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长沙民政职业技术学院毕业实践报告题目：痉挛型脑瘫个案分析类型：指导老师：王丹周春明系别：医学院康复系班级：康复1032班学号：1026043201姓名：陈艳凤毕业论文毕业病历毕业专题√-1-1.入院记录康复科门诊病历------00001就诊日期：2012.08.11籍贯：广西现住址：深圳市龙岗区姓名戴XX性别：女出生日期：2008.12.21（3岁7月）联系人姓名：黄X电话：159********主诉：3岁7月不能独走现病史：G1P1，足月剖宫产（家长要求），产重3.5kg，出生时无窒息，新生儿有轻微黄疸，持续约1+月；无抽搐史，有肺炎病史，无其它疾病史，按计划免疫接种，无过敏史。家族史：母孕期21岁，孕期中期有轻微感冒，6+月有少量阴道流血，保胎治疗1周。目前情况：现独坐稳，会四爬，不可站，尖足，双手抓物灵活，语言发育可。体检：神清，反应可，头围48cm，前囟已闭，双下肢肌张力明显增高，Ashworh2级，内收肌张力高，内收肌角25°，心、肺、腹（-），双膝反射亢进，双巴氏征（-），双跟腱中度挛缩，双下肢等长。辅助检查：头颅CT、髋关节X片已做未见异常（家长口述）初步诊断：脑瘫（痉挛型双瘫）处理：1.头颅MRI，髋关节X片2.康复治疗-2-2.首次康复治疗记录记录日期：2012-8-12治疗项目：PT患儿姓名：戴XX性别：女年龄：4岁家长姓名：黄X联系电话：159********诊断：小儿脑瘫（痉挛型+双下肢瘫）合并症：无目前功能状况：1.可四位爬、双膝扶立，不能独站。2.双手抓物灵活，能与人对话交流。3.双膝立位平衡Ⅲ级，站立平衡未建立。存在主要问题：1.双侧下肢肌张力Ⅱ级，髋关节内收60°膝关节伸展角100°，踝背屈角40°。2.下肢姿势异常：髋关节内收、内旋，屈膝，踝关节跖屈、内翻，呈“剪刀”步；3.双下肢肌力Ⅲ级。治疗近期目标：站立平衡Ⅰ级治疗远期目标：独走治疗方法：1.下肢各关节活动；包括髋关节的前屈、后伸、外展、内收；膝关节的屈曲、伸展；踝关节的背屈、跖屈；2.牵拉双侧下肢（腘绳肌、内收肌、小腿三头肌，）训练；3.下肢肌群抗阻训练；患侧单足支撑（金鸡独立）：患侧单肢充分伸直站立，大腿肌肉充分收缩，膝关节“往后顶”，挺胸收腹收臀抬头，保持平衡，当达到可稳定站立1-2分钟不倒。一般站立5分钟/次，2-3次/组，1-2组/天。4.双桥式运动；治疗师对坐在仰卧位患儿足侧，患儿最大限度抬举两上肢，足底着地膝关节屈曲位。治疗师以腋窝向下压迫膝关节保持足关节背屈位。双手保持骨盆稳定，令患儿抬臀做桥式上拱动作。训练时应要求患儿自己努力做，必要时可以使臀部或腹部使用拍击手法，刺激患儿学习自己控制。5.蹲起训练；要点是抬头，挺胸直腰，肩胛收缩，两脚自然分立，稍窄于肩，一般站立5分钟/次，休息间隔10秒，2-3次/组，1-2组/天。治疗师签名：陈艳凤-3-3.中期康复治疗记录记录日期：2012-9-23注：于2012-9-3患儿行肉毒毒素治疗内收肌；治疗后功能状况：1.可四位爬、双膝扶立。2.可独站，持续时间2-3秒。3.双膝立位平衡Ⅲ级，站立平衡I级。存在主要问题：1.双侧下肢肌张力1+级，髋关节内收100°膝关节伸展角120°，踝背屈角60°。2.剪刀步存在；3.双下肢肌力4级。近期目标：站立平衡Ⅱ级远期目标：独走治疗方法：1.被动关节活动双下肢；包括髋关节的前屈、后伸、外展、内收；膝关节的屈曲、伸展；踝关节的背屈、跖屈；2.跟腱牵拉；内收肌牵拉；3.下肢肌群抗阻训练；股四头肌等长收缩：即大腿肌肉绷劲及放松。在不增加疼痛的前提下尽可能多做。（大于500次/每日）练习时把手放在大腿尤其是大腿下方稍内侧，体会股内侧肌收缩，务必保证每次收缩都能明确感到。4.蹲起训练；要点是抬头，挺胸直腰，肩胛收缩，两脚自然分立，稍窄于肩，一般站立5分钟/次，休息间隔10秒，2-3次/组，1-2组/天。5.站立训练；患者先由能坐30分钟而转移到站立训练。由5、15、30、60分钟，因人而异逐渐加时训练。适应后每天训练加起来不少于3小时。6.平衡训练；训练方法(1)双手左右侧平举，身体正直，目视前方站稳。(2)一只脚站立，另一只脚抬起，上身保持不动。(3)换脚练习，并逐渐延长站立时间。治疗师签名：陈艳凤-4-4.末期康复治疗记录记录日期：2013-3-12治疗后功能状况：1.可四位爬、双膝立位，可独站，可行走7~8米。2.跪位平衡Ⅲ级，站位平衡Ⅱ级。3.不可跑跳，单脚站立差，仅1~2秒。存在主要问题：1.右侧下肢肌张力Ⅴ-级，左侧下肢肌张力Ⅳ级，胫前肌肌张力Ⅲ级；2.内收肌角140°，腘窝角160°，踝背屈角60°。3.剪刀步略明显。近期目标：独立行走10米以上远期目标：跳跃治疗方法：1.主动或被动关节活动；包括髋关节的前屈、后伸、外展、内收；膝关节的屈曲、伸展；踝关节的背屈、趾屈；2.单腿站立双脚跳跃；3.蹲起训练；4.站立训练；让患儿站立时身体向前后、左右摇晃，使身体重心向两侧髋、膝部转移，然后让患儿两腿在一前一后情况下，摇晃身体，使患儿在一足负重的情况下提起另外一腿向前、向后进行小幅度跨步动作，或在地上平移足部，两腿交替进行。5.平衡板训练；(1)双脚尖站立，并从1数到10。(2)双脚尖站立平稳后，改为单脚尖练习。6.跨障碍物训练；锻炼患儿的平衡能力，方法：在地面上放一根彩色的绳子或小玩具，也可在地面上划个圆圈，让患儿从上面跨过去，或一连跨过一件物体。家庭治疗：1.站立架训练；2.站斜板训练；3.跨障碍物训练；4.平衡训练。治疗师签名：陈艳凤-5-5.附表.深圳市儿童医院康复科肉毒毒素局部注射记录表患者基本情况姓名：戴XX性别：女年龄：3岁7月父母姓名：黄X联系电话：159********家庭住址：深圳市龙岗区籍贯：江西就诊日期：2012.08.11科别：康复科病因：新生儿黄疸痉挛情况描述：痉挛型双瘫以往主要治疗：运动，按摩，痉挛肌目前存在的主要问题：现独坐稳，会四爬，不可独站，行走时双足尖足，腘绳肌、内收肌及小腿后三头肌张力较高。是否推荐肉毒毒素治疗：是病人是否接受治疗是肉毒毒素注射前体格检查体温36.7℃脉搏90次/分呼吸19次/分体重kg精神状态正常，营养一般，皮肤无黄染；淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑无下垂，眼球无震颤。耳鼻无畸形；，外耳道未见异常分泌物。唇红，齿白，舌运动正常。颈部对称，甲状腺无肿大。胸廓扁平无畸形，肺呼吸音清，心率齐，未闻及杂音。腹部平坦，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及；无压痛。康复专科体检：神清，反应可，四肢肌张力高，双上肢肌张力可，双下肢肌张力Ashworth2级，双足扁平外翻，双跟腱挛缩明显，脊柱无压痛未见明显侧弯及腰椎后突。神经反射：联合运动（+），膝腱反射（+++），踝阵挛左侧（+），右侧（+），babinski征（-）。肌力肌张力关节活动度评定：-6-项目项目肌张力（Ashworth）关节活活动度肌力内收肌3254腘伸肌左2904右2904小腿三头肌左21254右21204下肢长短左等长右下肢周径左等粗右踝阵挛左（+）右（+）巴氏征左（-）右(-)膝反射左(+++)右(+++)辅助检查头颅MRI：血细胞分析五分类：WBC6.9*109/L，N52.3％，L38.3%，Hb1226g/L肝酶组合、肾功能：正常凝血四项：正常乙肝两对半、丙肝抗体、HIV抗体：正常心电图：窦性心律，正常心电图胸片：胸片未见明显异常确定诊断：脑瘫（痉挛型双瘫）伴随障碍：无-7-肉毒毒素注射治疗记录治疗主要目标：缓解内收肌和腘绳肌及小腿后三头肌张力是否填写知情同意书：是肌肉定位方式：手法定位注射时间：2012年9月3日8：45Am注射药物：保妥适批号：注射肌肉：双侧内收肌、腘绳肌、小腿后三头肌各5个点注射剂量：100IU稀释浓度：25IU/ml合并康复治疗方法：运动，痉挛肌，按摩注射后观察：2012.9.310AM患儿双侧大小腿注射部位无红肿、压痛及出血点，无感觉减退，无双下肢无力，无头痛、恶心、视物模糊等，神清，反应可，R21次/分，HR90次/分，全身无皮疹，双肺呼吸音对称，腹部平软，无压痛及反跳痛。2012.9.49Am患儿双侧大小腿注射部位无红肿、压痛及出血点，无感觉减退，无双下肢无力，神清，反应可，R19次/分，HR92次/分，全身无皮疹，双肺呼吸音对称，腹部平软，无压痛及反跳痛。2012.9.510Am患儿双侧大腿注射部位无红肿、压痛及出血点，无感觉减退，无双下肢无力，内收肌张力稍降低，内收肌角30°，腘绳肌张力较前明显降低，腘窝角左100°，右侧100°，内收肌群肌肉明显较前柔软，踝背屈角左侧120°，右侧115°。注射后1周（2012.9.10）患儿现内收肌30°，腘窝角左100°，右侧100°，踝背屈角左侧115°，右侧110°，内收肌群肌肉明显较前柔软。注射后1月（）：注射后3月：6.出院小结-8-患儿经半年PT治疗后目前功能明显改善，由患儿家长经济原因，于要求回家自行治疗；终止本院康复治疗。治疗后功能状况：1.可四位爬、双膝立位，可独站，可行走9~10米。2.“剪刀”步较前明显改善；3.双膝立位平衡Ⅴ级，站立平衡二级。4.单脚站立较差，可支撑2~3秒。存在主要问题：1.髋关节内收5°膝关节伸展角5°，踝背跖角2°。2.下肢姿势异常：髋关节稍内收、内旋，屈膝，踝关节跖屈、内翻。3.左侧下肢肌力Ⅳ级，右侧下肢Ⅴ-级。5.胫前肌肌力不足。康复家庭指导：1.下肢各关节活动；包括髋关节的前屈、后伸、外展、内收；膝关节的屈曲、伸展；踝关节的背屈、趾屈；2.牵拉双侧下肢（腘绳肌、内收肌、小腿三头肌，）训练；3.深蹲跳；4.蹲起训练；5.平衡板训练；训练方法(1)在支点较宽的平衡板上站立，目视前方，并从1数到10。(2)训练中逐渐减小质点的宽度，并从1数到20。6．障碍物训练；在地面上放一根彩色的绳子或小玩具，也可在地面上划个圆圈，让患儿从上面跨过去，或一连跨过几个物体注意事项：1.勿过分牵拉；2.运动不可过量；3.运动后要注意放松，以免造成二次痉挛。7.自我小结-9-2012年6月18号，带着彷徨而期盼，紧张又好奇的心情，我来到了深圳市儿童医院实习。现在实习结束了。在此非常感谢医院给我提供了这么好的实习环境及各种优越条件。老师们的丰富经验及病人对实习生的信任、友好、不排斥态度让我很快融入到了实习环境中，这为很好的实习、学校、操作打下了良好基础。这是实习的第一个收获，学会适应，学会在新的环境中生存和成长，融入到病人，同事中和老师交朋友。康复是一个十分漫长的过程，在给病人做训练的过程中也遇到过许多困难和问题。如患儿都是脑性瘫痪者，不能理解治疗师指令，不能积极配合治疗。又由于家长康复心态过急，不能在短时间内达到所期望的康复目标，从而对康复治疗，对治疗师失去信心，不再积极配合。使得康复进程不能正常进行。这是实习及康复过程中遇到比较普遍的问题。这就需要治疗师多和病人家属沟通，成为朋友，建立起信任感，同时也理解他们这种心态产生的原因。我们应该给患者和家属希望，让他们了解我们每个阶段的训练方案，和所需达到目标，多给他们鼓励和赞扬，让他们重建信心。在这些问题解决后康复效率才会更高。实习我去过的科室有理疗、PT、病房。对理疗器械操作，运动治疗基本方法，针灸拔罐传统康复等这些都有更多了解，实习学了很多知识，有了充分动手经验，可以把理论和实践较好结合起来。可以胜任治疗脑瘫、脊髓损伤、骨折的病人的康复治疗。同时我也明白医学史无止境的，学校和实习这三年我所了解的知识只是皮毛，以后我还需不停努力学习。感谢医院给了我实习机会，感谢对我指导过的各位老师。陈艳凤2013年4月15日