毕业论文PICC在临床中的应用

1学校代码：10226本科毕业生论文论文题目：PICC在临床中的应用所在系部：护理学系院专业：护理学院年级：2007级学号：711020409姓名：孙彤指导教师：杨金伟实习单位：北京大学附属航天中心医院起止日期：2010年7月至2011年3月2011年4月5日目录2摘要…………………………………………………………………………………3关键词………………………………………………………………………………3PICC简介……………………………………………………………………………4PICC的操作方法…………………………………………………………………5PICC临床上常见的一些问题…………………………………………………6PICC常见并发症及护理…………………………………………………………7PICC穿刺时的并发症原因及处理……………………………………………7PICC穿刺后并发症的护理……………………………………………………8总结…………………………………………………………………………………9参考文献…………………………………………………………………………11致谢………………………………………………………………………………123【摘要】：PICC(外周中心静脉)置管技术在国外已得到广泛应用,近年来国内PICC置管也日益增多,开展科学的、有效的管理对PICC应用、发展有一定的影响。它具有操作简单，留置时间长，安全性高等优点，适用于众、长期静脉输液、肿瘤化疗、肠外营养、老年患者输液等。那么PICC到底是一项什么样的技术，它的操作，适应症，特点，并发症，作为护理人员我们该如何护理，这都是我这篇文章所要阐述的内同。【Abstract】PICCperipheralcentralveinindwellingtubetechnologyhasbeenwidelyusedinforeigncountries,PICCtubeindwellinginTaiwaninrecentyearshaveincreased,andcarryoutscientificandeffectivemanagementontheapplicationofPICC,haveacertainimpactonthedevelopment.Ithasasimpleoperationandindwellingtime,securityhigh,suitable.【关键词】：PICC、适用范围、临床中的应用、并发症及处理Keywords:PICC,thescopeofclinicalapplications,complicationsandtreatment4PICC在临床中的应用IntheclinicalapplicationofPICC近年来国内PICC置管日益增多,开展科学的、有效的管理对PICC应用、发展有一定的影响。如果您使用了PICC，那么在使用期间要注意手臂活动幅度不能过大或太剧烈，防止导管脱落或断裂；另外，每星期进行一次冲管和换膜（由护士完成），洗澡尽量使用淋浴，薄膜松动要及时更换，以防止导管阻塞或置管处皮肤血管的感染。它具有操作简单，留置时间长，安全性高等优点，适用于众、长期静脉输液、肿瘤化疗、肠外营养、老年患者输液等。与传统的中心静脉置管技术相比，穿刺成功率高，并发症少，为抗生素、肿瘤化疗等需要长期维持静脉通路的病人提供有效的途径。一、PICC的简介：（一）定义：PICC（peripherallyinsertedcentralcatheter），是利用导管从外周手臂的静脉进行穿刺，导管直达靠近心脏的大静脉，避免化疗药物与手臂静脉的直接接触，加上大静脉的血流速度很快，可以迅速冲稀化疗药物，防治药物对血管的刺激，因此能够有效保护上肢静脉，减少静脉炎的发生，减轻患者的疼痛，提高患者的生命质量的一种技术。说普通一点，也就是经外周插管的中心静脉导管。（二）PICC导管的特点：以优质的聚胺酯材料加工导管，具有良好的组织相容性和顺应性；导管材料经过特殊添加剂处理在37-40摄氏度会变得非常柔软；导管可在X线下清晰显影，以便随时了解导管末端的位置；导管可用长度为60cm，可以根据病人的情况和治疗的要求对导管长度在体外进行裁剪；全封闭无菌护套保护导管，操作中导管没有被污染的危险，甚至进入血管的部分不和操作者接触。（三）PICC的优点：降低颈部和胸部插管的严重并发症，如血胸、气胸；减少频繁静脉穿刺的痛苦和不适；保留外周静脉，作为远期治疗的血管通路特别有助于高危和免疫抑制人群；感染发生率﹤3%；可由护士进行操作；适合医院、社区医疗、家庭病床慢性需长期输液的患者，这样也减轻了患者及家属的负担，操作起来也非常方便和安全。（四）PICC的适应征：5并不是所有的患者都适合PICC，这项技术也是有它的适应人群。比如说缺乏外周静脉通道，或条件不好的患者；需要反复输入刺激性药物（如化疗药）的；需要输入高渗或粘稠的液体（如TPN）的；需要使用压力泵或加压输液的；需要反复输入血液制品的；需要每日多次采血的；需要长期输液治疗的；甚至一些早产儿，在适当的时候也会采用这项操作；还有一些愈后的需在家康复治疗的患者。这样的操作既能减轻病人的痛苦，同时也给医护人员的工作提供了高效率的保障。（五）PICC的禁忌症：那么，并不是只要符合上述适应症的患者都可以进行这项操作，毕竟它是深静脉的一种穿刺技术，也同样有它的禁忌症。肘部静脉血管条件差；穿刺部位有感染或损伤；乳腺癌术后患侧臂静脉的患者是不可以插管的，这样会加重病情，得不偿失。在这里我想区分一下PICC与锁骨下静脉插管，首先从安全性来说PICC没有严重的并发症，这些都是可以处理甚至避免的，但锁骨下静脉的并发症就相对来说严重一些；适用范围PICC较广泛，锁穿就局限了一些；操作上PICC简单，锁穿较复杂；管理方面PICC较为宽松方便，但是锁穿比较严格的。所以在临床上为了减轻患者的痛苦大多数还是选择这样的一种中心静脉的穿刺，也就是我们所说的PICC。二、PICC的操作方法（一）首先就是要进行物品准备：无菌包（洞巾、剪刀、消毒物品）、测量用软尺、无菌手套、肝素帽或三通、10ml注射器、生理盐水和肝素盐水、无菌透明贴膜、弹力绷带。（二）确定静脉和穿刺点：插管入点上方扎止血带，并根据静脉显露情况选择血管，推荐选用肘前窝处的血管，特别是贵要静脉或肘正中静脉。那么血管的选择是至关重要的，贵要静脉：是PICC穿刺点的首选，大约90%左右的穿刺可以通过该血管进入上腔静脉。贵要静脉走行直且粗大，静脉瓣较少。当手臂与躯体垂直时可以以最直和直接的途径到达上腔静脉。头静脉：为前臂穿刺的第三选择。该血管呈前粗后细。进入腋静脉处有较大的角度，可能会引起推进导管困难，使病人手臂与躯干垂直有助于操作。该静脉行走于肌间沟，可能会因为病人上肢体位变化引起输液速度的改变。肘正中静脉：为穿刺点的次选。血管较粗大，但相对较短，个体差异大，静脉瓣较多，因此穿刺前应仔细定位避开穿刺点前方的静脉瓣。理想情况下该静脉直接加入贵要静脉，形成最直接的途径。（三）病人体位和测量：病人臂与身体成90度角，测量自预定穿刺点至锁骨头，然后向下至第三肋间。锁骨下静脉插管，测量自预定穿刺点至右锁骨头。（四）建立消毒区：6根据无菌操作程序，进行局部消毒，在预定入点上方扎止血带以膨胀血管，铺手术巾，暴露预定穿刺部位。（五）静脉穿刺应用PICC管自带的穿刺针穿刺静脉，穿刺静脉，观察回血，确认针孔全部进入血管后固定针头。（六）放置导管左手固定针头,右手向内送管，当导管进入第一测量长度时,让病人头部转向穿刺上肢方向并尽量靠近锁骨，以防止可能发生的误插至颈静脉。（七）完成插管继续送管直至预定长度，保持臂与身体成90度角，无菌操作，直至完成将导管推进到预定位置。（八）修正导管长度将导管在体外根据测量值修正，同时移除穿刺针。导管体外保留1.5-2.0cm。修正导管选用锋利的手术刀或无菌剪刀，小心地切断导管。（九）抽吸和冲洗连接输液针,拔出止血针芯。连接充好盐水的注射器。抽吸至回血并冲洗以保证流通性能（十）连接输液系统及固定导管连接输液系统或封闭导管。用专用固定器固定导管并将其与皮肤固定。用无菌敷料掩蔽穿刺点,弹力绷带包扎24小时.（十一）导管定位建议在连通输液系统之前，在X线下对导管头部的位置进行定位，这个步骤不是必须的。操作完之后须照X光片以确定导管是否在正常位置，待确认之后方可使用，医护人员应告知患者与家属，并分析利与弊。三、临床上常见的一些问题：用PICC导管采取血化验标本有几点应该注意：比如美德的PICC导管允许在使用中通过导管采取血化验标本，因为导管内含有所输注的液体或肝素盐水，影响检验的准确性，所以应用注射器先抽取不小于4.5ml的血液推注回血管内2次，第3次采集的血样可以送检。采血后可以继续输液或封管另外PICC导管最大的优点就是可以让病人洗澡，使用过程中允许病人采用淋浴的方式洗澡，只要洗澡前病人应请护理人员将导管穿刺点和导管接口处用防水的无菌敷料掩蔽好，这样就什么都不耽误了。当有血液病的病人使用PICC导管时，对于病情比较稳定的病人是可以应用的，但这些病人应用的时候比常人要更加注意加压包扎止血和预防感染，如果通当病人WBC低于2500/mm3或Plat.低于60000/mm3时不主张应用PICC导管。7如果发现导管发生脱出时，首先，当导管发生向外移位时已经移出体外的部分绝对禁止再次送入体内，以免发生感染，并查看操作时置管长度，如果体内存留35cm以上仍可以继续使用；当体内存留部分小于25cm,因为导管末端已经在浅静脉，应注意按外周静脉输液处理。导管肝素化的问题，导管设计要求在终止输液后要用肝素封闭导管，对于长期置管的病人肝素封管的间隔不小于24小时，建议使用不低于1：50的肝素盐水。四、常见并发症的护理（一）穿刺时的并发症、原因及处理1、渗血、血肿原因：导入鞘过大，穿刺不当、创伤性，穿刺、静脉损伤、血小板计数低、有出血倾向的病人、抗凝治疗（如服用阿斯匹林）的病人、化疗病人(凝血机制障碍,营养不良,血浆蛋白降低),穿刺后活动过度处理：穿刺后24小时避免过度活动；安装完毕后于穿刺点加压止血；有出血倾向病人术后第一个24小时采取加压敷裹，敷料湿了及时更换敷料；必要时给予止血剂。2、心率失常原因：导管尖端位置过深刺激上腔静脉丛有关，体位改变或测量静脉长度不准。处理：准确测量静脉的长度，避免导管插入过长，退出导管少许。3、刺激神经原因：由于穿刺过深而刺激血管周围神经或穿过静脉瓣刺激瓣膜神经。处理：避免穿刺过深；避免在静脉瓣处进针。4、空气栓塞原因:未及时上肝素帽，空气进入血液系统，空气意外注入。表现：胸痛，气急，低血压，脉速，意识改变，休克甚至死亡处理：预防为主，处理包括体位、通知医生、监测生命体征5、导管异位原因:病人体位不当；选择头静脉穿刺；异常静脉解剖位置；既往手术史或外伤史；测量误差处理：尽量避免在头静脉穿刺；改变体位；导管进入颈静脉可用20ml生理盐水快速冲管；可以走楼梯数次，或者等24h由于重力影响，血液的流动,90％导管会自己下来。6、送管困难表现：阻力感，无法送管、导管皱起或蛇样弯曲原因：选择头静脉穿刺;病人体位不当；选择远端静脉，血管小、静脉瓣多；静脉疤痕；静脉分叉；病人情绪紧张。8处理：等待，放松。在腋窝处扎止血带后送管;一边输液一边送管。重新穿刺。预防：尽量不在头静脉穿刺；选择肘窝下两横指处进针;7、拔导丝困难原因：强行送管，导管扭曲所致；在生理角度处；处理：不得强行送管；如遇阻力，调整穿刺时的体位，暂停1-2分钟后轻力拔出导丝8、穿刺入动脉处理：拔管（二）PICC穿刺后的并发症、原因及处理1、静脉炎：·机械性静脉炎原因：选择的导管型号和血管的粗细不当有关；穿刺侧肢体过度活动；导管的材料过硬；穿刺者的穿刺技巧；导管尖端位置病人状况；头静脉进入预防：穿刺技巧，合理选择导管型号，避免直接接触碰导管处理：立即处理，抬高患肢，避免剧烈活动；理疗；三天后未见好转或更严重应拔管·细菌性静脉炎原因：不正确洗手；不正确的皮肤消毒；未遵