氧合功能监测讲座-呼吸支持学习班2003-10

氧合功能监测首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所代华平肺泡气PAO2动脉血PaO2细胞PO2吸入气PIO2吸入氧浓度FIO2通气/血流V/Q吸入气压PB氧耗量VO2动静脉血分流QS/QT血红蛋白Hb肺泡通气量V血流Q组织氧合的监测指标1.全身氧合功能判断指标末稍器官功能：精神状况，尿量，皮肤温度和颜色血流动力学状态：BP，CO，毛细血管充盈A-aDO2或(P(A-a)O2氧输送与氧消耗：CaO2和CvO2(PaO2和SaO2，PvO2和SvO2，Hb)DO2，VO2，O2ER动脉血乳酸P（v-a）CO2和pH（v-a）组织氧合的监测指标2.局部氧合功能指标胃粘膜内pH（pHi）pHa-pHitPCO2-PaCO2组织氧合的监测指标3.细胞内氧合功能指标NADH+/NAD细胞色素a，a3的氧化还原态ATP、ADP，和无机磷（Pi）细胞内pH和细胞内PCO2一、动脉血氧合监测1.PaO2的监测测定方法经外周动脉穿刺采血或动脉导管采血血气分析将特制电极导入动脉连续动脉血氧分压监测正常值为955mmHg坐位：PaO2=104.2–0.27x年龄（mmHg）卧位：PaO2=103.5–0.42x年龄（mmHg）影响因素：肺通气、血流量、V/Q比值、PvO2、组织耗氧量和FiO2等动脉血氧合监测2.SaO2的监测测定方法：分光光度测定法（CO-血氧计）脉搏容积血氧测定法光学纤维血氧测定法正常值为972%影响因素：PaO2、氧解离曲线、及Hb的质和量3.Hb的测定Hb氰化高铁血红蛋白，通过光的吸收率测定总Hb动脉血氧合监测4.CaO2的计算CaO2=(Hbx1.39xSaO2)+(0.003xPaO2)正常值：16-22ml/dL5.临床提示意义PaO2降低FiO2，肺通气与弥散障碍，V/Q失调，QS/QTSaO2/CaO2降低肺部氧合障碍，Hb质和量降低肺泡动脉氧分压差与分流肺泡动脉氧分压差A-aDO2或P(A-a)O2=PAO2-PaO2PAO2=FIO2(PB-47)-PaCO2/RFIO2(PB-47)=PIO2测定气体交换的效率。健康成人15，老年人达35mmHgP(A-a)O2增加见于：右左分流，V/Q失调分流QS/QT=Swan-Ganz导管测定P(A-a)O2间接反映CcO2-CaO2CcO2-CvO2二、混合静脉血氧合监测1.监测方法经Swan-Ganz肺动脉导管间歇采取肺动脉血血气分析测定PvO2，CO-血氧计直接测定SvO2通过光导纤维肺动脉导管持续监测混合静脉血的SvO22.正常值PvO2=405mmHg，SvO2=755%CvO2=(Hbx1.39xSvO2)+(0.003xPvO2)=12-17ml/dL动-静脉氧含量差动-静脉氧含量差C（a–v）O2由组织摄氧能力和血流来决定，正常为50-55ml/L。氧摄取C（a–v）O2提示SvO2影响SvO2的因素：QT，VO2，SaO2，HbSvO2=SaO2-VO2QTxHbx1.393.临床意义PaO2/SaO2和PvO2/SvO2下降，而C（a–v）O2不变肺部氧合障碍PaO2/SaO2正常，PvO2/SvO2下降，而C（a–v）O2增高循环灌注不良（心力衰竭）PaO2/SaO2和PvO2/SvO2下降，而C（a–v）O2增加肺部氧合障碍和心功能不全PaO2/SaO2和PvO2/SvO2增高肺内氧合改善PaO2/SaO2不变，而PvO2/SvO2增加组织摄取减少，或存在心内左至右分流等三、氧输送和氧消耗的监测1.氧输送、氧消耗和氧需要的概念及相互关系氧输送（TO2）：是左心向全身输送的氧，为动脉血氧含量与心输出量的乘积(QxCaO2)。氧释放（DO2）：是指单位时间内输送到组织的氧量，反映氧气从动脉血到组织毛细血管的转运。TO2=DO2=QxCaO2氧摄入：是组织从吸入气体中摄取的氧量。氧消耗（VO2)：是组织实际所消耗利用的氧量。氧需要：是组织维持有氧代谢需要的氧量。Pathologic：DO212ml.Kg-1.min-1,O2ER50%Pathologicsupply-dependentO2consumptionNormal：DO28ml.Kg-1.min-1，O2ER70%Supply-dependentO2consumptionSupply-independentO2consumptionM.J.Tobin,PrinciplesandPracticeofIntensiveCareMonitoring.P319.氧输送和氧消耗的监测2.氧输送和氧消耗监测的指征任何原因引起的休克严重贫血高代谢状态心输出量降低微循环障碍低氧血症混合静脉血氧饱和度异常3.氧输送的测定1）心输出量的测定热稀释法:结果比较准确，临床常用Fick法测定心输出量：Q=VO2/C（a–v）O2VO2=VE(FIO2–FEO2)Doppler食道探头和Doppler肺动脉导管正常Q=5-7L/min，CI=2.6–4.6L.min-1.m-22）氧输送的计算DO2=QxCaO2=Qx[(Hbx1.39xSaO2)+(0.003xPaO2)]正常值：460-650ml.min-1.m-2氧输送和氧消耗的监测4.氧消耗的测定1）Fick间接（反向）测定法VO2=QxC（a–v）O2正常值：96-170ml.min-1.m-2(静息状态)误差大，VO2变化20%有意义；与DO2有共同的误差。2）质谱仪测定法（Massspectrophotometry）3）肺量计4）气体代谢分析仪和间接热量计VO2=(FIO2xVI)–(FEO2xVE)=VE(FIO2–FEO2)5.氧摄取率的计算O2ER=VO2/DO2=(SaO2-SvO2)/SaO2正常值0.23-0.32氧输送和氧消耗的监测6.氧输送和氧消耗监测的临床提示作用VO2增加，反映组织氧需要增加，或者是对DO2增加的反应。降低氧需要，可以降低VO2，维持组织氧平衡，预防低氧造成的组织损害。如果DO2增加，VO2增加，呈氧输送依赖性，说明组织缺氧。给以超常DO2治疗对于预防组织低氧可能有一定作用。对DO2和DO2相关成份（CO、Hb和SaO2）的监测，使得休克和组织氧合不良的诊断更准确，治疗更到位。氧输送和氧消耗的监测四、乳酸和丙酮酸监测丙酮酸+NADH+H+乳酸+NAD正常的血乳酸水平是1meq/L(0.7-1.3)血乳酸2meq/L，提示组织灌注不良血乳酸1.3-2meq/L，可能反映细胞内的轻微变化乳酸/丙酮酸比值LDH五、评价DO2的重要平衡及临床意义1.评价DO2的重要平衡1）O2ER=VO2/DO2反映相对于一定氧消耗的氧输送是否足够2）动-静脉血氧含量差C（a–v）O2=VO2/Q反映相对于一定氧消耗的心输出量是否足够3）动脉乳酸浓度部分反映相对于一定氧需要的VO2是否足够评价DO2的重要平衡及临床意义2.DO2、O2ER和动脉血乳酸的临床提示作用如果临床判断病人组织灌注良好，乳酸水平正常，O2ER40%，建议继续维持现有的DO2。如果临床判断病人的灌注不良，不管实验室测定乳酸水平如何，建议增加DO2。如果临床判断病人组织灌注良好，乳酸水平增高，和/或O2ER高于40%，建议继续维持现有的DO2，两小时后重复乳酸和O2ER的测定；如果乳酸和O2ER仍然异常或增高，此时，建议增加DO2。六、胃粘膜内pH（pHi）的监测M.J.Tobin,PrinciplesandPracticeofIntensiveCareMonitoring.P352.胃粘膜内pH（pHi）的监测M.J.Tobin,PrinciplesandPracticeofIntensiveCareMonitoring.P353.胃粘膜内pH（pHi）的监测1.pHi的测定方法以带硅胶囊的胃Tonometer导管（胃张力计）；经鼻置于胃腔，向胃腔硅胶囊内注满生理盐水；胃腔硅胶囊内外二氧化碳平衡后，取囊内NS测定PCO2;同步测定动脉血HCO3-水平；pHi=6.1+log10(动脉HCO3-/0.37xPtCO2xK)2.pHi的临床意义局部组织缺氧的早期诊断pHi下降或PtCO2增高说明胃粘膜内酸中毒，反映胃粘膜组织氧合不良，无氧酵解增加。指导临床治疗帮助预后判断pHi是床旁组织氧合监测中比较敏感、准确、简单易行、相对无创的方法。胃粘膜内pH（pHi）的监测七、细胞内氧合监测方法磁共振技术（Magneticresonancespectroscopy，MRS）正电子发射断层（Positronemissiontomography,PET）近红外分光技术（Nearinfraredspectroscopy,NIRS）氧合功能监测目的提醒医护人员注意病情的明显变化，对病情进行早期诊断和及时处理，降低发病率和死亡率。测定关键参数，加强对潜在的病理生理变化的理解。帮助诊断和指导治疗。帮助观察评估治疗反应和判断预后。