抗栓治疗规范

潜江市中心医院抗栓治疗推荐一、凝血与抗凝的基础理论（一）凝血系统凝血因子目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)大。多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子，除TF外，都存在于血浆；除FIV（Ca2+）外，均为蛋白质。正常情况下，所有因子都处于无活性状态。XIaIXaVIIa-IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白XaVIIIaVa内源性凝血系统外源性凝血系统XIIaAPTT肝素低分子肝素PT华法林利伐沙班（二）抗凝系统血浆中最重要的抗凝物质是抗凝血酶Ⅲ（antithrombinⅢ）和肝素，它们的作用约占血浆全部抗凝血酶活性的75%。（二）血小板生理功能1.血管收缩；2.血小板血栓形成；3.血液凝固二、常见出凝血相关检验项目及意义血小板计数[参考值]（100～300）×10^9/L1．血小板增多：当400x10^9/L时为血小板增多，常见于骨髓增生性疾病。2．血小板减少：当100x10^9/L即为血小板减少，血小板生成减少（见于急性白血病、再生障碍性贫血等）；血小板破坏过多（见于原发性血小板减少性紫癜、脾功能亢进等疾病）；血小板消耗增加（见于弥散性血管内凝血、血栓性血小板减少性紫癜等）。血小板平均容积(MPV)[参考值]为5.6～12fL;MPV增加:1.血小板破坏增加而骨髓代偿功能良好者;2.MPV增加是造血功能恢复的首要表现。MPV减低:髓造血功能不良，血小板生成减少;MPV随血小板数持续下降，是骨髓造血功能衰竭的指标之一。血小板分布宽度(PDW)[参考值]0～20.5fL。PDW增高:表明血小板大小悬殊，见于巨幼贫、脾切除、巨大血小板综合征、血栓性疾病等。PDW减低：表明血小板的均一性高，无临床意义。活化部份凝血活酶时间（APTT）[参考值]23-40sAPTT延长：Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ因子中某一项或几项因子水平缺乏；血友病甲、血友病乙。APTT缩短：见于血液呈高凝状态，DIC早期、血栓前状态、血栓性疾病。凝血酶原时间（PT）[参考值]10.5-14sPT延长：先天凝血因子异常,如I、II、V、VII、X因子中某一项或几项因子水平缺乏。可用于外源凝血因子缺陷的筛查。后天凝血因子缺乏，如肝脏疾病、肝硬化、维生素K缺乏。可用作肝脏蛋白质合成功能的检测手段。DIC后期(由于大量消耗和产生的FDP拮抗凝血酶的作用使PT延长，因此可用作DIC的检测）、口服抗凝药（可密定、华法林，PT最敏感）、肝素等。PT缩短：高凝状态：DIC早期，心梗、血栓形成，PT时间缩短，但并不常见。国际标准化比值（INR）[参考值]0.8-1.5WHO规定不同情况下抗凝治疗时合适的INR范围：1．术前2周或口服抗凝药INR1.5－3(2.25)；2．原发、继发性静脉血栓的预防INR2.3－3.0(2,5)；3．活动性静脉血栓、反复静脉血栓、肺栓塞预防INR2.0－4.0(3.0)；4．动脉血栓预防INR3-4.5(3.5)；5．INR缩短：表示高凝状态。血浆纤维蛋白原测定（Fg）[参考值]2-4g/LFg减少：1．先天性纤维蛋白原缺乏症，原发性Fg减少、原发纤溶2．DIC晚期（消耗过多）3．严重肝病Fg增高：1．高凝状态：血栓性疾病，急性炎症、手术创伤、恶性肿瘤等(Fg是急性时相蛋白)2．生理性：部分正常老人，妊娠晚期凝血酶时间(TT)[参考值]14-21s，以超过正常对照3秒以上为有病理意义。TT延长：1.血浆纤维蛋白原水平低下，如低(无)纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症等。2.循环中有抗凝血酶活性增高，如FDP存在、高肝素血症、抗凝血酶Ⅲ活性增高等。3.肝硬化、肝肿瘤、DIC、异常抗凝物质增多。TT缩短：较罕见，无特别临床意义。纤维蛋白降解产物（FDP）[参考值]5mg/L1.FDP增高，是体内纤溶亢进的标志，但不能鉴别原发性和继发性纤溶亢进。2.可作为血栓形成的观察指标D-二聚体：[参考值]0-1ug/mlD-二聚体300μg/L，视为病理状态，表明体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程。一般D-二聚体500μg/L时，就可以确定有血栓形成。D-二聚体升高见于继发纤溶症，作为鉴别原发性与继发性纤溶症的重要指标。三、我院抗栓药物汇总抗凝血药（一）维生素K拮抗剂（华法林）【适应证】用于预防及治疗深静脉血栓及肺栓塞，预防心肌梗死后血栓栓塞并发症(卒中或体循环栓塞)，预防心房颤动、心瓣膜疾病或人工瓣膜置换术后引起的血栓栓塞并发症(卒中或体循环栓塞)。【注意事项】(1)注意检测凝血酶原时间；INR值调整用量，理想的应维持INR在2～3之间。(2)老年人及妇女经期慎用。【禁忌证】肝肾功能不全；未经治疗或不能控制的高血压；近期手术者；中枢神经系统或眼部手术；凝血功能障碍；最近颅内出血；活动性溃疡；感染性心内膜炎、心包炎或心包积液；活动性溃疡；外伤；先兆流产；妊娠期妇女。【不良反应】出血；偶见恶心、呕吐，腹泻，瘙痒性皮疹，过敏反应及皮肤坏死；罕见双侧乳房坏死，微血管病或溶血性贫血以及大范围皮肤坏疽。【用法用量】口服：成人常用量，第1～3天一日3～4mg(年老体弱及糖尿病患者半量即可)，3天后可给维持量一日2.5～5mg。（二）肝素与低分子肝素1.肝素【适应证】用于防治血栓形成或栓塞性疾病(如心肌梗死，血栓性静脉炎，肺栓塞等)，各种原因引起的弥散性血管内凝血，血液透析、体外循环、导管术、微血管手术等操作中及某些血液标本或器械的抗凝处理。【禁忌证】对本品过敏；有自发出血倾向者；血液凝固迟缓者(如血友病，紫癜，血小板减少)；外伤或术后渗血；先兆流产或产后出血者；亚急性感染性心内膜炎；海绵窦细菌性血栓形成；胃、十二指肠溃疡；严重肝肾功能不全；重症高血压；胆囊疾患及黄疸。【不良反应】自发性出血倾向：长期使用有时反可形成血栓；ALT、AST升高。【注意事项】(1)以下情况慎用：有过敏性疾病及哮喘病史，要进行易致出血的操作(如口腔手术等)者，已口服足量的抗凝血药者，月经量过多者，肝肾功能不全；出血性器质性病变；视网膜血管疾患；妊娠期妇女。(2)不可肌内注射给药。(3)用药期间定期检测凝血时间，避免肌内注射其他药物。【用法用量】注射：成人常用量：深部皮下注射，一次5000～10000U，以后每8小时8000～10000U或每12小时15000～20000U，或根据凝血试验监测结果调整剂量。每24小时总量约30000～40000U。静脉注射，首次5000～10000U，之后，或按体重每4小时100U/kg，用氯化钠注射液稀释后应用。静脉滴注，一日20000～40000U，加至氯化钠注射液1000ml中持续滴注。静脉滴注前应先静脉注射5000U作为初始剂量。预防性治疗：高危血栓形成患者，在外科手术前2小时5000U肝素皮下注射，但避免硬膜外麻醉，然后每隔8～12小时给5000U，共约7日。2.依诺肝素【适应证】用于预防静脉血栓栓塞性疾病，深静脉血栓(伴或不伴有肺栓塞)，不稳定型心绞痛及非ST段抬高心肌梗死，血液透析体外循环中防止血栓形成。【注意事项】(1)以下情况慎用：止血障碍，肝肾功能不全者，消化道溃疡史，出血倾向的器官损伤史，近期出血性卒中，难控制的严重高血压，糖尿病性视网膜病变，近期接受神经或眼科手术和蛛网膜下腔/硬膜外麻醉。(2)禁止肌内注射。(3)使用前和使用中应监测血小板计数，如显著下降(低于原值的30～50%)，应停用本品。【禁忌证】对肝素及低分子肝素过敏；严重的凝血障碍；低分子肝素或肝素诱导的血小板减少症史(以往有血小板计数明显下降)；活动性消化道溃疡；有出血倾向的器官损伤；急性感染性心内膜炎(心脏瓣膜置换术所致的感染除外)。【不良反应】可见出血，见注射部位坚硬炎性结节，局部或全身过敏反应，血小板减少症，免疫性血小板减少症伴有血栓形成，骨质疏松倾向，氨基转移酶升高。【用法和用量】外科患者中预防静脉血栓栓塞性疾病：（1）中度血栓形成危险时，皮下注射一次2000U(0.2ml)，一日1次或一次4000U(0.4ml)，一日1次；（2）普外手术时，术前2小时给予第一次皮下注射；（3）高度血栓形成倾向时，推荐剂量为术前12小时开始给药，皮下注射一次4000U，一日1次(0.4ml)。治疗一般持续7～10天。（4）某些患者适合更长的治疗周期，若有静脉栓塞倾向，应延长治疗至静脉血栓栓塞危险消除且患者不需卧床为止。（5）在矫形外科手术中，连续3周一日1次4000U是有益的。3.达肝素【适应证】用于急性深静脉血栓，血液透析和血液滤过期间防止凝血，不稳定型冠脉疾病(如：不稳定型心绞痛，非ST段抬高心肌梗死)，预防手术相关血栓形成。【注意事项】(1)不推荐妊娠期妇女使用。(2)以下情况慎用：血小板减少症和血小板缺陷，严重肝肾功能不全，未控制的高血压，高血压性或糖尿病性视网膜病，近期手术后大剂量使用时，哺乳期妇女。(3)禁止肌内注射。(4)使用时须监测血小板计数。【禁忌证】对本品或其他低分子肝素过敏；急性胃十二指肠溃疡；急性脑出血；严重凝血系统疾病；脓毒性心内膜炎；中枢神经系统、眼部、耳部的损伤或手术；进行急性深静脉血栓治疗伴用局部麻醉。【不良反应】可出现注射部位皮下血肿，暂时性轻微血小板减少症(I型)，暂时性AST、ALT升高；罕见皮肤坏死，脱发，过敏反应，注射部位以外的出血；很少见过敏样反应，严重的免疫介导型血小板减少症(II型)伴动、静脉血栓或血栓栓塞。【用法和用量】急性深静脉血栓：皮下注射，按体重一次200U/kg，一日1次，一日总量不超过18000U；出血风险较高者，也可按体重一次100U/kg，一日2次。持续静脉输注，初始剂量100U/kg，每12小时可重复给药。可同时口服维生素K拮抗剂，联合治疗至少需要5天。抗血小板药（一）环氧酶抑制剂（阿司匹林）【适应证】抑制下列情况下的血小板黏附和聚集：不稳定型心绞痛，急性心肌梗死，动脉血管术后，预防大脑一过性血流减少。【注意事项】下列情况慎用：对其他镇痛剂、抗炎药或抗风湿药过敏；花粉性鼻炎、鼻息肉或慢性呼吸道感染(特别是过敏性症状)者；同时使用抗凝药物(低剂量肝素治疗除外)；支气管哮喘；慢性或复发性胃或十二指肠病变；肾损害；严重的肝功能障碍；葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷者(偶见引起溶血性贫血)；痛风。儿童或青少年服用可能发生少见但致命的Reye综合征。【禁忌证】对本品或含水杨酸的物质过敏，胃十二指肠溃疡，出血倾向(出血体质)。【不良反应】(1)消化系统：恶心、呕吐、溃疡、胃肠出血、ALT及AST升高；(2)血液系统：凝血酶原减少、凝血时间延长、贫血、粒细胞减少、血小板减少、出血倾向；(3)中枢神经系统：头晕、头痛、耳鸣、听力下降、精神障碍等；(4)呼吸系统：呼吸困难(阿司匹林哮喘)、鼻息肉、肺水肿；(5)内分泌系统：血尿酸增高；(6)皮肤：过敏、味觉异常、脱发、皮疹；(7)水杨酸中毒。【用法和用量】心脑血管疾病一级预防：一次75～100mg，一日1次。心脑血管疾病二级预防：一次75～150mg，一日1次。急性心肌梗死、冠状动脉内药物洗脱支架植入术后：一个月内，建议一次300mg，一日1次。以上肠溶片不可掰开或嚼服。急性冠状动脉综合征急诊PCI术前：顿服300mg，应使用非肠溶片或嚼服肠溶片。（二）二磷酸腺苷P2Y12受体阻断剂（氯吡格雷）【适应证】用于心肌梗死(从几天到小于35天)，缺血性脑卒中(从7天到小于6个月)，确诊的外周动脉性疾病，急性冠状动脉综合征。【注意事项】(1)肾功能不全时不需要调整剂量，但经验有限，需慎用。(2)怀孕期间避免使用。(3)下列情况慎用：创伤、外科手术或其他病理状态使出血危险性增加者，接受阿司匹林、非甾体抗炎药、肝素、血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制剂与规格或溶栓药物治疗者，出血性疾病(尤其是胃肠及眼内疾病)者。(4)用药期间监测异常的出血情况、白细胞和血小板计数。择期手术且无需抗血小板治疗者，术前1周停用本药。【禁忌证】对本品过敏，严重肝功损害患者，活动性病理性出血(如活动性消化性溃疡或颅内出血)