，在孕30周后，指导产妇膝胸卧位或激光治疗纠正胎位。临产后仍为臀位，则让待产妇卧床休息，少做肛查，禁灌肠，破膜后立即听心率，了解有无脐带脱垂情况，配合臀位助产术，做好新生儿抢救准备。二、分娩中母体及胎儿的状况与适应症变化（一）母体的状况及适应症变化1、产妇的精神状况：妊娠加重孕妇的身体负担，造成一系列的心理改变，心理状态压发生了相应的变化。分娩中可能出现的意外、对疼痛的顾虑常给产妇造成较大的精神压力。加之临产后阵缩的干扰，活动的受限，陌生的坏境等很容易造成大脑皮层功能紊乱，从而导致宫缩乏力或不协调，宫口扩张缓慢，产程延长，危害母儿安全。2、生殖系统（1）子宫及宫腔内压力的变化：妊娠足月时子宫由非孕时7cm×5cm×3cm,增加至35cm×22cm×25cm,宫腔容积达到5000ml,宫缩压力不断增加，到第二产程可增加至100~150mmhg,（2）软产道：临产后，由于子宫的收缩，下段被进一步拉长、变薄，宫体与子宫下段之间因肌层薄厚不一而形成生理缩复环，随着产程的发展，此环的位置上升至宫口开全时可达道耻骨联合上方6cm。（3）骨产道：分娩期由于先露的入盆和下降产生对骨产道的压迫和扩张作用，使得骨盆的容积亦有加大。3、血液循环系统分娩时，白细胞增加明显，以中性粒细胞增多为主，有利于防止感染，血液的高凝状态可预防产后出血。分娩后随着子宫的收缩，将子宫内血液挤入周围循环，回心血量增多，心输出量增多，可使血压上升，宫缩间歇，血压又下降。在第二产程，除宫缩外，腹肌、膈肌和骨骼肌均参与活动，外周阻力更加大，产妇屏气用腹压使肺循环压力增加，内脏血液涌回心脏，血压升高更明显。第三产程胎儿娩出后，由于腹压骤减，血液淤滞于内脏，回心血量骤减，胎盘娩出后子宫的迅速缩小，大量血液又突然从子宫进入血循环。以上种种原因均使分娩期心脏的负荷明显加重。4、消化系统临产后，产妇的胃肠道消化吸收功能减弱，宫缩强烈时可引起反射性恶心、呕吐，导致产妇摄入不足而分娩又致体力消耗过度，故产妇极易疲劳，甚至虚脱，影响产程进展。5、泌尿系统分娩后，因胎儿先露部挤压膀胱，可致黏膜充血、水肿，容易发生排尿困难及尿潴留。6、酸碱平衡分娩对母体的酸碱平衡有较大影响，由于呼吸次数的增加、摄人的不足、体力的消耗等可有进行性代谢性酸中毒现象。（二）胎儿的状况及其适应性变化娩出时，由于宫缩的影响，子宫胎盘血流量减少，脐带受压，胎儿缺氧，使胎儿处于一个易受伤害的境地，但胎儿有一系列的生理变化，以确保重要脏器如脑、心的血氧供应。1、胎儿循环系统的变化，其特征是有三个解剖分流。（1）胎儿血分流1）静脉导管：位于肝一门静脉，脐静脉和下腔静脉之间。正常情况下，来自脐静脉的血液约55%经静脉导管直接进入下腔静脉，其余进入肝脏，在缺氧时，静脉导管血流发生改变，肝的血供下降，以保证最大数量的氧合血进入右心房。2）卵圆孔：位于两心房之间，此分流是为了使氧合良好的下腔静脉血通过卵圆孔直接进入左心房。3）动脉导管位于肺动脉和主动脉弓之间。（2）胎儿心功能的调节：胎儿缺氧时，刺激主动脉弓的化学感受器，引起心血管的反应。首先迷走神经张力增加，心率减慢，血压不变，第二阶段交感神经张力增加，广泛的血管收缩，导致血压升高。血管的收缩使胎儿体内血液再分配，保证重要脏器的供应。2、胎儿的酸碱平衡胎儿有一个有效地对抗酸中毒的缓冲系统，且随着胎儿成熟其缓冲效率逐渐提高，短时间缺氧对酸碱状况没有影响，但较重的缺氧产生的乳酸将会使血pH值下降。所以在第二产程末期适当加速胎儿娩出对胎儿是有利的。三、正常胎位的分娩机转分娩机转是指胎儿先露部随着骨盆个平面的不同形态，被动地进行一系列适应性的转动，以其最小的径线通过产道的全过程。（一）衔接胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平。经产妇多在分娩开始后胎头衔接，部分初产妇可在预产期前1-2周内胎头衔接。若初产妇分娩已开始而胎头仍未衔接，应警惕有无头盆不称。（二）下降胎头沿骨盆轴前进的动作称为下降。促进胎头下降的因素有：1、宫缩时通过羊水传导的压力，由胎轴压迫传至胎头。2、宫缩时子宫底直接压迫胎臀。3、胎体伸直伸长。4、腹肌收缩。（三）俯屈胎头以枕额径进入骨盆腔后，继续下降至骨盆底时，处于半俯屈状态的胎头枕部遇提肛肌阻力，借杠杆作用进一步俯屈，使下接近胸部，胎头衔接时的枕额径变成枕下前径，以适应产道的最小径线，有利于胎头进一步下降。(四）内旋转胎头为适应骨盆轴而旋转，使其失状缝与中骨盆及出口前后径相一致，称为内旋转。胎头于第一产程未完成内旋转动作。枕先露时，胎头枕部位置最低，以枕左前为例，肛提肌收缩将胎头枕部推向阻力小、部位宽的前方，向前旋转45。（五）仰伸胎头完成内旋转后，到达阴道口时，宫缩和腹压继续迫使胎头下降，而肛提肌收缩力又降胎头向前推进，两者的共同合力使胎头沿骨盆轴下段向下向前的方向转向上，胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸，胎头的顶、额、鼻、口、部相继娩出，。（六）复位及外旋转胎头娩出时，胎儿的双肩径在骨盆入口的左斜径上。胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部向左旋转45.,称为复位。胎肩在盆腔内继续下降，右肩向前向中线旋转45,时，胎儿双肩径转成与出口径相一致的方向，胎头枕部需在外继续向左旋转45，以保持胎头与胎肩的垂直关系，称为外旋转。（七）胎儿娩出胎头完胜外旋转后，右肩在耻骨弓下先娩出。继之，左肩从会阴前缘娩出，两肩娩出后，胎体及下肢随之顺利娩出。四、分娩的诊断及产程的分期（一）先兆临产分娩发动之前，孕妇往往出现一些预示不久将临产的症状，称为先兆临产。1、假阵缩其特点时宫缩持续时间短且不恒定，间歇时间长且不规律，宫缩强度不增加，常在夜间出现而于清晨消失。宫缩只引起轻微腹胀且局限于下腹部，宫颈管不缩短，宫口不扩张，可被镇静剂抑制。这种假阵缩有助于宫颈的成熟。2、胎儿下降感临产前因胎儿先露部下降进入盆腔，宫底下降，孕妇可感胎儿下降，上腹部较前舒适，呼吸轻快，但由于先露部压迫膀胱，可出现尿频。3、见红在分娩前24-48h内，因宫颈内附近的粘膜与该处的子宫壁分离，毛细血管破裂，经阴道排出少量血液，与宫颈管内的粘液相混排出，称为见红，这是分娩即将开始的一个比较可靠地征象。（二）临产的诊断临产开始的标志是规律而加强的子宫收缩，间歇5~6分钟左右，强度持续在30秒以上，同时，伴随着进行性的宫颈消失及宫口扩张和胎先露的下降。（三）产程分期分娩全过程是从开始出现规律性宫缩至胎儿胎盘娩出为止，简称总产程。临床一般分为三个产程，个别学者为了强调产后2小时内观察分为四个产程。第一产程：从开始出现间歇5-6分钟的规律宫缩，到宫口开全。初产妇约需11~12小时，经产妇约需6~8小时。第二产程：指从宫口开全到胎儿娩出，初产妇约需1~2小时，经产妇一般数分钟即可，但也有长达1小时者。第三产程：指从胎儿娩出到胎盘娩出，约需5~15分钟，不超过30分钟。第四产程：指胎盘娩出至产后2小时内，这一时期主要是观察产后产妇的子宫收缩，阴道流血，会阴伤口以及产后全身的状况。五、产妇在分娩各期的动态评估和护理（一）第一产程1、临床表现（1）规律宫缩：产程开始时，子宫收缩力较弱，持续时间较短约30秒，间隔时间较长约5~6分钟，随着产程进展，子宫收缩逐渐加强当宫口近开全时，宫缩持续时间可达1分钟或以上，间歇期仅1分钟或稍长。（2）宫颈扩张：是第一产程的主要特点，由于宫缩及缩复作用，宫口由容纳一指尖至10cm，同时，颈管消失，子宫下段及阴道形成宽阔的筒腔。（3）胎头下降：伴着宫缩和宫颈扩张，胎儿先露部逐渐下降，到宫口近开全时，可降至坐骨棘平面下2~3cm，并完成了衔接，下降、俯屈、内旋转的过程。（4）胎膜破裂:宫缩增强使羊膜腔内的压力增高，增高到一定程度时胎膜破裂。2、护理评估(1)病史：收集有关的基本资料，包括年龄、育龄、身高、体重、营养状况，既往病史、月经史、婚育史、妊娠分娩史等。了解本次妊娠的经过，包括末次月经、预产期、有无阴道流血、有无合并症等情况，同时记录血、尿