气管切开病人的护理

气管切开病人的护理•定义•适应症•术后并发症•禁忌症•护理气管切开相关图片气管切开术（traceotomy）定义•系切开颈段气管，放入金属气管套管，气管切开术以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。目前，气管切开有4种方法：气管切开术；经皮气管切开术；环甲膜切开术；微创气管切开术(minitracheotomy)。适应症•（一）喉阻塞：•由喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的严重喉阻塞，•气管切开术•呼吸困难较明显，而病因又不能很快解除时，应及时行气管切开术。喉邻近组织的病变，使咽腔、喉腔变窄发生呼吸困难者，根据具体情况亦可考虑气管切开术。•（二）下呼吸道分泌物潴留：•由各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留，为了吸痰，保持气道通畅，可考虑气管切开，如重度颅脑损伤，呼吸道烧伤严重胸部外伤，颅脑肿瘤，昏迷，神经系病变等。上述疾病时，由于咳嗽反射消失或因疼痛而不愿咳嗽，分泌物潴留于下呼吸道，妨碍肺泡气体交换，使血氧含量降低，二氧化碳浓度增高，气管切开后，吸净分泌物，改善了肺泡之气体交换。同时，术后吸入的空气不再经过咽、喉部，减少了呼吸道死腔，改善了肺部气体交换，也有利于肺功能的恢复。此外，气管切开后也为使用人工辅助器提供了方便。•（三）预防性气管切开：•对于某些口腔、鼻咽、颌面、咽、喉部大手术，为了进行全麻，防止血液流入下呼吸道，保持术后呼吸道通畅，可施行气管切开（目前由于气管插管术的广泛应用，预防性气管切开已较以前减少）。有些破伤风病人容易发生喉痉挛，也须考虑预防性气管切开，以防发生窒息。•（四）取气管异物：•气管异物经内诊镜下钳取未成功，估计再取有窒息危险，或无施行气管镜检查设备和技术者，可经气管切开途径取出异物。•（五）颈部外伤者•颈部外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损伤者，对于损伤后立即出现呼吸困难者，应及时施行气管切开；无明显呼吸困难者，应严密观察，仔细检查，作好气管切开手术的一切准备。一旦需要即行气管切开。气管切开并发症•出血：术中大出血很少见，除非罕见的高位无名动脉受到损伤。前颈静脉或甲状腺峡部引起的少量出血可以简单缝扎或用电凝控制。•心跳呼吸停止：心跳呼吸停止是致命性并发症，原因可能是迷走神经反射，也可因不能迅速建立起通畅的气道、张力性气胸、阻塞性(负压)肺水肿、给慢性二氧化碳潴留的病人吸氧或气管插管被插到软组织或主支气管内引起。对有明确慢性二氧化碳潴留病史的患者，要严密监测各项指标，术后应当立即给予机械通气。•气胸及纵膈气肿：在暴露气管时，向下分离过多、过深，损伤胸膜后，可引起气胸。右侧胸膜顶位置较高，儿童尤甚，故损伤机会较左侧多。轻者无明显症状，严重者可引起窒息。如发现患者气管切开后，呼吸困难缓解或消失，而不久再次出现呼吸困难时，则应考虑气胸，X线拍片可确诊。此时应行胸膜腔穿刺，抽除气体。严重者可行闭式引流术。•手术中过多分离气管前筋膜，气体沿气管前筋膜进入纵隔，形成纵隔气肿。对纵隔积气较多者，可于胸骨上方沿气管前壁向下分离，使空气向上逸出。•皮下气肿：是术后最常见的并发症，与气管前软组织分离过多，气管切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关。自气管套管周围逸出的气体可沿切口进入皮下组织间隙，沿皮下组织蔓延，气肿可达头面、胸腹，但一般多限于颈部。大多数于数日后可自行吸收，不需作特殊处理。•拔管困难：手术时，若节开部位过高，损伤环状软骨，术后可引起声门下狭窄。气管切口太小，置入气管套管时将管壁压入气管；术后感染，肉芽组织增生均可造成气管狭窄，造成拔管困难。此外，插入的气管套管型号偏大，亦不能顺利拔管。有个别带管时间较长的患者，害怕拔管后出现呼吸困难，当堵管时可能自觉呼吸不畅，应逐步更换小号套管，最后堵管无呼吸困难时再行拔管。对拔管困难者，应认真分析原因，行X线拍片或CT检查、直达喉镜、气管镜或纤维气管镜检查，根据不同原因，酌情处理。•气管食管瘘：少见。在喉源性呼吸困难时，由于气管内呈负压状态，气管后壁及食管前壁向气管腔内突出，切开气管前壁时可损伤到后壁。较小的、时间不长的瘘孔，有时可自行愈合，瘘口较大或时间较长，上皮已长入瘘口者，只能手术修补。•伤口感染：气管切开是一个相对污染的清洁切口。很快院内菌株就会在伤口生长，通常为假单胞菌和大肠杆菌。因为伤口是开放性的，有利于引流，所以一般不需要预防性使用抗生素。真正发生感染极少见，而且只需局部治疗。只有当出现伤口周围蜂窝织炎时才需要抗生素治疗。•气管插管移位：早期插管移位或过早更换插管有引起通气障碍的危险。多层皮下筋膜、肌肉束、以及气管前筋膜彼此重叠，很容易使新形成的通道消失。如果不能立即重新找到插管的通道，应马上经口气管插管。将气管插管两侧的胸骨板(breastplate)缝于皮肤上可防止插管移位。气管切开处两端气管软骨环上留置的缝线在术后早期可以保留，一旦发生插管移位时，可帮助迅速找回插管通道。术后5—7天各层筋膜可以愈着在一起，此时更换气管插管是安全的。•吞咽障碍：与气管切开有关的主要吞咽问题是误吸。机械因素和神经生理学因素都可以造成不正常吞咽。机械因素包括(1)喉提升能力减弱；(2)气管插管套囊压迫并阻塞食管，使食管的内容物溢入气道。神经生理学因素包括(1)喉的敏感性下降导致保护性反射消失；(2)慢性上呼吸道气体分流引起喉关闭失调。减少误吸最主要的是加强术后护理。禁忌症•1、Ⅰ度和Ⅱ度呼吸困难。•2、呼吸道暂时性阻塞，可暂缓气管切开。•3、有明显出血倾向时要慎重。护理•切开前准备气管切开前应向患者及其家属做好解释工作，取得患者配合，备好气管插管包、负压吸引器和充足的光源，并选择好合适的气管套管。•体位保持颈部伸展位，保证气管套管在气管内的居中位置防止套管移位，鼻塞或脱出而造成窒息。•妥善固定用寸带固定好套管，松紧以一指为宜，防止套管拖出。气管切开当日不宜过多变换体位，以防套管脱出，同时观察有无出血，皮下气肿等并发症。呼吸机管道应放置于呼吸机支架上，注意不要向外向下牵拉气管切开套管，以免使其移位，同时也能防止压迫气管黏膜。•预防感染①定时进行空气清洁消毒。②气管切开处及其周围皮肤应用碘伏涂擦，并更换无菌敷料，每班一次。分泌物多时应随时消毒并更换敷料。③用金属气管套管时，每班更换内套管并进行消毒处理。更换内套管时应注意保证氧供。不接呼吸机时，可用单层纱布覆盖气管口，以湿化、温化吸入气体并防止灰尘吸入。一次性套管应7—10天更换一次。④使用一次性吸痰管和一次性手套，以减少交叉感染。⑤口腔护理，防止口腔溃疡和感染。⑥怀疑感染发生时，应做痰培养和药敏。•定时吸痰①定时进行肺部听诊，以判断吸痰时机，有痰时及时吸痰。②吸痰前加大吸氧浓度，吸痰时阻断负压，将吸痰管送人气管深部，然后接通负压吸引，每次吸痰时间不宜超过15秒，若痰液粘稠，可向气管内注入湿化液2—4ml。③需要重复吸痰时，两次吸痰之间要充分吸氧。吸痰时可鼓励患者配合咳嗽，以便将分泌物排出，吸痰后立即听诊呼吸音，以判断吸痰效果。④持续监测血氧饱和度，即能提醒吸痰，又能减少盲目操作，损伤气管黏膜。⑤每2小时为患者翻身、叩背一次，翻身时注意气管套管，防止脱出。•保持气道湿化气管切开后自身湿化作用明星降低甚至消失，易造成管腔内分泌物干结，阻塞管腔，同时还易导致细菌的侵入，导致肺部感染。呼吸道湿化有利于稀释痰液，使痰液能及时排出，保持呼吸道通畅。因此，应保持呼吸机湿化罐内有适量的蒸馏水，同时注意湿化温度，一般保持在34—36度。不用呼吸机的患者常用0.45%的盐水每隔2小时交替沿气管套管壁滴入，也可使用雾化吸入的方法进行气道湿化。•预防气管黏膜损伤吸痰时动作轻柔，防止气管黏膜损伤。用呼吸机时应使气囊充气，金属套囊每4—6小时放气一次一次性套管每24小时放松一次，停止使用呼吸机时应及时放松气囊。•预防误吸引发肺部感染•拔管前功能锻炼通过逐步换细管和堵管以锻炼患者呼吸功能，堵管全程监测生命体征和血氧饱和度。拔管后继续观察呼吸情况24—48小时。