水蛭临床和实验研究进展

·98·ChineseJournalofInformationonTCMMay2009Vol.16Suppl.水蛭临床和实验研究进展张红1,王兴臣2,高晓昕3(1.中国中医药科技开发交流中心,北京100027；2.山东中医药大学第二附属医院,山东青岛250001；3.青岛市立医院东院,山东青岛266071)关键词：水蛭；脑血管病；综述中图分类号：R282.74文献标识码：D文章编号：1005-5304(2009)S05-0098-03随着老龄人口的增加,脑中风患病率呈逐年上升趋势[1],全部脑卒中疾病中,其中缺血性卒中约占80%[2]。关于缺血性中风溶栓外的药物治疗,主要是抗凝和抗血小板；但肝素类抗凝药物及抗血小板聚集药物阿司匹林、噻氯匹啶等药使用过程中的副作用和遇到的麻烦,使神经科医师又感到无奈。水蛭是一味传统的活血化瘀中药,具有纠正微循环、改善脑部缺氧、降低血压及抗动脉粥样硬化等作用,广泛应用于心脑血管疾病治疗[3]。随着水蛭作用机制的研究深入和药用范围的不断开发,水蛭配伍或单用防治脑血管疾病的各种剂型逐渐增加,现将其研究现状报道如下。1传统中医学对水蛭治疗中风病的认识传统中医学认为,内伤七情,外感六淫,跌扑损伤皆能导致脏腑功能失调,阴阳失于平衡,进而产生气血乖违,痰瘀互结,引发中风、痴呆、癫狂、头痛等一系列疾病。其中瘀血留滞,阻于脑窍贯穿于脑病始终,因此,治疗脑病重在“疏其血气,令其调达,而致和平”(《素问·至真要大论》)。水蛭始载于《神农本草经》(以下简称《本经》),历代本草均有记述。《本经》谓水蛭：“味咸,平。”《名医别录》曰其：“苦,微寒,有毒。”《本草纲目》说其：“入肝经血分。”《要药分剂》曰其：“入肝、膀胱二经。”综合各家所述,水蛭味苦咸而腥,性微寒,入肝、膀胱两经,功能破血瘀、散积聚、通经脉、利水道,临床用治蓄血,癥瘕,积聚,妇女经闭,干血成痨,跌扑损伤,目亦痛,云翳等症。其散瘀活血之力尤强而又不伤气分。张仲景用其与虻虫、桂枝等药配伍祛邪扶正,治疗“瘀血”、“水结”之证,创制了大黄蟄虫丸、抵当丸等成药,至今仍发挥着重要作用。近代名医张锡纯曾专门赞叹水蛭的功效,说它“存瘀血而不伤新血,纯系水之精华生成,于气分丝毫无损,而血瘀默然于无形,真良药也”。2临床研究著名医家朱良春以善用虫类药而享誉国内外,朱老常以水蛭配伍地龙、参三七,制成散剂或装胶囊口服,治疗血瘀痰凝之高脂血症、高黏血症、冠心病、脑梗死、中风后遗症、高血压病[4]。上海颜德馨教授也擅用水蛭调气活血,颜师认为水蛭可长期服用而不伤正气。他在治疗脑病时,强调邪去则正安,治疗中风、痴呆等疾患以水蛭1.5～3g,研粉吞服,辅以通天草,轻清上逸,引药入脑[5]。王氏等[6]用水蛭配伍五爪龙等药物治疗阳虚水泛、痰瘀阻络型心衰和气虚痰瘀型胸痹,收到满意效果,体会到水蛭入血分而不伤气分,具有破瘀血而不伤新血的特点。在文献挖掘和个案经验介绍的同时,应用现代医学科学方法研究水蛭治疗中风的论著也不断见诸杂志。王氏等[7]观察水蛭治疗脑卒中的疗效,将400例急性缺血性脑中风患者随机分为两组,治疗组212例,口服水蛭配伍黄芪、地龙等药组成的神脑康胶囊；对照组188例,口服脑益嗪片,观察8周。结果,治疗组治疗后神经功能缺损评分显著高于对照组(P＜0.01),HDL、apoA与对照组相比显著升高(P＜0.01),LDL、apoB与对照组相比下降明显(P＜0.05)。证实了水蛭制剂治疗急性缺血性脑中风能明显改善神经功能缺损程度,并能使患者的脂代谢紊乱得到改善。李氏[8]运用循证医学方法对疏血通注射液、通心络胶囊、单味水蛭制剂、脑心通胶囊、血栓心脉宁胶囊等7种单复方水蛭制剂治疗急性期缺血性脑卒中的临床疗效采用临床总有效率、神经功能缺损评分、日常活动能力评分中的1项或几项指标进行了疗效的系统评价。评价结果显示,对于急性期缺血性脑卒中患者,疏血通注射液在提高临床疗效、改善神经功能缺损状况、提高日常活动能力方面均显示出较好的治疗作用。水蛭不仅对脑中风有治疗作用,对外周神经的作用也逐渐得到验证,钮氏等[9]观察了16例活血通脉胶囊治疗糖尿病神经病变的疗效,发现正中神经和腓总神经运动传导速度、正中神经和腓浅神经感觉传导速度4项神经传导速度,治疗前后比较差异有统计学意义,P＜0.01。活血通脉胶囊的主药是水蛭,结果提示本药有强烈的溶解血栓、降血脂、改善血液流变性、降低血液粘度和抗凝作用,它可以有效地改善微循环,促进周围神经损伤的修复,进而改善诸多临床症状。古今名家的经验告诉我们,在中医临床上用单味水蛭或配伍复方,口服给药,治疗心脑血管疾病疗效显著。3实验研究1963年版《中华人民共和国药典》(以下简称《中国药典》)开始收录水蛭科动物俗名为蚂蟥(Whitmaniapigra,即宽体金线蛭)、柳叶蚂蟥(W.acranulata,即尖细金线蛭)和水蛭(HirudonipponicaWhitman,即日本医蛭)的干燥全体入药。在2005年新版《中国药典》始将抗凝血酶活性作为质量检测标准。水蛭及其唾液中除了含有熟知的水蛭素以外,还有多种生物活性成分,包括蛋白酶、蛋白酶抑制剂、血小板聚集抑制剂、血小板黏附抑制剂等。作为一种抗凝防栓良药,水蛭素(hirudin)特别是重组水蛭素的研究日益深入。针对水蛭素存在的一些缺陷,如半衰期短、临床应用时还存在一定的出血危险、预防动脉血栓的效果2009年5月第16卷增刊中国中医药信息杂志·99·并不理想等,一些新的水蛭素衍生物、重组水蛭素模拟肽都在研发中,同时对水蛭素的不同给药途径/方式及新剂型的研究也在深入开展[10-11]。牛氏等[12]为观察不同水蛭制剂对早期脑梗塞的作用,采用健康雄性Wistar大鼠作为试验对象,将其分为正常对照组、假手术组、模型组、粗粉组和细粉组等5组,造模后,检测各组大鼠超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、内皮素(ET)水平及血小板最大聚集率(MPAR)。结果急性脑缺血大鼠自由基反应加强,血管内皮损伤严重,血小板活性加强,与正常对照组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。水蛭预处理对上述损伤有抑制作用,水蛭微粉优于水蛭粗粉(P＜0.05、P＜0.01)。两种水蛭制剂对大鼠急性脑缺血各项损伤指标均有改善,且以超微粉碎水蛭更为明显,水蛭微粉较水蛭粗粉更能有效地改善脑缺血梗死损伤、提高临床疗效,提出药物的释放、吸收与其分散状态有关,肯定了水蛭微粉临床应用的价值,进一步深化了水蛭的药理内容,证实了超微粉碎技术的实用价值,为优选中西医结合治疗脑梗塞方案提供了可靠的依据。然而,这些疗效确切的水蛭制剂多为干燥药材原粉制成的中成药,或经水煎煮提取制得的粗提物,其中药效学研究主要集中在水蛭素类成分上,但水蛭素类成分只存在于吸血类水蛭中,而蚂蟥、柳叶蚂蟥等非吸血水蛭中不含水蛭素类成分,而且水蛭素在口服后易破坏失活,因此生物利用度低。近几年蚂蟥、柳叶蚂蟥等非吸血水蛭实验研究发现,口服后的作用疗效确切,说明水蛭还有另一些活性成分或部位。水蛭中肽类成分的发现和作用越来越受到临床和药物研究者的关注。水蛭肽与水蛭素二者是不同的,水蛭素是65氨基酸酸性多肽,相对分子质量7000,与凝血酶按1∶1比例以共价亲和的形式紧密结合成可逆复合物,抑制凝血酶活性,阻断纤维蛋白的形成过程。水蛭肽为人工合成的20氨基酸多肽片段,相对分子质量2180,通过d-phe-pro-arg-pro顺序直接与凝血酶活性部位结合,半衰期25min,在体内通过肾和蛋白酶解两种途径排泄,可用于肾损害患者。离体实验显示,水蛭肽对与纤维蛋白(血凝块)结合的凝血酶抑制作用比水蛭素强,可能是因为较大相对分子质量的水蛭素很难弥散进入血栓,因为血栓融解后,二者抗结合凝血酶的活性相当。水蛭肽的抗栓抗凝作用已在大量动物试验研究中证实,Hamelink等[13]研究表明,水蛭肽可降低颈动脉内膜切除术后大鼠的血小板沉积率,显示水蛭肽抗栓作用明确,且呈剂量依赖性关系。Yenari等[14]评估了重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)与水蛭肽合用对兔栓塞中风后脑灌注的改善作用。制备兔右侧颈内动脉栓塞模型,MRI测定脑缺血面积和再灌注面积。实验组予rt-PA及水蛭肽,阳性对照组单纯予rt-PA,结果显示实验组较阳性对照组及空白对照组脑组织再灌注面积显著提高。翟氏[15]通过水蛭与黄芪、地龙配伍,对急性脑缺血大鼠血浆一氧化氮、丙二醛、血小板聚集性及大鼠在体血栓形成时间的实验研究,发现有明显的抗体内血栓形成作用,能明显降低血小板聚集性,增强实验大鼠代偿性升高血浆一氧化氮的能力及明显降低血浆中过氧化脂质,从而保护脑组织因缺血而造成的一系列病理损害。王氏等[16]采用原位大鼠脑缺血再灌注模型,将50只Wister大鼠随机分为单纯缺血再灌注组和缺血再灌注加水蛭治疗组,结果后者细胞凋亡率明显低于前者(P＜0.05),且再灌注后细胞凋亡率推迟,结果表明,水蛭水煎醇提取液可降低缺血再灌注后细胞凋亡率,是脑缺血再灌注损伤的有效保护剂。目前认为,由自由基所造成的脂质过氧化是缺血性脑组织损伤的重要发病机制。杨氏等[17]观察了脑血栓形成后不同时间丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)水平的变化,可见脑缺血后4h时MDA明显增高,并持续上升,说明脑血栓形成后组织的破坏呈进行性发展,与组织的MDA水平成平行关系。SOD活力下降与MDA增多有关,而水蛭提取物组与模型组相比各组MDA水平显著降低,SOD活性升高。4结语从目前国内外研究资料来看,水蛭制剂不仅具有溶栓、抗凝、改善循环的作用,而且还可以调脂,保护脑细胞；因此,不仅可用于缺血性脑卒中的治疗,而且从理论上讲还能够预防脑卒中的发作和复发。与传统的低分子量肝素、阿司匹林、噻氯匹啶相比较有相似的疗效和安全性,而不必进行抗凝活性监测,通过更大规模的临床试验水蛭肽有望成为进入临床应用而不需要抗凝监测的新口服抗凝药物。参考文献：[1]张淑琴.神经病学[M].北京：高等教育出版社,2003：121.[2]曹红,孙长凯,王喜凯.缺血性卒中相关基因研究进展[J].中华老年心脑血管病杂志,2004,6(5)：353.[3]黄荣清,孙晓东,李艳玲,等.水蛭的研究进展[J].中西医结合学报,2004,2(5)：387－389.[4]朱步先,朱胜华,蒋熙,等.朱良春用药经验集(修订版)[M].长沙：湖南科技出版社,2007.[5]韩天雄,邢斌,施红,等.颜德馨治疗脑病的经验[J].中医杂志,2007,48(6)：493.[6]王侠,邹旭,陈秋雄.水蛭的药理作用及其在心血管疾病中的应用[J].山西中医,2004,20(2)：49.[7]王淑芳,李丽华.神脑康对急性缺血性中风患者神经功能及载脂蛋白的影响[J].中国中医急症,2000,9(6)：243.[8]李可建.不同水蛭制剂治疗急性期缺血性脑卒中临床疗效比较[J].现代医药卫生,2006,22(12)：1757.[9]钮淮元,林江茵,李荣春.活血通脉胶囊治疗糖尿病神经病变临床研究[J].北京中医药大学学报(中医临床版),2004,11(3)：21－22.[10]吴志军,张灵霞,于立华.四种不同品种水蛭生物活性的研究与比较[J].中成药,2006,28(2)：232.[11]郝艳丽,刘蓉,韩伟.水蛭素的给药途径及其相关剂型研究进展[J].中国新药杂志,2007,16(8)：595.[12]牛爱军,吴玉生,孙晓明,等.水蛭微粉对早期脑梗死治疗的作用[J].解放军药学学报,2004,20(5)：339－341.[13]HamelinkJK,TangDB,BarrCF,etal.Inhibitionofplateletdepositionbycombinedhirulogandaspirininaratcarotidendarterectomymodel[J].JVaseSury,1995,21：492－498.·100·ChineseJournalofInformationonTCMMay2009Vol.16Suppl.岭南草药黄鹌菜研究概况李桃,崔雪仪,袁品贤,黎