抗糖尿病药物合理使用的基础与临床(上)

2016年河南省执(从)业药师继续教育网络学习课程版权所有严禁翻录传播违者必究1抗糖尿病药物的合理使用——基础与临床郑州大学药学院王振基2思考题：3•糖尿病药物治疗的核心内容是什么？•怎样理解糖尿病的综合治疗措施？内容提要•糖尿病概念s4•糖尿病分型s6•2型糖尿病的流行病学s13•糖尿病临床表现s22•2型糖尿病的病因与发病机制s28•糖尿病的诊断标准s40•2型糖尿病的治疗s434糖尿病DiabetesMellitus，DM•一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。（内科学第七版）•长期糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱可引起眼、肾、神经、心脏、血管等多器官损害，病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱5•是由多种原因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，由于胰岛素分泌或/和作用的缺陷，造成糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等物质的一系列代谢紊乱。6一、糖尿病分型1型糖尿病（T1DM）2型糖尿病（T2DM)其他特殊类型糖尿病妊娠期糖尿病71型糖尿病β细胞破坏，胰岛素分泌绝对不足，血中胰岛素水平降低。8•多儿童及青少年发病•患者总数的5%~10%•易出现酮症，治疗依赖胰岛素酮症：糖尿病加重时，胰岛素绝对缺乏，血糖升高，脂肪分解产生大量酮体所致•自身免疫性多数急性及缓发型•特发性无自身免疫证据9•遗传•自身免疫•病毒感染•化学药物1型糖尿病分型1型糖尿病病因2型糖尿病•从胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足到胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗10•多成年发病，发展缓慢，肥胖者多见•患者的90%~95%•胰岛数目正常或轻度减少•血中胰岛素可正常、增多或减少•不易出现酮症其他特殊类型糖尿病•胰岛β细胞概念功能的基因缺陷•胰岛素作用的基因缺陷•胰腺外分泌疾病•内分泌疾病•药物或化学品所致糖尿病•感染•不常见的免疫介导糖尿病•其他可能与糖尿病有关的遗传综合征11妊娠期糖尿病（GDM）•即妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现或确诊的糖尿病•糖尿病孕妇中80%以上为GDM，全球发生率为1%～14%•产后GDM糖代谢多数恢复正常，但分娩后15年内，40%将发展为2型糖尿病12•遗传：有家族性•肥胖：易患•种族：容易发生肥胖的种族，如白人、非洲裔美国人、美洲西班牙人、土著美洲人•激素：有些促进婴儿生长发育的激素，可能影响母体对胰岛素的敏感性。所有孕妇均有不同程度的胰岛素抵抗，导致妊娠糖尿病发生的时间通常是妊娠的第24周13妊娠期糖尿病的诱发因素二、2型糖尿病流行病学141980年以来中国2型糖尿病发病率（%）1511.69.76.22.510.6716来自《中国成人糖尿病流行与控制现状》（2013）;高龄、城市及经济发达地区人群的糖尿病患病率较高;2010年ADA将HbA1c≥6.5%作为诊断糖尿病的标准之一2010年中国18岁及以上成人糖尿病发病情况：性别因素对发病率(%)无明显影响糖尿病患病率糖尿病前期率成人11.650.1男性12.152.1女性11.048.12019/12/3017Diabetologia2003(9);2000-2001年，范围35-74岁（15540人）糖尿病发病率：北方7.4％南方5.4％；城市7.8％乡村5.1％诊断1.3％，未诊断4.2％，空腹血糖异常7.3％中国成人糖尿病发病率(%)的城乡南北差别糖尿病患病率随年龄增加而增高1819粗标准化粗标准化A总糖尿病B总糖尿病C糖尿病前期D糖尿病前期20岁以上中国人糖尿病和糖尿病前期患病率来自：医学论坛网20国际：综述：糖尿病，21世纪的挑战《柳叶刀》糖尿病和内分泌学杂志2122三、糖尿病临床表现（一）基本临床表现1.代谢紊乱症状群：“三多一少”：多尿、多饮、多食和体重减轻。口渴、乏力，皮肤瘙痒，视力异常等。2.并发症（见后）2324（二）2型糖尿病临床特点•多见于成人•多数发病缓慢，症状相对较轻，半数无症状三多一少不是其典型表现•很少发生糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态，慢性并发症是其主要危险•临床上肥胖症、血脂异常、脂肪肝、高血压、冠心病或T2DM常同时或先后发生，并伴有高胰岛素血症：代谢综合征糖尿病的并发症急性并发症•酮症酸中毒•高渗性昏迷•乳酸中毒•感染：反复发生的疖、痈，真菌感染（足癣、皮癣、阴道炎等），结核病，泌尿系感染25慢性并发症•大血管：引起高血压、冠心病、中风、肾动脉硬化、下肢坏疽•微血管：微血管病变和微循环障碍，主要引起肾、视网膜、神经和心肌病变•神经：周围神经：早期感觉异常，后期运动障碍自主神经：胃肠、心血管、泌尿生殖•其他：糖尿病足、青光眼等眼病、皮肤瘙痒26高糖和高胰岛素血症的危害27胰岛素抵抗高胰岛素血症高血压肥胖血脂异常糖耐量异常胰岛素抵抗综合症机体对胰岛素产生低于正常生物效应的一种状态胰岛素抵抗282型糖尿病男性因心脏病而死亡的危险增加0.00.51.01.52.02.53.03.54.0冠心病死亡的相对风险非糖尿病糖尿病赫尔辛基研究Whitehall研究巴黎研究（一）病因1.遗传因素•多基因、多环节•基因赋予易感性，并不一定致病2.环境因素•年龄增长、营养过剩、体力活动不足、现代生活方式、子宫内环境以及应激•肥胖（特别向心性肥胖）与胰岛素抵抗和T2DM发生密切相关29四、2型糖尿病的病因与发病机制2型糖尿病的遗传倾向30312型糖尿病的危险因素：后天因素是发病的最主要因素体重指数（BMI）18.5252832过轻正常过重肥胖非常肥胖32体重指数=体重（kg）/身高（m）2332型糖尿病发病率与体重指数体重指数发病率18.5~252.47255.83278.48胰岛素抵抗的临床诱导方法：输注脂肪乳34每10名糖尿病人约9人超重皓石(2011-05-08)联合早报随着人们生活方式的改变，进食高卡路里食物、办公久坐、活动减少，患肥胖的概率增加。35我国各省市肥胖患病率不胖也易患糖尿病我国2型糖尿病患者平均BMI约25~26kg/m2。非肥胖人群（BMI＜25kg/m2）中糖尿病的患病率达到7.4%。（二）2型糖尿病的发病机制362型糖尿病的发病机制和自然病程37病因正常糖耐量IGT,IFG:IGR糖尿病致残死亡血管损害加重IGT：糖耐量异常IFG：空腹血糖受损IGR：血糖调节受损2型糖尿病血糖与胰岛素关系示意图38疾病进展血糖胰岛素胰岛素需要量胰岛素分泌能力血糖水平正常状态2型糖尿病发病的三个阶段39诱因＋糖尿病基因动脉高血压HDLTG胰岛素抵抗高胰岛素血症动脉粥样硬化第一阶段糖耐量正常腰/臀比肥胖脂肪生成胰岛素分泌不足葡萄糖转运糖异生餐后血糖2型糖尿病胰岛素抵抗，Β细胞代偿，糖耐量正常胰岛素分泌相对或绝对不足，糖耐量降低微血管病变大血管病变第二阶段糖耐量降低第三阶段根据发病机制确定糖尿病治疗思路：改变影响基因表达的因素•尽量避免和改善糖尿病发生的环境因素：营养过剩、体力活动不足、紧张、焦虑、作息失常等现代生活方式、应激、肥胖•及早纠正环境因素造成的机体功能紊乱和病理改变：高血脂、高血压、高血糖、高胰岛素血症、临床症状40五、糖尿病的诊断标准41临床症状+实验室检查糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准血糖浓度（mmol/L）静脉血浆√静脉全血糖尿病空腹和（或）≥7.0≥6.1服糖后2小时≥11.1≥10.0糖耐量减低（IGT）空腹和7.06.1服糖后2小时7.8~11.06.7~9.9空腹血糖调节受损（IFG）空腹6.1~6.9*5.6~6.0服糖后2小时（如有检测）7.86.7（WHO糖尿病专家委员会，1999年）*2003年11月国际糖尿病专家委员会建议修改为5.6~6.942432型糖尿病血糖诊断标准•空腹血糖126mg/dl(7.0mmol/L)•随机血糖200mg/dl(11.1mmol/L)•OGTT2hpG200mg/dl(11.1mmol/L)44血糖参考值§空腹血糖（FBG）110mg/dl(6.1mM)正常110mg/dl~126mg/dl(6.1~7.0mM)IFG126mg/dl(7.0mmol/L)DM§OGTT(2hpG)140mg/dl(7.8mM)正常140mg/dl~200mg/dl(7.8~11.1mM)IGT200mg/dl(11.1mM)DM六、2型糖尿病的治疗治疗目标•纠正代谢紊乱，消除症状、防止或延缓并发症的发生•维持良好健康和学习、劳动能力•提高生活质量，延迟寿命治疗原则•早期和长期治疗•全方位综合治疗•个体化治疗45糖尿病控制目标亚洲-太平洋地区2型糖尿病政策组，2005年第4版指标目标值指标目标值1.HbA1c6.5%5.甘油三酯1.5mmol/L2.血压130/80mmHg6.尿白蛋白/肌酐2.5mg/mmol男3.LDL-胆固醇2.5mmol/L3.5mg/mmol女4.HDL-胆固醇1.0mmol/L7.运动150分钟/周46注：血糖控制指标，2002年第3版中要求空腹血浆葡萄糖4.4~6.1mmol/L除了控制血糖，还要全面控制T2DM的危险因素，减轻或逆转心血管、胰岛和神经等组织的病理改变糖尿病治疗的内容（5项要点）•糖尿病健康教育•医学营养治疗•体育锻炼•病情监测•药物治疗47Ⅰ、糖尿病健康教育•被公认为是治疗成功的关键之一•充分调动患者的主观能动性，积极配合治疗，有利于实现治疗目标•让病人了解：糖尿病的基础知识、治疗控制要求和治疗内容，药物使用方法，血糖或尿糖测定方法。健康生活方式•患者、家人、医务人员的配合48Ⅱ、医学营养治疗有利于减轻体重，改善糖、脂代谢紊乱和并发症，减少降糖药物剂量49•计算需求总热量•营养物质供能比例：糖（50%~60%）、脂肪（30%）、蛋白质（15%）•合理分配将营养物质转化为三餐食谱，并根据习惯、病情等进行调整•随访了解治疗效果，调整饮食方案饮食控制三部曲•确定每日饮食总热量•确保每日所需营养要素的比例（营养搭配合理化）：60/25/15法则，营养均衡（谷薯类、菜果类、油脂类、肉蛋奶豆类不可缺）•合理分配餐饮三餐热量比例一般为1/5,2/5,2/5,或1/3,1/3,1/350专业人员指导下进行，切忌跟风偏信体重、体力等为客观参考每日所需食物总热量（千卡/公斤）劳动强度消瘦正常肥胖卧床休息20—2515—2015轻体力劳动3525—3020—25中度体力劳动403530重度体力劳动40—45403551临床辨析：经常有吃不饱的感觉怎么办•放慢吃饭的速度•讲究吃饭的顺序：先喝清汤，再吃蔬菜主食荤食慢慢吃52如果吃不下呢？临床辨析：糖尿病与饮水1.糖尿病病人能饮茶吗？•茶叶中有维生素、果酸、氨基酸、微量元素、多酚类等，既具有营养价值，又能抑制细菌生长、防止动脉硬化•科学饮茶：忌浓茶、睡前饮茶、餐前饮茶、服药前后饮茶2.糖尿病病人喝牛奶有什么好处？•有大量水分，丰富蛋白质、维生素和微量元素，帮助补钙53临床辨析：糖尿病饮食口诀•先菜后饭，血糖减半•先饭后菜，血糖翻番•饭前喝汤，苗条健康•饭后喝汤，越喝越胖54太肤浅了！•合适的锻炼方法和强度一般采用有氧运动，如慢跑、游泳、骑自行车、滑冰、太极拳、气功、健身操、家务劳动等•循序渐进，长期坚持慢性疾病，多因素致病，恢复缓慢55Ⅲ、体育锻炼（运动治疗）体育锻炼对2型糖尿病的治疗作用•直接消耗葡萄糖，降低血糖•消耗脂肪—→降脂、减肥—→改善胰岛素敏感性•纠正代谢紊乱，减轻并发症•改善健康状况，提高生活质量，增强抗病信心56•监测内容：血糖（推荐自我监测）、HbA1C；血脂、心、肾、眼底•反映：病情控制情况，相关代谢紊乱和并发症的转归•处理：根据监测结果，调整治疗方案•结果：有利于疾病的控制和好转57Ⅳ、病情监测口服药物•磺脲类促胰岛素分泌•格列奈类促胰岛素分泌•双胍类促进糖利用，胰岛素增敏•噻唑烷二酮类胰岛素增敏•葡萄糖苷酶抑制剂减少糖吸收•其它GLP-1类似物、DPPⅣ抑制剂等胰岛素58Ⅴ、药物治疗口服降糖药的作用部位5960A.磺酰脲类R1SO2NHCoNHR2两个N间距离“d”与活