抗生素的合理使用和管理.

抗菌药物合理使用和管理抗菌药物相关政策依据•《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）•《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）•《卫生部办公厅关于加强克林霉素注射剂临床使用管理的通知》（卫办医政发〔2009〕107号）•《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）2012年2月•《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）•新版《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。•抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性，主要供全身应用（个别也可局部应用）的各种抗生素以及喹诺酮类、磺胺类、硝基咪唑类、硝基呋喃类等化学合成药。按化学结构分类：抗生素：-内酰胺类-青霉素类-天然青霉素：青霉素G-耐酸青霉素：青霉素V-耐酶青霉素：苯唑西林-广谱青霉素：阿莫西林-抗铜绿青霉素：哌拉西林-头孢菌素类-一代：头孢唑啉-二代：头孢呋辛-三代：头孢哌酮-四代：头孢吡肟头霉素类—头孢美唑碳青霉烯类—亚胺培南单环类—氨曲南-内酰胺酶抑制剂的复方制剂—阿莫西林克拉维酸氨基糖苷类：依替米星大环内酯类：阿奇霉素林克酰胺类：克林霉素四环素类：四环素氯霉素类：氯霉素糖肽类：万古霉素合成抗菌药物：硝基咪唑类：甲硝唑喹诺酮类：左氧氟沙星磺胺类：磺胺嘧啶呋喃类：呋喃妥因恶唑烷酮类：利奈唑胺抗真菌药物：多烯类：两性霉素吡咯类：氟康唑氟胞嘧啶：5-氟胞嘧啶烯丙胺类：特比萘芬棘白菌素类：卡泊芬净青霉素类的特点•1、繁殖期杀菌剂•2、作用机制：抑制细菌细胞壁的合成，人的细胞无细胞壁，对人类的毒副反应小。•3、易引起变态反应，甚至可发生致死性的过敏性休克。•4、易被β内酰胺酶所水解、灭活。青霉素类的合理应用•1、对静止期细菌几无抑制作用，一般不宜与抑菌剂合用•2、用药前应常规做皮试•3、时间依赖性杀菌剂头孢菌素类的特点及合理应用•1、头孢菌素类为杀菌剂•2、抑制细菌细胞壁合成•3、按其发明年代的先后和抗菌性能的不同而分为一、二、三、四代•4、头孢菌素对β—内酰胺酶稳定性比青霉素类高，抗菌谱比青霉素类广，作用也比青霉素类强第一代头孢菌素的特点•1、对G+菌抗菌作用优于第二代与第三代头孢菌素。•2、抗阴性杆菌作用较弱。•3、对绿脓杆菌与厌氧菌无效。•4、某些一代品种有不同程度的肾毒性。第二代头孢菌素的特点•1、第二代头孢菌素的抗菌谱较第一代有所扩大,抗阴性杆菌活性加强•2、对G+菌稍逊于第一代头孢菌素，而比三代头孢菌素强•3、对厌氧菌有一定作用•5、对绿脓杆菌无效•6、肾毒性比一代头孢菌素低三代头孢菌素特点•1、广谱抗菌谱，有强大抗阴性杆菌作用，明显超过一代与二代头菌素•2、对革兰氏阳性球菌作用不如一代和某些二代头孢菌素•4、对绿脓杆菌与厌氧菌有不同程度抗菌作用•5、体内分布较广，组织通透性较好第四代头孢菌素•1、抗菌谱比第三代头孢菌素更广，对G+菌的杀菌活性明显地强于第三代头孢菌素•2、对β内酰胺酶比第三代头孢菌素更稳定•3、对厌氧菌和耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）的作用仍不理想一～四代头孢抗菌活性比较•头孢分类抗菌活性•对G＋菌对G－菌•第一代＋＋＋＋＋•第二代＋＋＋＋＋•第三代＋＋＋＋•第四代＋＋＋＋＋＋•一～四代头孢酶稳定性的比较•头孢分类对β—内酰胺酶的稳定性•金葡菌G－杆菌•第一代＋＋＋＋•第二代＋＋＋＋•第三代＋＋＋＋•第四代＋＋＋＋＋头孢菌素类的不良反应•1、变态反应•2、胃肠道反应，二重感染，VitB族和K族缺乏•3、肝毒性：使ALT、ALP、BIL升高，较轻，停药后多数可恢复正常•4、肾毒性：偶见蛋白尿和BUN、Cr升高；•5、凝血功能障碍•6、造血系统毒性•7、“醉酒样”反应头孢菌素类药物的注意事项•1、防止过敏反应：与青霉素类药物有交叉过敏现象（10％左右），对头菌素过敏者中90％对青霉素过敏；对青霉素过敏者中5％－10％对头孢菌素过敏。因此，用药前应作皮试，对青霉素过敏者应慎用•2、可能引起二重感染，用药期间出现腹泻，考虑伪膜性肠炎之可能，须及时停药，并给予相应的治疗。•3、注射溶液要现配现用，不能与NaHCO3等碱性液体混装在一个容器内单环类β内酰胺抗生素。•氨曲南•抗菌谱狭窄，仅对大多数需氧革兰阴性菌有很强的抗菌活性，对于病原菌未明的严重感染，不能排除革兰阳性菌或厌氧菌混合感染时，联合应用，不宜单独用作肺炎的经验疗法•不良反应少而轻微，无出血反应、无神经系统反应，也无肾脏毒性，本品与青霉素和头孢菌素类药物无交叉过敏反应，二重感染发生率明显地低于第二～四代头孢菌素碳青霉烯类•亚胺培南／西司他丁钠(泰能）•抗菌谱极广，抗菌活性极强，对绝大多数酶都稳定•主要适用于医院内获得性重度耐药菌感染，尤其是免疫缺陷患者或需氧菌与厌氧菌混合感染者•与青霉素和头孢菌素之间有一定的交叉过敏反应，对β内酰胺类药物过敏者慎用•老年人、中枢神经系统感染、肾功能不全或伴有其他可诱发癫痫因素的患者慎用.肾功能减退，应调整剂量β内酰胺酶抑制剂•许多致病菌对青霉素类或头孢菌素类耐药，主要是细菌产生的ß-内酰胺酶使上述抗生素水解失活。•目前已有克拉维酸、舒巴坦等酶抑制剂•与氨苄西林、阿莫西林、头孢哌酮、替卡西林等制成合剂，可保护ß-内酰胺类抗生素免受酶的攻击而使原来的耐药菌转呈敏感β内酰胺酶抑制剂，治疗各种由产酶细菌引起的感染。喹诺酮类药物•1、化学合成抗菌药•2、抑制细菌的DNA拓扑异构酶，使DNA不能控制mRNA和蛋白质的合成。属于杀菌剂。•3、分三代•第一代：抗菌谱窄，口服吸收差，副作用多•第二代：抗菌谱扩大，对革兰阴性杆菌有效，用于肠道和泌尿道感染的治疗。•第三代：抗菌谱广，体内分布广泛，组织浓度高；消除半减期长；每日仅需给药1～2次，使用方便，尤其对革兰阴性杆菌抗菌活性强，对结核杆菌具有一定抗菌作用，可作为二线抗结核药物。喹诺酮类药物•不宜用于孕妇、哺乳期妇女、儿童（18岁以下）•不宜应用于既往有中枢神经系统疾病患者，尤其是有癫痫史的患者•避免与茶碱类、咖啡因和口服抗凝药(法华令)等药物同时应用•不宜与制酸剂同时应用，不宜与含镁和铝盐的抗酸剂和非甾体抗炎剂合用喹诺酮类的不良反应•胃肠道反应•中枢神经反应：头痛、兴奋、抽搐、诱发癫痫•变态反应•光敏反应：用药期间应避免皮肤直接暴露在阳光下照射。•影响软骨发育•一过性WBC减少，ALT、BUN、Cr升高等。大环内酯类抗生素•1、作用机理：作用于细菌细胞核糖体50S亚单位，阻碍细菌蛋白质的合成•2、快效抑菌剂，抗菌谱窄，但比青霉素略广，主要为G+菌，对G-菌作用较差，易形成耐药性•3、治疗支原体和衣原体感染，是治疗军团菌感染的首选药物•4、不良反应：(1)肝毒性主要表现为胆汁淤积、肝酶升高等，一般停药后可恢复。(2)局部刺激不宜肌内注射，静脉滴注可引起静脉炎，故滴注液宜稀(0．1％)，滴入速度不宜过快。(3)胃肠道反应（4）可抑制茶碱的代谢。联合应用，可致茶碱中毒，甚至死亡(5)不同品种间有交叉耐药性氨基糖苷类抗生素•抗菌机理：主要为通过阻止mRNA与核糖体的结合，阻断敏感菌蛋白质的合成•抗菌谱主要G-菌，对多数需氧G-杆菌和少数耐药的金葡菌有较强的抗菌活性，部分品种对结核分枝杆菌及其它枝杆菌属也有较好的抗菌活性•剂量依赖型抗感染药物，杀菌作用与药物的峰浓度有关，具有首次接触效应和抗生素的后效应，可每日给药1次氨基糖苷类抗生素•变态反应发生率较低：用药前不必常规作皮试（链霉素除外）•与β内酰胺类抗生素联合应用常常获得协同作用：青霉素和头孢菌素类作用于细菌细胞壁，使氨基糖苷类易于进入细菌体内，与核糖体结合而发挥其抗菌作用•耳、肾毒性较大，对神经肌肉有阻滞作用，能通过血脑屏障，易透过胎盘，不宜用于老年人、婴幼儿和孕妇氨基糖苷类抗生素•与强利尿药(如呋塞米等)联用可加强耳毒性。•与其他有耳毒性的药物(如红霉素等)联合应用，耳中毒的可能加强。•与头孢菌素类第1-2代联合应用，可致肾毒性加强。右旋糖酐可加强本类药物的肾毒性。•本类药物与碱性药(如碳酸氢钠、氨茶碱等)联合应用，抗菌效能可增强，但同时毒性也相应增强，必须慎重。•耐药菌株已有明显增多。肽类抗生素的特点及合理应用•糖肽类抗生素被认为是治疗MRSA感染的唯一有肯定疗效的抗感染药物•万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、多属于多肽类抗生素•属于杀菌剂，抗菌谱窄、抗菌作用强，临床疗效确切，但肾毒性明显。因此临床上一般不作为首选药物，只有当敏感菌引起严重感染，特别是对其他药物耐药时才考虑应用噁唑烷酮类药物特点（抑制细菌蛋白质合成）•对革兰阳性菌有较强抗菌活性•口服吸收良好•组织分布好•肾功能不全无需调整剂量•用于革兰阳性菌感染，尤其是甲氧西林耐药葡萄球菌感染、万古霉素耐药肠球菌感染抗生素临床应用的基本原则1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订：（1）品种选择（2）给药剂量（3）给药途径（4）给药次数（5）疗程（6）抗菌药物的联合应用要有明确指征预防用抗菌药物药缺乏指征（无效果，并易导致耐药菌感染）的是免疫抑制剂应用者昏迷、休克、心力衰竭患者普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、灰髓炎、水痘等病毒性疾病有发热的患者当前院内感染面临的耐药菌G+球菌MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）VRE（耐万古霉素肠球菌）当前院内感染面临的耐药菌G-杆菌肠杆菌科：ESBL（超广谱-内酰胺酶）肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等AmpC（染色体介导I型-内酰胺酶）阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等非发酵菌属（多重耐药）铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌•抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级•非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；•限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；•特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；4.价格昂贵的抗菌药物。抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定，报卫生部备案。•具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。•二级以上医院应当定期对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经本机构培训并考核合格后，方可获得相应的处方权。•医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。•严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。•特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌