抗感染药物的合理使用.

抗感染药物的合理使用临床药理教研室抗感染药物是一类能杀灭或抑制病原微生物的药物，广泛地应用于治疗或预防感染性疾病。抗生素是来源于微生物并具有杀灭或抑制其他微生物作用的活性次级代谢产物。（一）概念概念病原微生物：革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、厌氧菌、支原体、衣原体、立克次体、病毒、真菌、原虫等二、分类1、β－内酰胺类作用于细菌的细胞壁，毒性最低，疗效确切。青霉素类头孢菌素类青霉素类窄谱：青霉素（抗G＋)长效：苄星青霉素耐酶：苯唑青霉素、氯唑青霉素广谱：氨苄青霉素、阿莫西林抗G－：哌拉西林、美洛西林、替卡西林青霉素类1、繁殖期杀菌剂2、时间依赖型抗菌药3、使用前必须做皮试4、应现配现用，快速滴注。5、对酸碱均不稳定，禁止与任何药物同瓶滴注。6、不宜与抑菌药联用头孢菌素类一代（抗G＋）：头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢羟氨苄二代：头孢克洛、头孢呋辛三代（抗G－）：头孢他定、头孢曲松、头孢哌酮、头孢噻肟四代：头孢吡肟头孢菌素类1、一代头孢，有肾毒性。2、三代头孢，有出血倾向，头孢哌酮最易诱发出血倾向；有免疫抑制作用。3、快速滴注。4、繁殖期杀菌剂5、时间依赖型抗菌药6、不宜与抑菌药联用2、氨基糖苷类作用机制：抑制敏感细菌蛋白质合成。链霉素、庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星等氨基糖苷类1、静止期杀菌剂2、口服不吸收3、有耳、肾毒性，不宜与万古霉素、一代头孢等肾毒性药物联用。4、不能通过血脑屏障5、主要抗革兰氏阴性菌3、大环类酯类作用机制：抑制敏感细菌蛋白质合成50S亚基红霉素、交沙霉素、乙酰螺旋霉素、克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素等大环类酯类1、快速抑菌剂2、抗革兰氏阳性菌、支原体、衣原体3、红霉素及克拉霉素禁与特非那丁、息斯敏合用。4、肝功能不全患者慎用大环类酯类5、不能通过血脑屏障6、浓度依赖型抗菌药7、可以与β－内酰胺类合用，注意先杀后抑。8、抑制生物膜的形成，调解免疫，增强吞噬细胞的吞噬作用。4、林可霉素类作用机制：抑制敏感细菌蛋白质合成，50S亚基。林可霉素、克林霉素林可霉素类1、快速抑菌药2、适用于骨组织感染3、主要抗革兰氏阳性菌、厌氧菌4、可引起伪膜性肠炎5、缓慢静滴（大于1小时）5、喹诺酮类作用机制：抑制细菌核酸合成三代氟喹诺酮类：诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、洛美沙星等。四代：莫西沙星、加替沙星喹诺酮类1、快速杀菌剂2、主要抗革兰氏阴性菌、支原体、衣原体、厌氧菌3、18岁以下儿童禁用、65岁以上慎用4、忌与碱性药物合用5、可引起光敏反应及中枢神经系统反应6、四环素类作用机制：抑制敏感细菌蛋白质的合成四环素、土霉素、多西环素（强力霉素）、米诺环素（美满霉素）等四环素类1、快速抑菌剂2、有一定肝毒性、肾毒性3、儿童使用可引起牙齿黄染，孕妇及8岁以下儿童禁用4、抗菌谱广5、不能透过血脑屏障7、氯霉素类作用机制：抑制细菌蛋白质的合成氯霉素、甲砜霉素氯霉素类1、快速抑菌剂2、广谱抗菌药3、不良反应：骨髓抑制、再生障碍性贫血、灰婴综合症（孕妇、新生儿禁用）4、可以透过血脑屏障5、治疗伤寒首选8、磺胺类作用机制：干扰细菌叶酸合成磺胺甲恶唑SMZ＋甲氧苄啶TMP(复方新诺明）磺胺嘧啶、柳氮磺吡啶SASP等磺胺类1、慢速抑菌剂2、主要抗革兰氏阳性菌3、易引起溶血性贫血、高胆红素血症，新生儿禁用，小儿慎用。4、肝脏、肾脏损害，多饮水，加服碳酸氢钠片5、可以透过血脑屏障6、肾功能不全慎用9、硝基咪唑类甲硝唑、奥硝唑、替硝唑1、主要抗厌氧菌，还兼抗滴虫、抗阿米巴原虫。2、用药期间禁酒3、可以透过血脑屏障10、多肽类作用机制：抑制细胞壁的蛋白质合成杆菌肽、多粘菌素、万古霉素、替考拉宁多肽类1、杀菌剂2、抗菌谱窄，主要作用于MRSA、MRSE、肠球菌属3、有显著的耳、肾毒性，“红人综合症”。4、不作为首选5、能通过血脑屏障11、磷霉素1、作用机制：抑制细胞壁合成的早期。2、主要对革兰氏阳性菌有活性。3、可以透过血脑屏障4、与其他药物协同5、含钠量较高应用葡萄糖作溶媒。12、抗真菌药作用机制：抑制真菌细胞膜的形成酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、克霉唑、灰黄霉素、两性霉素B、制霉菌素等抗真菌药1、有较强的肝毒性2、克霉唑、制霉菌素、酮康唑因副作用大一般只外用3、灰黄霉素毒性大，已淘汰4、氟康唑在脑脊液中浓度较高11、抗病毒药1、多数抗病毒药对人体有毒性2、利巴韦林6岁以下儿童口服剂量未定，应慎用，孕妇禁用。3、不要盲目相信中药注射剂4、在临床治疗中常出现耐药性毒株和因基因突变而产生的新毒株。（三）抗菌药物的合理使用抗菌药使用误区1、抗菌药是消炎药、退烧药2、用抗菌谱越广的抗菌药越好3、抗菌药外用4、新的抗菌药物比老的好5、频繁更换抗菌药6、疗程过短、或过长7、输液治疗1、按照适应症选药正确的细菌学诊断是正确选用抗菌药物的基础，选择有效的药物，掌握不同抗菌药物的抗菌谱，使所选用的药物的抗菌谱与所感染的致病菌相适应。抗菌谱主要抗G+：青霉素G、一代头孢菌素、大环类酯类、磷霉素、万古霉素、林可霉素类主要抗G－：氨基糖苷类、三代头孢菌素、喹诺酮类抗菌谱厌氧菌：甲硝唑、喹诺酮类、林可霉素类、氯霉素支原体：四环素、喹诺酮类、大环类酯类衣原体：氯霉素、喹诺酮类、大环类酯类广谱抗菌药：阿莫西林、氨苄西林、四环素、氯霉素、碳青霉烯类、加替沙星、莫西沙星、帕珠沙星、四代头孢。2、按照药动学特点制定给药方案和疗程①吸收口服后吸收程度不一致，青霉素G口服后吸收量为10～25％，氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素，两性霉素B，口服不吸收。按照药动学特点制定给药方案和疗程②分布骨组织：克林霉素、林可霉素、磷霉素、喹诺酮类前列腺：氟喹诺酮类、SMZ、四环素、大环类酯类按照药动学特点制定给药方案和疗程血脑屏障磺胺类氯霉素类多肽类甲硝唑大环类酯类氨基糖苷类四环素类林可霉素类喹诺酮类磷霉素β内酰胺类按照药动学特点制定给药方案和疗程③代谢药物的生物转化主要在肝药酶的催化下进行，肝微粒体细胞色素P-450酶系统是促进药物生物转化的主要肝药酶，该酶系统易受药物的诱导或抑制。大环类酯类、磺胺类、异烟肼、利福平可干扰其他药物代谢而产生中毒症状。按照药动学特点制定给药方案和疗程④排泄大部分经肾排泄，可以通过碱化或酸化尿液促进药物排泄。磺胺类肾功能减退时主要经肾排泄的药物T1/2延长，应调整剂量。通过胆汁排泄的药物：大环内酯类、林可霉素类、头孢哌酮、头孢曲松3、针对患者的情况合理用药由于患者的生理、病理状况不同，应用抗感染药物治疗以及制定和调整个体化给药方案。应根据抗感染药物的抗菌谱、药动学特点、不良反应及患者的症状、体征、血、尿常规等选用抗感染药物。按病人的生理、病理、免疫等状态合理用药。针对患者的情况合理用药老年人抗菌药选用：1、易选用杀菌剂：青霉素类，头孢菌素类2、应避免使用肾毒性大的药物：庆大霉素、万古霉素等3、慎用喹诺酮类药物4、避免大剂量静滴针对患者的情况合理用药儿童用药注意：1、易选用杀菌剂：青霉素类，头孢菌素类、罗红霉素等2、禁止使用：诺氟沙星等、四环素类，(新生儿禁用林可霉素类、氯霉素类、磺胺类）,(慎用庆大霉素等）。3、严格按照说明书记载的用量使用（新生儿及时根据体重变化调整用量）针对患者的情况合理用药孕妇哺乳期妇女用药原则：1、可安全应用：青霉素类，头孢菌素类、罗红霉素等2、避免使用：基本同儿童用药，病毒唑、甲硝唑、酮康唑等4、严格掌握预防用药应用抗菌药物指征原则1）预防用药指征：患者具有发生感染的高危因素，如果不预防应用抗菌药物，一旦发生感染将引起严重后果。2)预防用药，不应随意选用广谱、高效抗菌药物、新品种、昂贵药物，或多种抗菌药物联用。严格掌握预防用药应用抗菌药物指征手术科室预防用药清洁手术：乳房、甲状腺、心脏、骨、头颅，术前30min一次，术后1次，如果手术超过3个小时，术中加用1次。清洁但易污染手术：胃、肠、脾、耳鼻喉、妇产科、口腔颌面等手术以及开放性创伤，原则上手术当日使用抗菌药，必要时可延长至术后48～72小时。污染手术：对脓疡切开引流、化脓性胆管炎、骨髓炎、肠穿孔、腹膜炎、烧伤感染等术前已明确感染地手术，从围术期起即按治疗性使用抗菌药物原则用药。5、严格控制局部用药由于局部用药在全身有少量吸收，血药浓度低，易产生耐药性和不良反应，主要用于全身感染的药物应尽量避免局部用药。6、联合用药①繁殖期杀菌剂：β－内酰胺类：青霉素类、头孢菌素类、非典型β－内酰胺类②静止期杀菌剂：氨基糖苷类③快速抑菌剂：大环内酯类、四环素类、氯霉素类、林可霉素类④慢速抑菌药：磺胺类6、联合用药①繁殖期杀菌剂＋②静止期杀菌剂：协同，①繁殖期杀菌剂＋③快速抑菌剂：拮抗，阻断细菌细胞蛋白质的合成，使细菌处于静止状态。尽量避免使用，如需联用必须先杀后抑。6、联合用药作用增强：β－内酰胺类＋氨基糖苷类，磷霉素＋β－内酰胺类，ＳＭＺ＋ＴＭＰ，氨苄青霉素＋丙磺舒等。作用拮抗：β－内酰胺类＋大环类酯类，克林霉素＋大环类酯类等。毒性增加：万古霉素＋氨基糖苷类等。抗菌谱重复：氟喹诺酮类＋三代头孢等。6、联合用药联合应用抗菌药物需有明确的指征⑴病因未明的严重感染⑵单一药物不能有效控制的严重感染⑶慢性迁延性感染⑷机体深部组织感染或抗菌药物难渗入者⑸为减少药物毒性反应，联合用药可将各药剂量适当减少。⑹长期应用抗菌药物有可能发生二重感染的患者，可短期联用抗真菌药物。7、耐药性注意抗菌药物的合理选用，给予足够的剂量和疗程，必要时联合用药，有计划的轮换供药等都是避免细菌耐药性的行之有效的措施。8、严重病原菌感染的治疗1、MRSA：万古霉素或磷霉素＋万古霉素2、ESBLｓ：β－内酰胺酶抑制剂复合制剂、碳青霉烯类3、铜绿假单胞菌：首选头孢他啶、哌拉西林，可联用氨基糖苷类、大环类酯类4、嗜麦芽窄食单胞菌：SMZ、环丙沙星严重病原菌感染的治疗5、洋葱伯克霍尔德菌：美罗培南＋阿米卡星6、不动杆菌属：碳青霉烯类，哌拉西林/他唑巴坦＋阿米卡星7、大肠埃希菌：首选喹诺酮类，耐药菌：阿米卡星、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦。严重病原菌感染的治疗8、肠球菌属：氨基糖苷类＋氨苄西林、万古霉素9、肺炎链球菌：首选青霉素，耐药菌：三代头孢