气管切开护理的研究进展

气管切开护理的研究进展StudyProgressonnursingcareofpatientsunderwenttracheostony摘要:综述了气道湿化、吸痰方法、胸部物理疗法、预防并发症、气管套管的管理以及营养、瘘口、脱管的护理。关键词:气管切开;气道湿化;吸痰;物理疗法AbstractItsummarizedairwayhumidification,sputumaspiration,chestphysio2thetapy,complicationprevention,managementoftrachealcannula,andnutrition,orificiumfistulae,andtubefalligoffnursingcareofpatientsunderwenttracheoto2my.Keywordstraneotomy;airwayhumidification;sputumaspiration;physiorherapy气管切开术是通过外科方法形成一个长期或暂时的呼吸孔道,一般在甲状软骨下第2和第3或第3和第4环状软骨之间作横切口,插入气管导管以形成人工气道[1]。建立人工气道是抢救危重病人的主要方法之一。早期气管切开可以降低格拉斯哥评分很低的神经外科病人与气管及支气管相关的并发症[2]。现就气管切开护理进展综述如下。1气道湿化气管切开术后,呼吸道粘膜失去对吸入气体的湿化、过滤、清洁作用,气体直接进入下呼吸道可损伤气道粘膜上皮细胞,粘膜粘液分泌和纤毛活动受影响,影响咳嗽功能;呼吸系统的防御机制遭破坏,气道自净能力降低或消失,分泌物易变粘稠而形成痰栓阻塞气道,影响通气功能;肺泡表面活性物质受到破坏;肺顺应性下降,可引起或加重炎症、缺氧,易诱发支气管痉挛;还易致细菌侵入发生坠积性肺炎等肺部感染疾患。因此气管切开后必须保持气道充分湿化湿润,维持分泌物的适当粘度,才能维持气道粘液2纤毛系统正常的生理功能和防御机能,防止相关并发症的发生[3]。1.1湿化方法：1.1.1间断推注湿化法气管导管口用两层湿纱布覆盖,增加吸入气体湿度,并每隔1-2h用无菌注射器在病人吸气时向气管套管内滴入祛痰剂或抗生素,应根据病人具体情况酌情掌握间隔时间及滴入量,一般1次/2h,2ml/次。1.1.2输液管持续滴注法和泵注持续湿化法将输血器除去针头后的硅胶管插入气管套管内6-8cm,用微量泵持续恒速滴入气道[4],8-10ml/h。因气管切开病人每日由呼吸道失水约200ml,所以湿化量以200-220ml为宜。持续气道湿化:①减轻了病人对气道湿化的恐惧感;②持续气道湿化每滴液量极少,且是沿内套管管壁缓慢流入气道,对气道刺激小,避免了呛咳或刺激性咳嗽,病人无不适感,同时能有效补充因气管切开术引起的气道持续性水分丢失[5];③使人工气道保持了良好的湿化状态;④使病人的痰液稀释,有利于气道分泌物引流;⑤减少了吸痰次数及反复吸痰所造成的气道黏膜损伤;⑥减少了肺部感染的发生;⑦大大减少了护理工作程序,同时也减少了交叉感染的机会。1.1.3雾化式湿化法超声雾化是利用超声声能为动力,将湿化液撞击成直径0.5-1.0μm的雾滴,有较高的穿透性,随病人的呼吸进入终末支气管及肺泡,从而达到湿化和药物治疗的目的,但较长时间的雾化可致病人血氧分压下降。我们采用小雾量、短时间、间歇雾化法,每2-4小时雾化10min,效果较为满意。如需呼吸机辅助通气的患者,呼吸机的湿化器内必须加入规定量的蒸馏水,并定时检查添加,通常使吸入气体维持在32-35℃之间。1.1.4人工鼻人工鼻又称温-湿交换过滤器(HME),是一个轻巧而柔软的接管,由数层吸水材料及亲水化合物制成的细孔网纱结构的过滤装置,它能模拟鼻的功能,将呼出气中的热和水气收集并保留下来,以温热和湿化吸入的气体,吸气时气体经过人工鼻,热量和水分被带入气道内,保证气道获得有效、适当的湿化。同时,它对细菌有一定的过滤作用,能降低管路被细菌污染的危险性[6]。人工鼻作为被动型湿热交换器,模拟人体解剖湿化系统的机制,具有适度湿化、有效加温和滤过功能,从而维持了呼吸道黏液-纤毛系统的正常生理功能,保持了呼吸道内恒定的温度和湿度,广泛适用于建立人工气道的病人。根据美国呼吸护理协会加温、加湿的判断标准,适宜的加温温度为(33±2)℃,适宜的加湿绝对湿度为29-32mg/L。应用人工鼻可使气道内温度基本保持在29-32℃、绝对湿度保持在29-32mg/L的较高范围[7],经临床观察,人工鼻湿化方法由于对吸入气体加湿均匀,并有过滤和加温作用,对呼吸道无刺激,能有效减少痰痂形成、湿化过度、高气道反应等并发症,明显减少痰液分泌量和吸痰次数,降低了患者刺激性咳嗽、气道出血和血氧饱和度下降的概率,减轻了患者的痛苦和护理工作量。1.1.5气道冲洗气道冲洗的时机是在病人呼气末吸气初时沿导管管壁快速一次性注入冲洗液10-20ml,使病人将药液吸入终末支气管及肺泡内,从而加强其稀释痰液、湿化气道的作用,使湿化效果满意,同时结合负压吸引,促进气道内痰液排出。冲洗可反复进行,但剂量不宜过大,每次冲洗需帮助患者将痰液排出,以免引起窒息。在气道冲洗、吸痰前后及操作过程中应注意血氧饱和度的变化,维持血氧饱和度90%,防止干稠分泌物湿化后膨胀,进一步加重气道阻塞。气道冲洗法与气道内滴液相比,具有以下优点:一次性注入气道内液体量大,湿化充分,使病人将药液吸入终末支气管及肺泡内,充分稀释黏稠的痰液,刺激咳嗽,使病人易于咳出或便于护理人员吸出黏稠痰,减少痰痂形成率和肺部感染率,值得临床推广应[8]。1.1.6其他呼吸道相对湿度95%-100%,是黏膜纤毛正常活动的必要条件,为此,有气管切开的患者应增加病房湿度,使用空气湿化器,并通过经常拖地、地面洒水等方法,保持病房相对湿度在60%-70%[9]。1.2湿化液的选择最常用的气道湿化液是用生理盐水加糜蛋白酶加庆大霉素或病员敏感的抗生素,有的还会加上地塞米松,但有人主张用0.45%的盐水或蒸馏水代替生理盐水,雾化液用0.45%盐水加5%碳酸氢钠加糜蛋白酶加庆大霉素作用更强,效果更好[10]。徐梅英[11]通过临床研究认为,有干痂或血痂时用2.5%碳酸氢钠溶液稀释痰液效果最好,湿化液为生理盐水100ml加沐舒坦30mg加庆大霉素160000U,通过临床观察,能达到满意效果。1.3加温气道湿化有研究表明,采用加温气道湿化法,湿化液温度与体温接近,对下呼吸道黏膜刺激小,不易出现皮下及纵隔气肿,滴药时咳嗽减轻,肺部感染率下降[12]。2吸痰由于人工气道的建立,会厌失去作用,咳嗽反射减弱,病人大多不能自己排痰,极易造成分泌物潴留而堵塞气道,加重呼吸困难。2.1吸痰指证呼吸音减弱,呼吸困难,从气管导管口可以看到分泌物,有痰鸣音或呼吸哮鸣音,病人氧分压或血氧饱和度突然降低,致使用呼吸机的病人出现高压报警。2.2负压选择压力过高易损伤气管内壁,压力过低使吸痰不净,负压应保持在10.7kPa-20.0kPa[13]。2.3刺激咳痰如病人咳嗽反射好,可适当刺激病人,使其自行将深部的痰由气管套管口喷出,然后在气管切开口内吸净残留痰液,从而避免了深部吸痰[14]。2.4及时吸痰即按需吸痰。吸痰是机械通气病人的主要护理措施之一,吸痰过于频繁可导致不必要的气管黏膜损伤,加重低氧血症和急性左心衰竭[15]。3胸部物理疗法3.1体位引流引流肺病灶的部位,根据胸部X线检查,必要时结合支气管造影,肺CT确定。体位引流每天2次或3次,总治疗时间30min-45min。因为夜间黏液纤毛的轮廓清晰度减弱,气道分泌物易在睡眠时潴留,故在早晨清醒后应用体位引流效果最好。有支气管痉挛的病人,在体位引流前可先吸入支气管舒张剂。气管切开当日不宜多变换体位以防套管脱出[12]。3.2胸部叩拍、振动和摇动一般认为叩拍最好沿着支气管的大致走向,从上往下拍,叩拍时间1min-5min。振动是双手掌交叉重叠,在引流肺区,间歇施加一定压力,振动频率10Hz-15Hz。摇动是晃动病人身体,用于松解气道分泌物,效果不肯定,应用少。对任何有肺坏死病变,尤其是肺大泡病人,应禁用叩拍和振动。3.3咳嗽训练咳嗽是清除大气道过多黏液的有效技术。咳嗽训练常用的方法为有效咳嗽反应力呼气技术。用力呼气技术由1次或2次用力呼气组成,呼气由中肺容量开始持续到低肺容量,接着咳痰或进行有效地咳嗽,然后放松呼吸一段时间再重新开始,呼气时病人以双上臂快速内收压迫自己侧胸壁来辅助用力呼气。4预防并发症气管切开的病人有69%出现胃内容物误吸[16],在注入食物时应抬高床头,使病人半卧位,把胃内滞留物抽空,将套管气囊放气减轻对食道压迫,再注入食物,可防止食物反流。并应定期检查气管套管固定松紧是否适宜,太紧压迫颈部血管,太松套管易脱出,以放入1手指为宜。应特别注意防止脱管或管道阻塞,常规更换气管导管,可以防止肉芽组织的形成[17]。造成套管堵塞的常见原因有套管内分泌物干结、套管弯度太大或病人体位改变[18]。高效的管道护理并辅以气道湿化与吸引,可以减少并发症的发生。5气管套管的管理5.1气管外套管的固定气管外套管固定要牢固,系带松紧度适宜,以容一指为宜,太紧可压迫颈部血管造成局部皮肤损伤,太松容易使气管套管在患者咳嗽、翻身时脱出,引起呼吸困难,甚至有窒息的危险。术后第2天要调节外套管固定带的松紧,出现系带过松气管套管脱出时,应沉着、冷静,立即通知医生给予处理,用弯止血钳或扩张器将切口撑开,重新安放好气管套管。5.2气管内套管的消毒气管内套管的消毒是预防局部感染和肺部并发症的关键。每隔4h消毒1次,常用煮沸法消毒,如遇痰痂阻塞可随时消毒处理,以保持内套管通畅[19]。内套管每次取出时间不超过30min,以免痰痂将外套管阻塞。取内套管时,左手一定要按住外套管的托板,防止刺激呼吸道,安放内套管前将痰液吸净,并仔细检查内套管管壁是否光滑,禁止使用边缘锐利的内套管,以防咳嗽及活动时造成出血。5.3气囊气管外套管与组织间的气囊,应每隔4-6h放气1次,每次5-10min,注气5ml左右。放气前应先吸净气囊上方、气管及咽喉腔的分泌物和血液,以免误吸入肺或造成窒息。6营养为减少病人应激性溃疡发生,应尽早进行鼻饲。气管切开病人由于吞咽困难,极易发生误吸和营养不良。因此,应取得语言治疗师和营养师的帮助,确保病人得到充足的营养[20]。注意脱水容易导致支气管分泌物黏稠,每天要维持正常的液体摄入。7切口护理气管切口周围每次先用络合碘棉球消毒1遍,再用75%的酒精消毒1遍,待干后将无菌纱布块中间剪成Y型,垫于外套管下,气管切口局部应保持清洁、干燥,根据分泌物多少及敷料的清洁程度决定换药的次数,一般每天1～2次,被分泌物浸湿的纱布应随时更换,每次换药时需观察切口皮肤有无红肿、糜烂等感染迹象。换药时注意固定好气管套管,防止脱落。8脱管的护理准确掌握堵管与拔管的时机。患者呼吸平稳,缺氧纠正,咳嗽、吞咽反射恢复,呼吸道分泌物减少,即可试行堵管。先堵内套管的1/2,观察24小时,无呼吸困难再全堵,观察24-48小时,呼吸平稳即可拔管。拔管后,切口不缝合,将气管对位,切口覆盖数层凡士林纱布,外加1-2层无菌纱布,再用蝶型胶布固定,不可将纱布塞入气管切口内,以免纱布被误吸入呼吸道造成严重后果。观察切口有无漏气及分泌物溢出,2-3天后再次换药,切口一般3-5天愈合[21]。[参考文献]:[1]李飕.成人气管切开的护理[J].国外医学:护理学分册,2003,22(7):323.[2]LawsChapmenC.Guidelinesforthecareofpatientswithtracheosto2mytubes[J].StGorge’sHealthcareNHSTrust,2000,13(3):1-4.[3]高树霞,宋艳洁,高树艳.气管切开后气道湿化方法的研究[J].齐鲁护理杂志,2005,11（1）:4.[4]胡艳宁,王秀葵.气道内持续微量注射泵推注湿化液的临床效析[J].广西医科大学学报,2004,21(1):151.[5]叶蝶莲,韩月明,赖慧晶.