毕节市2011年新型农村合作医疗工作实施方案

毕节市2011年新型农村合作医疗工作实施方案建立新型农村合作医疗制度是党中央、国务院为解决“三农”问题作出的一项重要决策，是深入贯彻落实科学发展观、构建社会主义和谐社会，促进城乡和谐发展的重要举措。为了全面推进新型农村合作医疗制度建设，卓有成效地做好我市新型农村合作医疗工作，根据卫生部、民政部、财政部、农业部、中医药管理局等部门《关于巩固和完善新型农村合作医疗制度的意见》（卫农卫发〔2009〕68号）及省、地有关文件精神，制定本方案。一、指导思想及目标以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，全面推进新型农村合作医疗制度建设，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，不断探索创新，逐步完善实施方案，形成组织协调机制、资金筹措机制、监督约束机制，规范系统的运行管理机制，以建立大病统筹为主的互助共济制度。重点解决农民因患大病致贫返贫问题，帮助农民抵御疾病带来的医疗费用风险，使全市农民逐步享有与我市社会经济发展水平相适应的基本医疗保障。二、参合对象（一）农村户口常住农民。（二）城镇因城市建设需要，土地被征用后的村改社区城镇居民。（三）长期居住在农村的城镇居民，可自愿选择参加新型农村合作医疗或城镇居民医疗保险。（四）外地到我市务工半年以上的农民，可自愿选择参加新农合或城镇居民医疗保险。（长期外出务工的农民可参加务工所在地的新农合及其他医疗保险，按当地的政策方案执行。）（五）符合以上条件即将分娩或预产期在2011年的孕妇在筹资期间可为未出生的婴儿缴纳2011年参合金。三、实施原则（一）坚持政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体、政府和社会多方面筹资的原则。（二）坚持以收定支、收支平衡、略有结余、保障适度、科学管理、定期审计和适时监督的原则。（三）坚持以住院大额医疗费用补助为主，门诊统筹为辅，兼顾受益面的原则。（四）坚持市办市管，全市统筹的原则。四、组织管理及职责（一）市级新型农村合作医疗管理组织职责1.市新型农村合作医疗管理委员会负责全市新型农村合作医疗的组织、协调、管理和督促实施工作。主要职责：（1）负责新型农村合作医疗实施方案、管理办法、年度计划等的审定、修改、组织实施和检查督促；（2）负责新型农村合作医疗资金的筹集、管理和预决算的审定；（3）定期召开会议听取新型农村合作医疗工作情况汇报，研究解决新型农村合作医疗运行中存在的问题；（4）组织经验交流、工作研讨、考核奖惩等。2.市新型农村合作医疗管理中心（以下简称市合管中心），在市合管委及市卫生和食品药品监督管理局的领导下开展工作，其主要职责：（1）制定（修定）本市合作医疗实施细则、管理章程、发展规划与实施计划；（2）在市合管委的领导下组织收取农民缴纳的合作医疗资金;（3）发放和管理合作医疗证；（4）收集和整理合作医疗信息，填写和上报统计报表；（5）编制资金预结算材料，审核报销医药费用，定期公布合作医疗资金收取、使用情况；（6）开展宣传、动员、人员培训、督促检查以及选定合作医疗定点服务机构；（7）定期向市合管委汇报工作；（8）按照《定点医疗机构管理办法》审批定点医疗机构。（二）乡级新型农村合作医疗管理组织职责1.镇乡办事处新型农村合作医疗管理委员会（以下简称镇乡办事处合管委）。负责本镇乡办事处的政策宣传、动员及筹集新型农村合作医疗资金等，确保按上级精神完成农民参合的任务。主要职责：（1）认真组织辖区有关单位及各村委会向群众宣传新型农村合作医疗的政策和有关制度等；（2）严格按照规定指标完成新型农村合作医疗参合金收缴；（3）向市合管委汇报新型农村合作医疗工作情况；（4）监督、指导和管理辖区新型农村合作医疗工作；完成市合管委安排的其他工作。2.镇乡办事处新型农村合作医疗管理办公室（以下简称镇乡办事处合医办），全面负责本镇乡办事处的新型农村合作医疗工作。主要职责：（1）负责镇乡办事处新型农村合作医疗宣传工作，动员农户积极参加合作医疗；（2）负责协助收缴辖区内新型农村合作医疗参合金；（3）负责登记、收集参合人员信息并录入新农合信息系统、发放《新型农村合作医疗证》、组织实施新型农村合作医疗信息网络建设、参合人员的住院审核、转诊审批、医药费用补偿及到市合管中心报销等工作；（4）定期向镇乡办事处合管委和市合管中心汇报工作情况，并公布新型农村合作医疗资金筹集和使用情况；（5）负责对镇乡办事处卫生院和村级定点卫生室新农合工作的监督和指导；（6）完成镇（乡）新型农村合作医疗管理委员会和市新型农村合作医疗管理中心安排的其他工作。（三）村级新型农村合作医疗管理组织职责村合管小组在镇乡办事处合管委的领导下，负责本村新型农村合作医疗的宣传、动员、人员登记、收取参合金等工作；负责本村新型农村合作医疗工作的具体实施，监督本村参合人员的就医行为，在村务公开中定期公布新型农村合作医疗资金补助情况。（四）新型农村合作医疗监督组织职责市、乡两级新型农村合作医疗工作监督领导小组，负责对新型农村合作医疗管理机构进行经常性监督。五、参合者的权利和义务（一）参合者的权利1.享有获得规定范围内的医药费用补偿的权利；2.享有对合作医疗的知情、建议、选择和监督等权利；（二）参合者的义务1.遵守合作医疗管理机构和定点服务机构的有关规章制度；2.履行规定标准的缴费义务；3.协助宣传和动员家庭成员及村民参加合作医疗；4.协助选举农民代表参加合作医疗监督委员会。六、资金的筹集与管理（一）资金筹集1.新型农村合作医疗制度实行政府资助和个人缴费相结合的筹资原则。2011年度中央、省、地、市四级财政对参加新型农村合作医疗的农民每人配套120元，其中，中央财政60元，省级财政47元、地、市财政13元。农民以户为单位参加新型农村合作医疗，家庭成员每人每年缴纳30元的参合金。农民个人缴纳和专项补助合计每人150元，列入专户统筹。市财政补助资金纳入财政预算，每年按农民实际参合人数由财政局负责按时足额划拨。2.参合金的收缴程序。各镇乡办事处合管委按照市合管委要求，全面负责农民参合金的筹集工作。农民要以户为单位按家庭实有人数将次年的参合金按规定时限自愿交到村合管小组，村合管小组统一上交到镇乡办事处合管办，可采取开办新农合农民筹资征收服务厅、服务点定时定点交纳或逐户上门收取，也可委托镇乡财政所等机构代收，经村民代表大会同意由村民委员会代收，或经农民同意后由金融机构通过农民的储蓄账户或结算账户进行收缴等方式。逐步将上门收缴变为引导农民主动缴纳，降低筹资成本，提高工作效率。不论采取何种方式都必须出具省财政厅统一印制的专用票据，并及时足额将筹集资金（含利息）上缴到新农合专户。农村“五保户”，二女结扎户、独生子女户为特殊群体，由镇乡办事处组织社事办、计生办、合医办进行统计，核实无误后，提供名单给市民政局、市计生局，由市民政局和市计生局代缴参合金，市民政局和市计生局复核后，将代缴的参合金拨付给各镇乡办事处，再由各镇乡办事处存入新农合专户。各镇乡办事处必须于2010年12月20日前将所有参合金及时汇付到市合管中心资金收入专户。（二）资金管理1.新型农村合作医疗资金必须全部收缴到市新型农村合作医疗资金专户，实行收支专户管理、专人负责、专款专用；任何单位或个人不得扣留、截留和挪用，严禁擅自借支、预支。2.市合管中心保证资金收支日清月结，做到收有凭、支有据，帐、表、凭证齐全，按时装订成册归档。3.市、乡两级新农合管理经办机构的工作经费纳入市财政预算，确保工作开展的需要，严禁从新农合基金中列支工作经费。4.市合管中心定期向市合管委提交资金使用报告。新型农村合作医疗专项资金接受市、乡两级新型农村合作医疗监督委员会的监督和审计部门的定期审计，并公布审计结果。七、资金的分配与使用新型农村合作医疗资金分为三个部分：（一）门诊统筹资金（占筹资总额的25%）：主要用于参合农民普通门诊费用、慢性病、重大疾病门诊费用的补助。（二）大病统筹补助资金：主要用于参合人员住院医药费用的补助。（三）风险资金：占总基金的10%，交省卫生厅代管。八、新型农村合作医疗参合人员的就医和补助以住院医疗费用补助为主，实行住院统筹+门诊统筹+慢性病门诊统筹模式。（一）参合人员就医1.参合人员必须持《新型农村合作医疗证》在全市合作医疗定点医疗机构就医。2.参合人员门诊就诊的费用实行门诊统筹，依照《毕节市2011年门诊统筹补偿实施方案》执行。3.参合人员确因病情需要住院治疗，可持《毕节市新型农村合作医疗证》、户口薄或身份证直接到市所辖区域内定点医疗机构住院治疗，需在省级及省外医院治疗的应先到市合管中心登记备案或电话告知。4.外出打工的参合家庭成员生病需住院的，必须在当地县级以上卫生行政部门批准注册的医疗机构住院治疗，并在入院后电话及时告知市合管中心进行登记。（二）定点医疗机构的确定1.市合管中心在市合管委及市卫生和食品药品监督管理局的领导下，按照《毕节市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》，对定点医疗机构实行动态管理，一年一审核、一评估。2.市合管中心应本着科学规划、合理布局的原则，根据《毕节市新农合定点医疗机构管理办法》规定，在市（县）级及以上卫生行政部门取得《医疗机构执业许可证》注册的医疗机构中，通过自愿申请，遴选定点医疗机构，以满足参合患者就医的需要。3.鼓励开展中医中药治疗。定点医疗机构的中医科室在收治参合住院患者过程中使用的中药饮片和中医适宜技术的诊疗项目，全部纳入报销范围，并在原有报销比例的基础上提高5%进行报销。（三）补助范围1.符合2009年《国家基本药物目录》（基层部分）的规定。定点医疗机构使用目录外用药费用比例，镇乡及以下的定点医疗机构（或一级医院）不得超过5%，县级定点医疗机构（或二级医院）不得超过15%，省市级协议医疗机构（或三级医院）不得超过25%。2.符合《毕节市新型农村合作医疗诊疗服务项目范围》（修订）的规定。（四）补助比例及相关规定1.门诊补助费用：按《毕节市2011年新型农村合作医疗门诊统筹方案》的规定予以补偿。2.住院医药费用补助比例。（1）在乡级定点医疗机构住院医疗费用补助：每人每次设起付线为30元，超过起付线符合补助范围的费用，按70%的比例予以补助。（2）在市级定点医疗机构住院医药费用补助：每人每次设起付线为100元，超过起付线符合补助范围的费用，按60%的比例予以补助。（3）在地级定点医疗机构住院医药费用补助：每人每次设起付线为300元，超过起付线符合补助范围的费用，按50%的比例予以补助。（4）省级及省外县级以上卫生行政部门批准注册的医疗机构住院医药费用补助：每人每次设起付线为400元，超过起付线符合补助范围的费用，按40%的比例予以补助。（5）在毕节地区范围内其他县的县、乡两级定点医疗机构住院产生的医药费用参照在毕节市的市、乡两级定点医疗机构补偿比例执行。（6）大病补偿：为提高参合患者的受益程度，对参合人员患大病的实施大病补偿（大病是指医治花费较大且在一段时间内影响患者及其家庭的正常工作和生活的疾病，是造成“因病致贫”、“因病返贫”主要原因）。该类患者单次住院发生的医药费用，经住院补偿后，其自付部份医药费用超过5000元（含5000元）的实行大病补偿，大病补偿按其发生医药费用总金额减去已报销金额的余额，剔出不可报销范围后的20%予以补偿，一年内参合患者的医药费用补偿封顶线为50000元（其中住院封顶线为20000元，大病补偿封顶线为30000元，即参合患者在本参合年度内，住院补偿、大病补偿、慢性病的门诊统筹补偿，累计不得超过50000元），住院补偿达20000元封顶后，继续发生的医疗费用按20%的比例予以大病补偿，直至达到封顶线30000元为止。（7）保底补偿：在县（市、区、特区）外医疗机构住院治疗且医药费用超过起付线的病例，应实行保底补偿。实际补偿比例应不低于20%。即在按补偿方案测算后，如果农民实际补偿所得金额与医疗总费用之比低于保底补偿比例，则按照保底补偿比例给予补偿。3.确因贫困无力支付自付费用的参合患者，可向民政部门申请按我市医疗救助制度的有关规定执行。4.住院分娩补偿：凡在市级医疗保健机构或镇乡卫生院住院平产分娩的