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血气胸的护理胸心外科吕美宁一概念气胸：胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是不含空气的密闭的潜在性腔隙。任何原因使胸膜破损，空气进入胸膜腔，称为气胸（pneumothorax）。此时胸膜腔内压力升高，甚至负压变成正压，使肺脏压缩，静脉回心血流受阻，产生不同程度的肺、心功能障碍。气胸的分类自发性气胸：是指无外伤或人为因素情况下，脏层胸膜破裂，或者靠近肺表面的肺大泡破裂，气体进入胸膜腔导致胸腔积气而引起的病理生理状况．（最常见）肺无明显病变由胸膜下气肿泡破裂形成者称特发性气胸。继发于慢阻肺，肺结核等胸膜及肺疾病者称继发性气胸．按病理生理变化又分为闭合性(单纯性)、开放性(交通性)和张力性(高压性)三类病因1.外伤：各种胸外伤，包括锐器刺伤及枪弹穿透伤，肋骨骨折端刺伤肺，以及医疗操作过程中的肺损伤，如针灸刺破肺，活检，人工气胸等2.继发性于疾病：支气管肺疾患破入胸腔形成气胸。如慢性支气管炎，尘肺支气管哮喘等引起的阻塞性肺性疾患，肺间质纤维化，蜂窝肺和支气管肺癌部分闭塞气道产生的泡性肺气肿和肺大泡，以及靠近胸膜的化脓性肺炎，肺脓肿结核性空洞，肺真菌病，先天性肺囊肿等3.航空、潜水作业而无适当防护措施时，从高压环境突然进入低压环境，以及持续正压人工呼吸加压过高等，均可发生气胸。4特发性气胸：指平时无呼吸道疾病病史，但胸膜下可有肺大泡，一旦破裂形成气胸称为特发性气胸多见于瘦长体型的男性青壮年。举重抬物等用力动作，咳嗽、喷嚏、屏气或高喊大笑等常为气胸的诱因。症状病人突感一侧胸痛、气急、憋气，可有咳嗽、但痰少。小量闭合性气胸先有气急，但数小时后逐渐平稳，X线也不一定能显示肺压缩。若积气量较大者或者原来已有广泛肺部疾患，病人常不能平卧。如果侧卧，则被迫使气胸患侧在上，以减轻气急。病人呼吸困难程度与积气量的多寡以及原来肺内病变范围有关。当有胸膜粘连和肺功能减损时，即使小量局限性气胸也可能明显胸痛和气急。体征少量胸腔积气者，常无明显体征。积气量多时，患者胸廓饱满，肋间隙变宽，呼吸度减弱；语音震颤及语音共振减弱或消失。气管、心脏移向健侧。叩诊患侧呈鼓音。右侧气胸时可致肝浊音界下移。听诊患侧呼吸音减弱或消失。有液气胸时，则可闻及胸内振水声。血气胸如果失血过多，血压下降，甚至发生失血性休克。影像学检查X线胸片检查是诊断气胸的重要方法。气胸的典型X线表现为外凸弧形的细线条形阴影，称为气胸线，线外透亮度增高，无肺纹理，线内为压缩的肺组织。大量气胸时，肺脏向肺门回缩，呈圆球形阴影。CT表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有肺组织不同程度的萎缩改变。CT对于小量气胸、局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别比X线胸片更敏感和准确。诊断症状和体征影像学检查：X线胸部正侧位片CT其他检查：(1)血气分析(2)胸腔穿刺测压(3)胸腔镜检查。(4)血液学检查治疗对症治疗：吸氧镇痛胸腔减压：胸腔闭式引流术保守治疗无效者可行手术治疗：开胸手术胸腔镜微创手术1闭合性气胸1）小量气胸者的积气一般可在1~2周内自行吸收，无需处理。2）中量或大量气胸者，可先行胸腔穿刺抽尽积气，必要时行胸腔闭式引流术。3）应用抗菌药防治感染。2开放性气胸1）紧急封闭伤口：使开放性气胸立即转变为闭合性气胸。2）行胸腔穿刺抽气减压，暂时解除呼吸困难。3）清创、缝合胸壁伤口，并作胸腔闭式引流术。4）开胸探查：如怀疑胸腔内器官损伤或进行性出血，需经手术止血、修复损伤。5）补充血容量，纠正休克，应用抗菌药物预防感染。3张力性气胸1）迅速排气减压：可在患侧锁骨中线于第2肋间连线处用粗针头穿刺胸膜腔排气减压。2）胸腔闭式引流:目的是排出气体，促进肺膨胀。3）开胸探查：若胸腔引流管内持续不断溢出大量气体，呼吸困难未改善，提示可能有肺和支气管的严重损伤，应手术探查并修补裂口。4）应用抗菌药物防治感染。胸腔镜治疗气胸的优点自发性气胸为常见病，，保守治疗复发率高。电视胸腔镜手术(videoassistedthoracicsurgery,VATS）是胸部微创外科的代表性手术，也是现代胸外科发展的方向。我国自1993年开展胸腔镜手术，与传统开胸手术相比，电视胸腔镜手术具有创伤小、痛苦轻、恢复快和对美容影响小、住院时间短等优点，深受广大患者和医生的欢迎。胸腔镜的发展1910年瑞典第一次成功地将胸腔镜用于胸部疾病治疗,以解决肺结核空洞者的胸膜粘连问题并获得成功,从而兴起了一种新技术——胸腔镜手术.随后这项技术迅速在全球得到了推广,.1993年12月北京大学第一医院报告了20多例胸腔镜手术的经验,在国内胸外科界引起了激烈争论.截至1998年底,全国大约有30家以上的医院开展胸腔镜.我科自1998年开展胸腔镜手术。2000年后省级大型医院基本普及了胸腔镜设备,至2005年大部分地市级医院和部分县级医院也开展了胸腔镜手术.胸腔镜护理。随着胸腔镜治疗自发性气胸手术的发展和完善，围手术期的护理越来越受到胸外科护理人员的重视。一．术前护理1心理护理青少年自发性气胸多系先天性弹力纤维发育不良肺泡壁弹性减退，扩张后形成肺大泡，多见于体型瘦高的青少年。首次发病多数经胸腔闭式引流后既可治愈，但仍有25%的患者可以复发，患者复发后再次发生气胸的几率可高达50%沟通与交流这个时期的患者敏感，自尊心强，因此心理护理十分重要。患者入院时往往伴有气促，胸闷，胸痛。应及时给予安慰和解释，疏导患者的紧张心情。在建立良好护患关系的基础上，向患者及家属介绍电视胸腔镜的优点，与普通开胸手术的区别，手术方式，我科近年开展此类手术的现状和进展。并介绍病区内该类手术的成功术后患者与其认识，谈体会，介绍经验。告知患者气胸是青少年常见病，不要害怕恐惧。胸腔镜手术是一种微创手术，切口小，痛苦轻，恢复快，不影响将来的工作学习和生活，以消除患者的顾虑，增强手术的信心。2术前准备（1）入院后患者应戒烟戒酒。指导患者掌握深呼吸和有效咳嗽的方法。术前不鼓励剧烈咳嗽，以免加重肺部压缩或诱发张力性气胸。（2）加强口腔护理，指导患者及饭后刷牙，防止手术过程中口腔细菌随唾液流入呼吸道，增加肺部感染的机会。2术前准备（3）手术前日洗澡，条件不允许时可于备皮前给予肥皂水擦洗患侧皮肤。备皮范围前至胸前正中线，后至术侧腋后线，上至锁骨，下至术侧肋弓下缘。（4）手术前夜给予10%水合氯醛10ml睡前口服，以保证术前的充分睡眠。2术前准备（5）术前12小时禁食，6小时禁饮。术前30分钟遵医嘱给予东莨菪硷0.3mg或阿托品0.5mg肌肉注射，以减少腺体尤其是唾液腺的分泌，防止术中误吸。二术后护理1生命体征监测（1）卧位：患者手术后返回病房，取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物返流引起窒息。（2)胸部给予胸带包扎。（3）血氧饱和度VATS采用双腔气管插管全身麻醉，因术中持续健侧肺通气，非通气肺的持续灌流，肺内右向左分流增加，导致术后低氧血症，所以术后立即给予氧气吸入和持续心电监护，血氧饱和度监测，了解患者氧合状态。经鼻双鼻导管吸氧，每分钟3-5升。（4)心电监护国外文献报道，电视胸腔镜的死亡率在1%左右，引起死亡的原因主要是心肌梗塞，心率失常，心跳骤停，呼吸衰竭。因此术后严密体征观察生命体征及有无缺氧十分重要。及时记录生命体征的变化，观察呼吸的频率和深度。2胸腔引流管的护理患者清醒后，如生命体征平稳，可抬高床头15度，逐渐至半卧位，以利于胸腔引流。胸腔引流管的观察是胸部手术后护理的重点。（1）保持胸腔引流管的通畅妥善固定胸腔引流管。勿折叠扭曲，每小时挤压胸腔引流管一次，防止血凝块堵塞胸管，引起积液，积气。（2）引流液的观察观察并记录胸腔引流液的引流量，颜色，性质，以及有无气体逸出。如引流液颜色鲜红，每小时量大于100ml，管壁温热，应及时汇报医生，及时发现胸腔内活动性出血。3呼吸道护理术后鼓励患者深呼吸，咳嗽，以利于肺膨张。方法有手法拍背助咳，雾化吸入助咳，刺激环甲膜，吹气球等。方法手法拍背时，手呈空心掌。一手扶住病人肩部，一手在背部自下而上，由外向内叩击，使痰液松动，易于可出。咳嗽时嘱病人双手护住胸廓，深吸气，屏气10秒，然后自肺深处有力将痰液咳出。也可用中指按压患者环甲膜，协助咳痰。为预防肺部并发症的发生，可在雾化水中加入沐舒坦，地塞米松，庆大霉素，玻璃酸酶。4镇痛护理普通开胸手术应用肋间神经冷冻技术：患者手术结束前常规冷冻切口、上下各一肋间以及放置引流管之肋间神经根部，冷冻气源采用液态CO2，温度为-70℃～-50℃，冷冻时间1.5分钟，可以有效预防术后刀口疼痛。而且神经的病理改变是可逆的。电视胸腔镜手术因为没有切断肋间神经，患者疼痛程度较普通开胸手术为轻，可以应用静脉镇痛泵，以减轻疼痛。镇痛泵一般可维持至术后48小时。夜间疼痛较重时可遵医嘱给予吗啡或强痛定镇痛。有效的术后镇痛可以使患者及时咳出痰液，预防肺部并发症的发生。5皮肤护理患者因疼痛或引流管制约引起活动受限，应加强皮肤护理。气胸患者多体型瘦高，更应加强骨隆突处的皮肤护理。术后每两小时翻身一次，翻身时注意保护胸腔引流管，勿折叠扭曲，同时动作轻柔，尽量减轻体位改变引起的刀口疼痛。翻身时观察受压皮肤的血运情况，及时扑爽身粉按摩。如发现皮肤压红，应及时做好翻身记录，详细记录肤色及面积，并严格交接班。床铺保持整洁干燥，有尿湿污渍应及时更换。6饮食指导患者可于术后6小时后试饮水，如无呛咳，腹胀，可继续饮水。对于正处于生长发育期的少年气胸患者，饮食上应鼓励进食高蛋白，高热量，高维生素，易消化的营养膳食。术后初期不建议食牛奶及甜食，因这类食物易产气，全麻胃肠功能未恢复时，可导致腹胀。患者常因手术创伤导致食欲下降，可建议家属烹制患者平日爱吃的菜肴，注重色香味及营养搭配鼓励患者多饮水，这样可使气道分泌物稀释，易于咳出。7拔管指征的观察（1）胸腔引流液每日少于50ml。（2)咳嗽时没有气体逸出.(3)胸部X线片示肺部复张良好，既可拔除胸管。拔管后的观察拔管后注意观察患者有无胸闷憋气，切口辅料是否干燥，有无渗血渗液，局部有无皮下气肿。如辅料浸湿应及时给予更换。青少年患者对美容要求高，重视切口的大小及瘢痕的恢复情况。三出院指导出院时给予患者详细的出院指导。(1)出院后饮食不忌口。(2)注意加强功能锻炼，示范并教会患者，抬起患侧手臂，越过头顶摸对侧的耳朵。平时走路要保持挺胸抬头，肩平腰直，防止发生斜肩。(3)注意预防感冒。三出院指导(4）患者出院一月后回院复查。复查时携带出院记录及胸片，到门诊找主管医生复查，并告知主管医生的门诊时间。（5）城镇医保及新农合的患者，如需复印病历，可按照出院记录的背面准备。申请人备齐资料后可于10个工作日后到我院C楼一楼的病案室复印病历。谢谢大家！