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抗心律失常药物的使用原则心律失常概述心律失常的定义:心脏活动的起源和（或）传导障碍导致心脏搏动的频率和（或）节律异常。心律失常前三位:室早、房颤、房早心律失常的病因:生理性、病理性前六位病理性病因：缺血、炎症、电解质紊乱、神经体液因素、药物影响、心脏结构改变（重构）心律失常发生机制：自律性增高、折返、触发心律失常分类激动传导异常窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏激动起源异常心律失常异位心律被动性：逸搏与逸搏心律（房性、交界性、室性）主动性：期前收缩（房性、房室交界性、室性）心动过速（房性、房室交界性、室性）扑动与颤动（心房、心室）生理性传导障碍：干扰与脱节（包括心脏各个部位）病理性传导阻滞：窦房阻滞房内阻滞房室传导阻滞（一度、二度Ⅰ型和Ⅱ型、三度）室内阻滞（左、右束支阻滞，左束支分支阻滞）意外传导（超常传导、裂隙现象、维登斯基现象）传导途径异常：预激综合征心律失常治疗现状五大手段：抗心律失常药物（AAD）电复律食道调搏术经导管消融术心脏起搏器(包括ICD)心律失常的治疗已经走过漫长的探索路程非药物的治疗方法进展迅速抗心律失常药物的研发缓慢心律失常的处理仍然棘手尽管各种心律失常非药物治疗方兴未艾，但就我国国情而言，绝大多数心律失常患者还需要使用方便、价廉、安全、有效的药物治疗。药物治疗仍是一切心律失常治疗的基石！抗心律失常药物总体评价抗心律失常药物不能根治心律失常，整体关注度下降快速性心律失常急性发作期的药物治疗仍然重要药物治疗重点在房颤及恶性室性心律失常方面抗心律失常药物，尤其是I类药物临床应用的安全性受到了质疑。长期应用多数有明显的心脏和/或心脏外副作用。药物治疗向Ⅲ类抗心律失常药物倾斜。抗心律失常药物分类类别机制药物Ⅰ阻断钠通道（向内）利多卡因、心律平Ⅱ阻断β受体倍他乐克Ⅲ阻断钾通道（向外）胺碘酮、索他洛尔Ⅳ阻断钙通道（向内）异搏定局限性：VaughanWilliams分类方法的资料来源于单细胞微电极记录、全细胞的电压钳制和膜片钳，较简单的显示了这些药物在正常组织中如何调节离子通道的传导性的。相对于体内的电生理作用来说，所能够提供的信息是贫乏的。抗心律失常药物使用原则—室上性心律失常窦速:自律性增高不适当窦速窦房结折返性心动过速治疗：病因β阻滞剂（禁忌时Ⅳ类药）不推荐使用与原发疾病救治完全无关的减慢心率的药物。房性期前收缩:无器质性心脏病诱因β阻滞剂有器质型心脏病不主张长期用药可诱发室上速，房颤者应治疗抗心律失常药物使用原则—阵发性室上速药品剂量时间注意事项腺苷6-12mg快速静注对窦房结和房室结有抑制作用，可出现窦停，房室阻滞等。对冠心病、严重支气管哮喘、预激综合征不宜选用。维拉帕米5mg-10mg（0.15～0.2mg/kg5-10min低血压。伴有慢性阻塞性肺部疾患者首选普罗帕酮1.0～1.5mg/kg10min地尔硫卓15~20mg3-5min伴有慢性阻塞性肺部疾患者首选胺碘酮150mg可重复静注150mg10min上述方法无效或伴有器质性心脏病上述药物存在禁忌症，没有终止可1mg/min减量维持。不超过2000mg/24h药物治疗主要用于中止发作。静脉β-阻滞剂、洋地黄类药物在其它药物无效的情况下可以用。伴明显低血压和严重心功能不全者：原则上应首选同步直流电复律或食管心房调搏。射频消融治疗－成功率95%，一线治疗。抗心律失常药物使用原则—交界性心动过速•阵发性交界性折返性心动过速(PJRT)为间隔旁道折返，心脏多无结构异常，药物中止发作可静注普罗帕酮75—100mg/10min。•非阵发性交界性心动过速为加速的交界节律，见于心肌缺血或心肌炎、洋地黄过量，随着基本病因的消除，心律失常自愈，一般不用AAD治疗。抗心律失常药物使用原则—房性心动过速对持续房速、房扑，抗心律失常药（包括洋地黄类和β受体阻滞剂）一般是通过不同机制延长房室结有效不应期，增加其隐匿性传导，减慢房室传导，使心室率减慢。部分药物可终止房速（如普罗帕酮，胺碘酮）。其具体用法与房颤治疗相同。慢性持续性房速造成心动过速性心肌病，因存在心衰，急诊情况下慎用β受体阻滞剂，禁用I类抗心律失常药（如普罗帕酮），有严重心功能抑制作用的如索他洛尔或非二氢吡啶类钙拮抗剂不宜应用。急性处理主要以维持血流动力学稳定、治疗心衰为主。对心律失常本身，可使用洋地黄或胺碘酮控制心室率。抗心律失常药物使用原则—房颤心率控制（2014AHA/ACC/HRS）推荐等级证据水平推荐β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制阵发性、持续性或永久性房颤心室率IB推荐静脉用β阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制减慢急性房颤患者心室率，对于血流动力学不稳定的患者，立即行电复律IB对于运动状态下出现房颤相关症状患者，评估运动时心率控制水平，必要时调整药物剂量，控制心率在生理水平IC有症状房颤，静息心率控制在80次/分以下IIaB无房颤病史患者病情严重时可以静脉使用胺碘酮IIaB永久性房颤，药物治疗不合适或心律控制不理想可以采用房室结消融术IIaB对所有房颤患者都应评价血栓栓塞的风险！2014AHA/ACC/HRS房颤指南抗心律失常药物使用原则—房颤心率控制（2014AHA/ACC/HRS）推荐等级证据水平有症状房颤且左室射血分数保留的患者心率控制可以适当放宽（平静心率110次/分）IIbB其他治疗无效或存在禁忌的情况下，可以口服胺碘酮控制心室率IIbC非二氢吡啶类钙拮抗剂不能用于失代偿性心力衰竭III有害C2014AHA/ACC/HRS房颤指南抗心律失常药物使用原则—房颤复律药物复律推荐等级证据级别无禁忌的条件下，氟卡尼、多非利特、普罗帕酮和静脉用伊布利特可用于房颤或房扑复律IA胺碘酮可用于房颤药物复律IIaA有监测条件且安全性得到保障的情况下，普罗帕酮或氟卡尼可以在院外使用终止房颤发作IIaB院外不可以使用多非利特药物复律III有害B2014AHA/ACC/HRS房颤指南抗心律失常药物使用原则—房颤复律直流电复律推荐级别证据等级推荐直流电复律用于房颤或房扑患者恢复窦性心律，如果不成功，可以考虑多次电复律IB对于药物复律无反应的房颤或房扑合并快速心室反应患者，推荐直流电复律IC房颤或房扑合并预激且血流动力学不稳定情况下推荐直流电复律IC直流电复律之间窦性心律维持具有临床意义周期的情况下可以反复电复律IIaC2014AHA/ACC/HRS房颤指南抗心律失常药物使用原则—房颤转律流程近期发作的房颤血流动力学不稳定急诊否择期直流电复律是器质性心脏病药物转复病人/医生的选择有否静脉给药胺碘酮静脉给药伊布利特*普罗帕酮**普罗帕酮口服*：存在左室肥大（≥1.4cm），不应使用伊布利特**：不同临床情况，注意用药安全抗心律失常药物使用原则—房颤复律维持窦律抗心律失常用药推荐级别证据等级启动抗心律失常药物治疗前，推荐治疗突发或可逆性病因IC根据心脏疾病和合并症，选用以下抗心律失常药物维持窦性心律（证据水平：A）：胺碘酮、多菲莱德、决奈达龙、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔IA启动抗心律失常药药物之前考虑包括促心律失常作用等用药风险IC由于胺碘酮潜在毒副作用，只有在评估风险之后且其他抗心律失常药无效或存在禁忌时方可使用IC2014AHA/ACC/HRS房颤指南阵发性和持续性房颤患者的心律控制策略2014AHA/ACC/HRS房颤指南抗心律失常药物使用原则—房颤、房扑合并预激SYN选择阻断旁道传导的药物，如普罗帕酮、依布利特(IC),胺碘酮、心律平也可小心使用，同时延长房室结和旁道不应期。禁用只阻断房室结传导的药物，如地高辛、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、腺苷、刺激迷走等房室结阻滞药物均不宜（IIIB）出现血流动力学异常时应电复律，复律后应建议射频消融治疗射频消融房室旁道是根治预激房颤最有效的方法，多数病人旁道消融治疗后不再发生房颤（IC）抗心律失常药物使用原则—房颤合并心衰心衰推荐等级证据级别对于射血分数保留心衰合并持续性或永久性房颤患者，推荐β阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂IB无预激情况下，推荐β阻滞剂用于房颤急性期减慢心室律，但需注意低血压、射血分数减少的心衰等IB无预激情况下，推荐静脉用地高辛或胺碘酮紧急控制心率IB地高辛有效控制HFrEF患者平静心率IC地高辛和β阻滞剂联用（在HFpEF中非二氢吡啶类钙拮抗剂）可以控制房颤休息和运动状态下的心率IIaB药物治疗不理想或不耐受情况下可以行房室结消融术IIaB其他治疗不成功或存在禁忌情况下可以静脉用胺碘酮控制房颤心率IIaC抗心律失常药物使用原则—室性心律失常推荐等级证据级别偶发的室性异位心律,无症状或症状轻微，若无其他潜在结构性心脏病或遗传学心律失常，不需治疗IIaC心肌梗死幸存者或左心室功能下降患者合并非持续性室性心律失常,若无禁忌症，推荐β受体阻滞剂IA症状性非持续性室性心律失常患者可考虑β受体阻滞剂治疗性试验IIbC对于无结构性心脏病的适宜患者，可考虑非二氢吡啶类钙通道阻滞剂作为β受体阻滞剂的替代药物IIbC对于给予足量β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂仍有症状性非持续性室性心律失常的患者，可给予一种抗心律失常药物以改善症状（胺碘酮、氟卡尼、美西律、普罗帕酮、索他洛尔）IIbC欧洲心律协会（EHRA）、美国心律学会（HRS）和亚太心脏节律学会（APHRS）：“室性心律失常专家共识”抗心律失常药物使用原则—室性心律失常推荐等级证据级别伴左心室功能下降（除非由心室异位本身引起）、心肌缺血和心肌疤痕的室性早搏患者，不推荐氟卡尼和普罗帕酮IIIA胺碘酮用于心衰治疗的整体药物相关心律失常风险较其他抗心律失常药物低；除非置入功能除颤器的情况，胺碘酮优于其他膜活性抗心律失常药物。IIbC对于心衰患者，除了心衰的最佳药物治疗，胺碘酮、索他洛尔和/或其他β受体阻滞剂作为置入除颤器患者的辅助治疗可能是有用的，也可以抑制不适合ICD治疗患者的非持续性室性心动过速症状IIbB对于伴明显症状或左心室功能下降且无其他可检测到的原因的患者，导管消融治疗可能对非持续性室性心律失常频繁发作所致的症状或左心室功能下降有改善作用IIaB抗心律失常药物使用原则-稳定的单形或多形室速处理程序ⅠⅡⅢaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6普鲁卡因索他洛尔胺碘酮利多卡因正常心功能EF↓单形室速心功能不好电转复电转复奎尼丁植入ICD利多卡因胺碘酮Β-阻滞剂正常QT病因治疗补钾、镁起搏异丙肾上腺素利多卡因长QT纠正电解质多形室速评价有无QT延长稳定室速QT缩短胺碘酮利多卡因同步电转复II抗心律失常药物使用原则-急诊心律失常处理程序进一步评价和治疗房颤进一步评价和治疗窄QRS心动过速进一步评价和治疗室上速心功能好药物转律普鲁卡因胺、胺碘酮心功能不好电转复胺碘酮诊断不清进一步评价和治疗室速鉴别诊断宽QRS心动过速单形或多形室速稳定准备电转复不稳定血流动力学评价抗心律失常药物使用原则-室颤、无脉性室速CPR和早除颤是首要任务，第二位才是用药肾上腺素：当至少1次除颤和2分钟CPR后没有终止，给予静脉应用肾上腺素，1mg/次，每3-5min重复一次胺碘酮：上述治疗无效时，在持续CPR下可考虑给予胺碘酮300mg或5mg/kg，葡萄糖溶液稀释后快速静注。循环未恢复再次以最大电量除颤，可再追加一次胺碘酮150mg快速静注。利多卡因：如果没有或不能用胺碘酮，可用利多卡因，初始剂量为1-1.5mg/kg静注。最大量为3mg/kg室颤/或无脉搏室速VT终止后，一般需要静脉胺碘酮维持。病因治疗抗心律失常药物使用原则-室速、室颤风暴室速风暴：是指24h内自发的VT/室颤≥2次,并需要紧急治疗的临床症候群发作前，首选电复律抗心律失常药物：首选胺碘酮抗心律失常药物联合治疗：胺碘酮＋β受体阻滞剂可发挥协同作用胺碘酮＋利多卡因心律失常控制后，首先减利多卡因，胺碘酮可逐渐过渡到口服治疗纠正诱因、加强病因治疗。抗心律失常药物使用原则—心律失常终止后进一步评价和治疗抗心律失常药物使用原则-缓慢性心律失常心动过缓造成血流动力学障碍，无灌