抑郁症在门诊的临床处理ppt

糖尿病患者的心理保健市医院心理科徐斌主要内容抑郁症的临床特征抑郁症在各类门诊中的分布门诊常见抑郁症的主要临床特点抑郁症在门诊治疗中需要考虑的因素门诊中抑郁症的处理策略处方原则提高治疗依从性的策略告诫家属：危机的识别与处理一、抑郁症临床特征抑郁症的临床特征“三低”症状：1.情绪低落2.思维迟缓3.意志减退“六无”症状：1.无趣2.无助3.无望4.无用5.无力6.无价值抑郁症的临床特征按症状分类轻度:心境恶劣亚临床抑郁症(阈下抑郁症)混合性焦虑抑郁障碍中度：抑郁症多种抑郁发作状态重度：精神病性抑郁抑郁性木僵危机状态（包括急性应激反应)抑郁症的临床特征不按性别分患病率5.8%终身患病率17.1%男性终身患病率7~12%女性终身患病率20~25%按性别分{{(AHCPR,1993)普通人群中抑郁症患病率二、抑郁症在各类门诊的分布抑郁症在各级医疗机构中的分布在各级医疗机构中均很常见。平均约占10%大多数患者在综合性医院就诊，只有不到10%的患者到精神病专科医院就诊。多数患者的临床仅表现为轻度抑郁。抑郁症中60%是轻度;30%是中度;10%是重度。是普通内科门诊中最常见的一种精神障碍约占内科门诊总数的30%临床各科中均不少见其中以心血管,神内科,消化,呼吸,内分泌更多见.30%50%45%20%30%33%24%0%10%20%30%40%50%神经科门诊消化科门诊心血管门诊高血压门诊内分泌门诊肿瘤科门诊老年科门诊综合医院若干门诊中抑郁症的比例脑血管意外15~60%(左半球额叶)癫痫15~40%(额叶)自杀危险率是普通人群的4-5倍脑肿瘤52~78%尤以额叶部位多见脑外伤18~66%帕金森病20~60%多发性硬化6~63%自杀危险率是普通人群的14倍神经系统疾病中的抑郁问题卒中后抑郁（PSD）在急性卒中后，PSD发生率：50%卒中后的门诊病人患病率：30%卒中后1年，有56%的男性和30%的女性发生抑郁PSD的危险因素左前脑损害（尤其是尾状核）失语独居重性抑郁发作史精神障碍史和/或脑血管障碍史心境障碍的家族史帕金森病中抑郁障碍的危险因素女性过去的抑郁障碍病史运动迟缓步态不稳（而不是以震颤为主的综合征）帕金森病的发病年龄较早癫痫和抑郁障碍高达20%的颞叶癫痫病人患有中度或重度的抑郁障碍62%的难治性、复杂部分性抽搐病人有抑郁障碍史多发性硬化（MS）和抑郁障碍对抑郁障碍有特别的易感性（比一般人口多13倍）在患情感障碍的MS病人中，抑郁障碍最常见（18%至27%）MS早期可能表现为抑郁症疾病预后不良,精神负担巨大,易致抑郁.抑郁障碍的临床分布Goldberg和Huxley（1980）第1层：社区筛选层抑郁症流调筛查中提供的信息第2层：保健医师筛选层初步了解到病人中有关情绪问题信息第3层：综合各科诊疗层临床各科医师诊断有情绪障碍的病人第4层：专科门诊诊疗层在综合医院或专科医院门诊的病人第5层：专科住院诊疗层在精神科病区或专科医院住院的病人过滤层过滤层过滤层过滤层门诊三、门诊常见抑郁症的主要临床特点门诊常见抑郁症的主要临床特点①1.轻中度抑郁状态较多。心境恶劣亚临床抑郁症（阈下抑郁症）混合性焦虑抑郁障碍治疗未彻底缓解的抑郁症脑、躯体疾病伴发的抑郁药源性抑郁状态其它：各种抑郁症的不同治疗阶段门诊常见抑郁症的主要临床特点②2.躯体生理功能障碍相当常见。睡眠障碍–98%持续疲劳―83%慢性疼痛―42%众多的心血管症状胃肠道功能失调神经系统功能紊乱内分泌障碍门诊常见抑郁症的主要临床特点③常见的躯体主诉（续）胸闷—58.1%心慌—54.8%肢体乏力—45.4%头昏—38.7%尿频—38.7%头痛—35.5%胸痛—32.3%（国内）门诊常见抑郁症的主要临床特点④故在貌似躯体疾病就诊者中虽有严重症状无阳性体征无实验室阳性发现无器质性损害证据与神经解剖部位不相平行无法用病生机制解释应考虑抑郁症等心理障碍的可能.门诊常见抑郁症的主要临床特点⑤3.治疗不易规范，依从性相对较差。抗抑郁药治疗不规范：服药随意、疗程短.症状多迁延.治疗剂量容易偏低.多药并用多.多科用药问题突出.药物代谢途径研究的现状大约20%已上市药物的代谢途径所涉及的P450酶已有较为充分的研究主要集中于新上市的药物，尤其是抗抑郁药物SSRI抑制P450酶的比较药物1A22C92C192D63A4西酞普兰+0000去甲西酞普兰000+0氟西汀++++/++++++/++去甲氟西汀++++/+++++++氟伏沙明+++++++++++帕罗西汀+++++++舍曲林+++/++++去甲舍曲林+++/++++0=很小或没有抑制;+=轻度;++=中度;+++=强度.Greenblattetal.JClinPsychiatry,1998.Dataonfile,ForestLaboratories,Inc.1.GreenblattDJetal,19982.陈彦方CCMD-3相关精神障碍的治疗与护理3.顾牛范精神医学新进展代谢酶(常见底物)氟西汀（去甲氟西汀）舍曲林（去甲舍曲林）帕罗西汀氟伏沙明西酞普兰（去甲基代谢物）CYP1A2咖啡因，氯氮平，丙咪嗪，＋（＋）＋（＋）＋＋＋＋＋（0）CYP2C9甲苯磺丁脲＋＋（＋＋）＋（＋）＋＋＋0（0）CYP2C19华法令，甲苯磺丁脲＋/＋＋（＋/＋＋）＋/＋＋（＋/＋＋）＋＋＋＋0（0）CYP2D6抗心律失常药，β受体阻滞剂，抗精神病药，阿片类，三环类＋＋＋（＋＋＋）＋（＋）＋＋＋＋0（＋）CYP2E1茶碱，乙酰氨基酚，乙醇－（－）－（－）－－0（0）CYP3A4华法令，钙通道阻滞剂，大环内酯类抗生素，抗组胺药＋（＋＋）＋（＋）＋＋＋0（0）0=少或无抑制;+=轻度抑制;++=中度抑制;+++=强抑制;-=不详案例：药物代谢相互作用门诊患者，36岁，男性，既往多次抑郁发作TCA和SSRI疗效欠佳，本次发作采用阿米替林150mg/d合用氟西汀40mg/d。几周后患者意外死亡，解剖发现体内阿米替林浓度达到中毒水平患者是过量自杀吗？案例分析如果患者过量服药，胃液中阿米替林与去甲替林比值最高，血液中次之，深层组织最低该患者三种组织标本中比值一样，表明不是死于自杀氟西汀抑制细胞色素P450酶，可能导致阿米替林体内蓄积，使150mg变成了900mg日剂量，从而过量中毒致死阿米替林的体内代谢阿米替林去甲替林CYP2C19CYP1A2CYP3A4CYP2D6CYP2D6CYP2D6CYP2C9CYP2C810-羟阿米替林10-羟去甲替林与CYP2D6有关的个案氟西汀、帕罗西汀及西咪替丁抑制CYP2D6，不宜与以下药物合用：三环抗抑郁剂抗精神病药与CYP3A4有关的个案由于对CYP3A4的抑制，奈法唑酮、氟伏沙明和氟西汀不应与下述药物合用：特非那定和阿司咪唑(息斯敏)西沙必利阿普唑仑、三唑仑卡马西平与CYP1A2有关的个案氟伏沙明和西咪替丁还抑制CYP1A2，也不应与下述药物合用：茶碱氯氮平与CYP2C有关的个案对CYP2C9/10和CYP2C19的抑制使下列药物合用必须慎重：氟西汀与苯妥英钠舍曲林与降糖药甲苯磺丁脲氟伏沙明与抗凝剂华法林掌握P450酶与药物关系，提高临床用药水平西酞普兰与其他SSRI比较，对P450酶抑制作用最少，因此药物相互作用少，安全性高四、抑郁症在门诊治疗中需要考虑的若干因素抑郁症在门诊治疗中需要考虑的若干因素①1.治疗的安全性：药物的不良反应；神经系统内脏器官：循环与造血系统：药物间的相互作用；肝脏的药物代谢酶系统血浆蛋白结合率（西酞普兰：80％）心脏直立性低血压高血压心传导阻滞心动过速泌尿生殖器勃起障碍射精困难性感缺乏持续勃起中枢神经系统眩晕头痛震颤镇静嗜睡失眠认知损害神经质食欲不振饱感胃肠道恶心便秘呕吐消化不良腹泻自主神经系统口干尿潴留视力模糊发汗抗抑郁剂治疗可能引起的不良反应DAreuptakeinhibition抗抑郁作用激活动力抗帕金森氏症5HT2blockNEreuptakeinhibition抗抑郁作用减轻焦虑作用震颤心动过速勃起/射精障碍5HTreuptakeinhibition抗抑郁作用减轻焦虑作用胃肠功能障碍勃起/射精障碍Alpha1block头昏、头晕体位性血压降低反射性心动过速记忆障碍焦虑AChblock视力模糊口干便秘窦性心动过速排尿困难认知功能障碍H1block镇静/嗜睡血压降低体重增加抗抑郁药物Richelson.In:CurrentPsychiatricTherapy.1997:286-295.Alpha2block抗抑郁药物治疗中可能出现的不良反应抗抑郁作用减少自杀行为安定作用血压降低射精功能障碍过度镇静蛋白结合率低－－药物相互作用的风险小050100150氟西汀帕罗西汀舍曲林西酞普兰氟西汀帕罗西汀舍曲林西酞普兰血浆蛋白结合率（％）1.陈彦方CCMD-3相关精神障碍的治疗与护理2.顾牛范精神医学新进展抑郁症在门诊治疗中需要考虑的若干因素②2.治疗的依从性：起效时间西酞普兰起效快（研究证实快于氟西汀和舍曲林）疗效西酞普兰同时适用于迟滞性，焦虑性抑郁耐受性西酞普兰的不良反应少且轻微，患者的耐受性强抑郁症在门诊治疗中需要考虑的若干因素③3.对躯体生理功能障碍的影响睡眠食欲性功能内脏器官功能状态抑郁症在门诊治疗中需要考虑的若干因素④4.共病及其它医疗情况脑及躯体疾病同时服用的躯体治疗药物合并使用的精神药物五、门诊中各类抑郁症的处理策略抗抑郁症药处方中需考虑的问题1.抗抑郁药物的不良反应2.对伴发躯体疾病的抑郁症的处理3.对表现为躯体症状的抑郁症的识别4.对自杀危险的评估与处理5.如何增强病人的依从性6.继续治疗与维持治疗抗抑郁药物处方原则1.全面考虑病人症状特点，个体化合理用药；2.尽可能单一用药，首先推荐使用一线药物；3.小剂量开始，逐步递增，宜用最小有效剂量；4.未达痊愈时需渐增至足量和用足够长的疗程；5.治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理；6.积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖；7.治疗前向患者及家人阐明药物的作用和可能发生的不良反应及对策，提高治疗依从性。8.一旦治疗有效，须全程坚持服药。CPA抑郁症处理指南（草案）提高治疗依从性的策略选择恰当的治疗药物确切的疗效良好的耐受性医生对药理效应的熟悉程度遵循药物处方原则。必要的患者教育对疾病本身的认识维持治疗的重要性定期随访的必要性联合心理治疗抗抑郁药的全程治疗急性期(3月)(缓解症状)维持治疗期(1年)(预防复发)巩固治疗期(4-9月)(预防复燃)抑郁症的自杀危险评估有自杀意念60%~70%自杀行为10%~15%绝望程度与自杀关系密切*严重的丧失，无助感自杀的家族史和以往自杀未遂（*童慧琦、徐俊冕等1996）情感危机的预兆心境变化个性变化死亡想法分发重要的个人收藏生活无价值感安排后事哭泣求助突然无故停药随意超剂量用药行为举止反常病情加剧美国国立心境障碍协会提示：告诫患者家属，患者表现出以下任何预兆症状，请立即予以注意，并应视医学危急情况预防危机应采取的紧急措施●认真对待●請其它人介入,与朋友和家人联系●表示关心●注意倾听●直接询问●了解病人的感觉●反复安慰●不要保證替當事人守密●尽可能不要让病人独处●去精神科就诊，或与相关的专业工作人员联系。●收藏好潜在危险物品●若医生建议，准备住院根据美国国立心境障碍协会的要求，如果有人有情感危机时，需要采用以下步骤：对西酞普兰的用药体会1.适用于首诊的老年患者2.对SSRI及三环类抗抑郁剂副作用较明显的可直接改用西酞普兰3.对酒精依赖患者,帮助逐渐戒酒的同时使用西酞普兰较安全4.对其他SSRI类引起性功能障碍的患者可改用西酞普兰5.西酞普兰对于综合医院合并躯体疾患抑郁患者,使用安全6.对严重病人或药效不明显患者加至40mg用量，使用安全7.适合于长期使用，防止复发8.无明显的镇静及激越作用亲爱的朋友“忧郁”并不可怕因为我们一起面对它