氧合指数对有创机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征患者预后的评估

描述：目的探讨氧合指数对有创机械通气后急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）患者预后的评估价值。方法回顾性分析2008年9月至2013年9...【摘要】目的探讨氧合指数对有创机械通气后急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）患者预后的评估价值。方法回顾性分析2008年9月至2013年9月南京医科大学第一附属医院ICU内符合ARDS柏林标准诊断的患者病例资料，包括有创机械通气d0、d1、d3的氧合指数（PaO2/FiO2），比较不同时间点氧合指数与预后的关系。结果236例患者符合ARDS柏林标准的患者入ICU时的APACHEⅡ评分（19.1±3.0），SOFA评分（10.8±2.5）。有创机械通气治疗开始（d0）PaO2/FiO2平均值（150.3±62.6）mmHg（1mmHg=0.133kPa），轻、中、重度ARDS分组，PaO2/FiO2数值分别为（80.1±8.1）、（162.3±19.9）、（261.6±22.3）mmHg，差异具有统计学意义（P0.05）。死亡组前3d的氧合指数差异无统计学意义；存活组中d3的氧合指数高于d0，差异具有统计学意义（P0.05）。入院初APACHEⅡ评分、SOFA评分、d3的氧合指数，对预后影响有统计学意义（P0.05）。d3的氧合指数≤180mmHg作为分界点，ROC曲线下面积为0.749，敏感性61.7%，特异性93.2%，与0.5比较差异具有统计学意义（P0.05）。结论ARDS患者动态监测氧合指数，对患者早期病情评估有价值；第3天的氧合指数≤180mmHg，往往提示临床预后差。急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）是一种将诸多、不同的病理生理过程按诊断标准归类的复杂的临床综合征，病因涉及肺炎、脓毒症、误吸、外伤或胰腺炎等。自1974年Horovitz等首次提出PaO2/FiO2计算氧合指数（oxygenationindex，OI）后，欧美联合会议便将其作为ALl和ARDS诊断标准之一。2012年，新修订的ARDS柏林标准，又根据不同的氧合指数分为轻度ARDS、中度ARDS和重度ARDS。但是，休克、中毒等诊断明确后，动态观察实验室指标可以动态观察脏器功能，有助于判断预后。而动态观察氧合指数，是否亦可以判断ARDS患者的预后。现对2008年9月至2013年9月南京医科大学第一附属医院ICU内236例ARDS患者的临床资料行回顾性分析，探讨早期动态观察氧合指数对ARDS患者预后的判断价值。1资料与方法1.1一般资料2008年9月至2013年9月南京医科大学第一附属医院ICU内236例有创机械通气的患者，ARDS诊断参考柏林标准。排除入院机械通气3d内死亡、自动放弃治疗、资料缺失者等。1.2收集资料以有创机械通气治疗开始为d0，分别记录d0、d1、d3的氧合指数。收集性别、年龄、诱发因素、PEEP、FiO2、既往病史，机械通气治疗天数、28d病死率，入ICU时的APACHEⅡ评分和SOFA评分等。1.3统计学方法所有原始数据统一记录，用SPSS17.0软件进行分析，不同分类构成比的比较采用χ2检验的确切概率法，多组均数间的比较采用方差分析（组间两两比较采用SNK-q）。对d3的氧合指数进行受试者工作特征曲线分析，寻找最佳截断点，以此截断点为分界值，进行单因素分析。以P0.05为差异具有统计学意义。2结果2.1一般临床资料236例ARDS患者符合ARDS柏林标准，中位数年龄49（32～74）岁，男女比例为71∶47。肺源性疾病107例（45.3%），非肺源性疾病129例（54.7%）；非肺源性疾病中多发伤39例、重症胰腺炎22例、胃肠道手术20例、肾脏手术12例、中毒11例、肝脏手术8例、心脏手术7例、溺水6例，其他4例。以28d存活时间分组，92例死亡，144例存活，总体病死率38.9%，轻、中、重度ARDS患者的死亡病例数分别为10（27.8%）、48（39.3%）、34（43.6%）。2.2APACHEⅡ评分和SOFA评分236例ARDS患者入ICU时的APACHEⅡ评分（19.1±3.0），SOFA评分（10.8±2.5）。轻、中、重度ARDS分组，APACHEⅡ评分分别为（19.0±2.4）、（19.3±3.0）、（18.8±3.3）；SOFA评分分别为（11.1±2.7）、（10.8±2.4）、（10.7±2.7）。以上数据差异均无统计学意义。见表1。2.3轻、中、重度ARDS的氧合指数有创机械通气治疗开始（d0）PaO2/FiO2平均值（150.3±62.6）mmHg，轻、中、重度ARDS分组，PaO2/FiO2数值分别为（80.1±8.1）mmHg、（162.3±19.9）mmHg、（261.6±22.3）mmHg，差异具有统计学意义（P0.05）。分别比较d1和d3的轻、中、重度ARDS之间的氧合指数，差异具有统计学意义（P0.05）。见表1。2.4死亡组、医教论文存活组ARDS的氧合指数死亡组、存活组在d3时的PaO2/FiO2分别为（154.5±52.6）mmHg、（182.2±57.0）mmHg，差异具有统计学意义（P0.05）。死亡组中，前3d的氧合指数差异无统计学意义；存活组中，d3的氧合指数明显高于d0，差异具有统计学意义（P0.05）。2.5危险因素死亡组与存活组在APACHEⅡ评分、SOFA评分、PaO2/FiO2d3的氧合指数等方面的差异具有统计学意义（图1）。d3的氧合指数≤180mmHg作为分界点，ROC曲线下面积为0.749，敏感性61.7%，特异性93.2%，差异具有统计学意义（P0.05）。3讨论就ARDS诊断标准而言，表面效度最直接的定量诊断仅仅是氧合指数。柏林标准根据氧合指数，分为轻度、中度、重度ARDS，以数值的横向差异来量化病情的严重程度。尽管已有死腔分数、液体反应、高分辨率CT等研究探讨ARDS病程早期预后的判断，但还是缺乏简便、可靠的、特异性的指标。本研究旨在探讨氧合指数对预后的判断，为获得更加一致的临床数据，分为轻度、中度、重度ARDS，动态评估ARDS患者机械通气d0、d1、d3的氧合指数。本研究中，ARDS的总体病死率38.9%，与Talmor报道40%的病死率基本一致。病因涉及肺炎、外伤、误吸、中毒、淹溺、术后等，其中肺源性起病的ARDS占45.3%，吸毒所致的ARDS未出现在本研究中。但是，影响氧合指数的因素有多种，例如机械通气参数（如PEEP、FiO2）不同，氧合指数数值亦不同。而本研究中采用柏林标准，将ARDS的病情重新分组，回顾性地研究了患者早期的氧合指数的变化。严格按照柏林标准的要求，入组的病例均在病例中提及PEEP；FiO2受呼吸频率、节律等影响，为精确计算氧合指数，有别于以往研究，选择的为有创机械通气患者，最终仅纳入236例病例。以28d存活时间分组，轻、中、重度ARDS患者28d的死亡病例数分别为27.8%、39.3%、43.6%，中度患者除外，轻、重度患者的28d病死率与柏林标准的预测效度近似。另外，本研究中分析，死亡组前3d的氧合指数差异无统计学意义；而存活组第3天的氧合指数明显高于机械通气即日，氧合情况明显改善。这提示综合性治疗后，随着全身症状的改善，患者的氧合亦好转，对早期判断患者预后具有重要的临床意义。同时，本研究根据柏林标准的病情分级标准来进行分组，动态监测氧合指数较危重病指数计算方便，以此来判断预后、衡量患者的治疗反应性，表面效度更高。近年来，已有学者将氧合指数分类开展相关ARDS的前瞻性临床研究。2013年Villar等开展的一项前瞻性临床研究，提出“ARDS的通用标准”，即ARDS患者统一设定机械通气参数（FiO2≥0.5和PEEP≥10cmH2O，1cmH2O=0.098kPa）、肺保护性通气1d后，轻度ARDS病死率17%，中度ARDS病死率40.9%，重度ARDS病死率58.1%（各组间比较，P=0.00001）。尽管机械通气后的氧合指数受疾病和机械通气的双重影响，但它可以反映患者病情对治疗的反馈，反映了机体的代偿能力，有助于判断患者的病死率。而本研究发现，ARDS患者有创机械通第3天的氧合指数（154.5±52.6）mmHg，明显低于存活组，差异有统计学意义。故认为此时的氧合指数更能如实反映病情程度。另外，目前常用的危重病评分如APACHⅡ评分尽管综合了患者年龄、既往健康状况、生理参数综合评价患者的病情，但是对辅助检查、既往病史的要求较高，评分较繁琐，除入ICU首日进行评估，很难做到动态跟踪，故使其应用受到临床限制。而氧合指数计算简便，使临床医生可以随时随地评估患者氧合功能。因此，机械通气第3天的氧合指数可以更好地识别ARDS中的高危患者，从而对某些高危患者“尽早地”实施某些可能有效的治疗，如ECMO，这有利于重度ARDS的临床研究。现阶段，ARDS的治疗进展还主要裹足在机械通气策略和限制性液体管理方面，故需要更多的临床研究去帮助临床医生判断病情，以便于早期干预治疗。本研究的不足在于：①未考虑年龄、肺外脏器功能不全对病死率的影响及对远期预后的影响；②机械通气后1d后的氧合指数与病死率比较，判断近期预后，此时间窗选择是否合适；③病例数量有限，且剔除了因经济因素自动放弃治疗的患者，故数据可能不全面。因此，需要临床更大规模研究进一步证实。