抗充血性心力衰竭药.

第十一章心血管系统药第二节抗充血性心力衰竭药心力衰竭概念充血性心力衰竭（CHF）也称慢性心功能不全，是指多种因素引起心脏损害，导致心排血量减少和心室充盈压升高，以组织血液灌注不足及肺循环和体循环淤血为主要特征的综合征。此时心脏收缩力减弱，心排出量减少，导致动脉系统供血不足，静脉系统淤血，表现为水肿、呼吸困难、心率加快、肝脾肿大、颈静脉怒张、食欲减退等症状和体征。治疗CHF的药物正性肌力药物强心苷类非苷类正性肌力药:β受体激动药如多巴酚丁胺和磷酸二酯酶抑制药如米力农等减轻心脏负荷药利尿药：氢氯噻嗪等血管扩张药:肼屈嗪、硝酸甘油、硝普钠肾素血管紧张素系统抑制药血管紧张素转化酶抑制药:卡托普利血管紧张素Ⅱ受体阻断药:氯沙坦β受体阻断药:美托洛尔心肌收缩力心输出量心内残余血量回心血量静脉压左心淤血肺循环淤血（咳嗽、呼吸困难）右心淤血体循环淤血（颈静脉怒张、肝脾肿大、浮肿等）肾血流量尿量醛固酮水钠储留为用药前为用药后正性肌力药:(一)强心甙1.慢效类：洋地黄毒甙,脂溶性高，口服吸收率90%~100%，血浆蛋白结合率达97%，作用慢、持久，有畜积性，存在肝肠循环，主要在肝脏代谢。适用于慢性心力衰竭。2.中效类：地高辛，口服吸收率60%~80%，吸收率的个体差异大，口服1-2小时起效，亦可静注。排泄快，蓄积性较小。适用于急、慢性心力衰竭。3.速效类：毒毛花甙K，口服吸收率低，宜静注，血浆蛋白结合率低、起效快、蓄积性更小，常用于危急病人。去乙酰毛花甙丙宜静注用于危急患者。待控制病情后改用其他强心甙维持。[药理作用]一、心脏1.正性肌力作用（1）加强心肌收缩力，心肌张力↑，缩短收缩时间，心肌收缩敏捷（2）明显增加衰竭心脏的CO，TPVR↓（3）不增加甚至降低衰竭心肌耗氧量强心苷强心苷作用机制细胞外细胞内Na-K-ATPaseNa-K-ATPaseGK+Na+Ca+Na+Na+↑↑强心苷正性肌力作用机制Ca+↑↑[正性肌力机制]强心苷与Na+-K+-ATPase结合，抑制酶活性，Na+-K+交换受阻，细胞内Na+↑，膜内外Na+浓度梯度↓，Na+-Ca2+交换受阻，Ca2+外流↓，细胞内Ca2+↑，心肌收缩加强。治疗心功能不全的药物治疗心功能不全的药物2.负性频率作用negativechronotropicaction舒张期延长，心脏休息充分心肌自身供血↑P↓利于衰竭心脏恢复机制：继发于正性肌力作用，使迷走神经兴奋。3.对传导的作用治疗量：↓窦房结自律性，中毒量，↑浦氏纤维的自律性治疗心功能不全的药物4.对心电图的影响早期：T波改变，ST-段下降呈鱼钩状后期：P-R间期↑Q-T间期↓[临床应用]1.充血性心力衰竭(1)对动脉硬化、高血压、心瓣膜病引起的心衰疗效较好；伴有房颤和心率加快的CHF效果最好；(2)对甲亢、严重贫血、肺心病、活动性心肌炎所致的心衰疗效差；(3)对缩窄性心包炎、心包堵塞所致的心衰疗效很差或无效。治疗心功能不全的药物2.心律失常（1）房颤:强心甙通过减慢房室传导作用，阻止过多的心房冲动传到心室，使心室频率减慢，消除心房纤颤。（2）房扑:强心甙通过兴奋迷走神经缩短心房不应期，使心房扑动转变为心房纤颤，进而抑制房室传导，减慢心室频率。（3）阵发性室上性心动过速[不良反应]1.胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，厌食。2.NS反应：头痛，失眠，头晕，疲乏。停药指征：a.视觉障碍：视力模糊，复视，阅读困难。b.色觉障碍：黄视、绿视，早期中毒症状，停药指征之一。3.心脏毒性（1）各型快速型心律失常：室早，二三联律，室速，室颤。（2）房室传导阻滞，窦缓,60次/分以下，停药指征之一。[中毒的防治]（1）预防：了解并防止诱发中毒因素：*水电解质紊乱：低血钾，低血镁，高血钙*病理状态：心肌缺血，肝肾功能不良识别中毒先兆，了解停药指征治疗心功能不全的药物治疗心功能不全的药物（2）治疗：a.停药：强心苷，排钾利尿药，肾上腺皮质激素b.补钾：c.抗心律失常：室速：苯妥英钠，利多卡因窦缓：阿托品d.地高辛抗体：[给药方法]1.传统用药方法:分两步骤进行,先在短期内给予充分发挥疗效的剂量,既全效量。随后补充每日从体内消耗的药量以维持疗效。全效量给药方法(1)缓给法：轻症病例或二周内用过洋地黄。在3~4天给完全效量（洋地黄毒苷、地高辛）(2)速给法：重症、二周内未用过洋地黄。24小时给完全效量（毛花苷丙、毒毛花苷K）2.逐日恒量给药法:优点：毒性反应低，不适于急症。强心苷药物的用药护理(1)洋地黄用量个体差异很大，老年人、心肌缺血缺氧如冠心病、重度心力衰竭、低钾、低镁血症、肾功能减退等情况对洋地黄较敏感，使用时应严密观察病人用药后反应。(2）注意不与奎尼丁、心律平、异搏定、钙剂、胺碘酮等药物合用，以免增加药物毒性。(3）必要时监测血清地高辛浓度。(4）严格按医嘱给药，教会病人服地高辛时应自测脉搏，当脉搏〈60次/分或节律不规则应暂停服药并告诉医师，用毛花甙丙或毒毛花甙K时务必稀释后缓慢静注，并同时监测心率、心律及心电图变化。(5）密切观察洋地黄毒性反应：心脏胃肠道反应神经系统(6）洋地黄中毒的处理：停用洋地黄补充钾盐，停用排钾利尿剂纠正心律失常（二）非洋地黄类正性肌力药物1.肾上腺能受体兴奋剂多巴胺和多巴酚丁胺—70年代研究出来用于临床，小剂量扩血管、增加心肌收缩力，而不增加心率，主要短期用于慢性心衰急性加重2.磷酸二酯酶抑制剂：短期用氨吡酮（milrinone，米力农）磷酸二酯酶抑制药选择性抑制PDE－Ⅲ而↑细胞内cAMP，↑心肌收缩和扩张血管，改善心功能缓解症状。用于急性心衰的短期治疗。非强心甙类正性肌力作用药多巴酚丁胺主要激动心脏受体，增加心肌的收缩力，但不明显改变心率：能减低外周阻力，减轻心脏后负荷，用于强心苷效果不好的心衰治疗。二、减轻心脏负荷药药（一）利尿药（二）血管扩张药促进Na+、H2O排泄，减少体液量，↓心脏的前后负荷，消除或缓解肺水肿和外周水肿。对轻度CHF单独应用效果良好；对中度CHF常与留钾利尿药合用；对于严重CHF等则iv大剂量呋噻米；严重CHF伴腹水者，常与ACEI药及地高辛合用。（一）利尿药氢氯噻嗪呋塞米利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收遏制心力衰竭时的钠潴留，减少静脉回流而减轻肺淤血，降低前负荷而改善心功能。常用的利尿剂呋噻米（furosemide）：首选药物。作用于Henle襻的襻利尿剂，强效，排钠排钾，副作用：低血钾。噻嗪类：如氯噻嗪和氯噻酮，作用于远曲小管。肾功能中度损害（肌酐清除率30ml/min）时就失效。为中效利尿剂，轻度心衰者首选。副作用：抑制尿酸的排泄，引起高尿酸血症，还可干扰糖及胆固醇代谢，长期应用应注意监测。常用的利尿剂保钾利尿剂1.螺内酯（spironolactone）作用于肾远曲小管，干扰醛固酮的作用，使钾离子吸收增加，同时排钠利尿，但利尿作用不强。与噻嗪类或襻利尿剂合用能加强利尿并减少钾的丢失。2.氨苯喋啶（triamterene）直接作用于肾远曲小管，排钠保钾，利尿作用不强。3.阿米洛利（amiloride）作用机制与氨苯喋啶相似，利尿作用较强而保钾作用较弱，可单独用于轻型心衰的患者。2、3不受醛固酮调节。利尿剂在心力衰竭治疗中的地位对有液体潴留的心力衰竭患者，利尿剂是任何一种有效治疗策略中的必不可少的组成部分，但单一利尿剂治疗是不够的。利尿剂的临床应用利尿剂治疗的适应证：所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留，均应给予利尿剂。NYHA心功能I级患者一般不需应用利尿剂。然而，即使应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将利尿剂作为单一治疗。利尿剂一般应与ACEI和β－受体阻滞剂联用。利尿剂的起始和维持通常从小剂量开始，如呋噻米20mg/d；氢氯噻嗪25mg/d,并逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.5-1.0kg。应用的目的是控制心衰的液体潴留，一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定），即可以最小有效量长期维持，一般需无限期使用。在利尿剂治疗的同时，应适当限制钠盐的摄入量。制剂的选择仅有轻度液体潴留而肾功能正常的心力衰竭患者，可选用噻嗪类，尤其适用于伴有高血压的心衰患者。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应（剂量－效应曲线已达平台期），再增量亦无效。有明显液体潴留，特别当伴有肾功能受损时宜选用襻利尿剂，如呋噻米。呋噻米的剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制。对利尿剂的反应和利尿剂抵抗克服方法：①静脉应用利尿剂：如呋噻米持续静滴（1~5mg/h）。②2种或2种以上利尿剂联合使用。③应用增加肾血流的药物：如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺（2~5µg/(kg·min）)。不良作用：（1）电解质丢失：引起低钾、低镁血症而诱发心律失常。（2）神经内分泌激活。（3）低血压和氮质血症。（二）血管舒张药[分类]1.主要扩张小动脉：肼酞嗪、硝苯地平等。2.主要扩张小静脉：硝酸甘油等。3.扩张小动脉和小静脉：卡托普利、硝普钠、哌唑嗪等。[应用]强心甙和利尿药无效的慢性心衰、高血压危象引起的急性左心衰。三、血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药及血管紧张素Ⅱ受体拮抗药临床试验证明：ACE抑制药能缓解心衰症状，又能↓CHF的病死率及改善预后。基础研究证明：ACE抑制药能逆转左室肥厚，防止心室重构等。（一）血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药（ACEI）卡托普利（Captopril）依那普利（enalapril）西拉普利（cilazapril）等[治疗CHF的作用机制]1.抑制AngI转化酶①使AngⅡ生成↓。②缓激肽水降↓，使血管扩张，↓心脏前后负荷。2.抑制心肌及血管的肥厚、增生用不影响血压的小剂量则能有效阻止或逆转心室重构、肥厚。3.对血流动力学的影响可↓全身血管阻力，降低肾血管阻力，↑肾血流量等。其特点为，扩血管作用持久有效，临床上表现为缓解症状，↑运动耐力，↑生活质量。现广泛用于CHF的治疗，常与利尿药、地高辛合用。（二）血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗药沙坦类氯沙坦（Losartan）缬沙坦（Valsartan）阻断AngⅡ与其受体结合，发挥拮抗作用；亦拮抗AngⅡ的促生长作用。作用与ACEI药相似。不良反应少，不引起咳嗽，血管神经性水肿。ACEI在心力衰竭的应用要点1.全部收缩性心力衰竭患者必须应用ACEI，包括无症状性心力衰竭，LVEF45％者，除非有禁忌症或不能耐受。2.必须告知患者：⑴疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降低疾病进展的危险性。⑵不良反应可能早期就发生，但不妨碍长期应用。ACEI在心力衰竭的应用要点3.ACEI需无限期、终生应用。4.ACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留时亦可单独应用，一般不需补充钾盐。ACEI亦可与β－受体阻滞剂和（或）地高辛合用。ACEI在心力衰竭的应用要点5.ACEI禁忌症或须慎用的情况：对ACEI曾有致命性不良反应的患者，如曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰竭或妊娠妇女，绝对禁用ACEI。ACEI在心力衰竭的应用要点以下情况须慎用：（1）双侧肾动脉狭窄。（2）血肌酐水平显著升高［225.2µmol/L(3mg/dl)］。（3）高钾血症（5.5mmol/L)。（4）低血压（SBP90mmHg）：低血压患者需经其他处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI。ACEI在心力衰竭的应用要点6.ACEI的剂量：必须从极小剂量开始，如能耐受则每隔3~7d剂量加倍。滴定剂量及过程需个体化，起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量。起始治疗后1~2周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查。根据ATLAS临床试验结果，推荐应用大剂量。ACEI的目标剂量或最大耐受量不根据患者治疗反应来决定，只要患者能耐受，可一直增加至最大耐受量，一旦达到最大耐受量后，即可长期维持应用。β受体阻滞剂治疗充血性心力衰竭的机理为：通过生理反馈调节并恢复多受体的敏感性，使β受体向上调节。增加心脏β1受体密度。恢复交感神经系统对衰竭心脏的支持作用中断恶性循环。通过阻止或削弱儿