团体保险索赔申请表（健康险适用）

保险事故理赔申请金额发票张数病历卡页数疾病名称或受伤部位序号就诊日期就诊医院索赔事项□住院现金收入保障（GHPA）□意外伤害住院现金收入保障（GAMHA）□门急诊医疗费用（GOP）投保单位名称：保单编号：□男□女金盛人寿保险有限公司（以下简称“金盛”、“本公司”、“贵公司”）团体保险索赔申请表（健康险适用）□住院医疗费用（GHPB）□意外伤害医疗费用（GAMHB）被保险人信息证件号码：被保险人姓名：出生日期：性别：为保障您的权益，请仔细阅读提示事项并详细填写相应栏目12345页张元□现金□授权转帐（请同时填写“保险金给付自动转帐授权”）保险金给付自动转帐授权1.请仔细填写并核对账户号码,同时提供相应账户的存折复印件。（立授权书人即帐户持有人,必须为保险金受益人本人）银行账号：户名：开户银行：银行分行支行合计备注：索赔申请人授权及声明3.本授权持续有效至另行通知为止。2.如果立授权书人仅填写账户号码,未提供相应账户的存折复印件,由于立授权书人账号填写错误导致金盛转帐错误的,视为金盛已向保险金受益人/监护人支付有关款项,其一切后果由立授权书人本人承担。证件号码：索赔申请人姓名：与被保险人关系：赔款支付方式4.本人即使死亡或丧失能力,其继承人或受让人不可撤消或废止此项授权且仍需受此项授权约束。此授权书之复印件索赔申请人信息（如果索赔申请人即被保险人本人，此栏可不填写）联系电话：索赔申请人签署（必须申请人本人签署）__________________签署日期__________________2.本人在此申请表上所填写的全部内容均确实无讹。如有虚假,愿承担法律责任。与正本具同样效力。3.本人授权任何医生、医院、诊所、保险公司或任何组织,以及所有熟悉被保险人健康情况之人士,均可将被保险人此次意外或疾病,既往病症及病历之详细资料向贵公司及其代表说明。1.本人明白本人所填写的保险金给付申请表,并不代表贵公司已承诺向本人履行赔付责任。OLGC-GPLPSQ01-01-0903-IIA.被保险人身故需递交受益人身份证明；伤害程度等有关的其他证明和资料。因疾病住院治疗重要提示：公司团险行政部将在理赔资料递交完备后进行审核，为提高理赔效率，请您详细填写索赔申请表各栏目并递交相应的理赔材料，理赔材料一览表及理赔材料收集指南请参照如下：《理赔材料一览表》（表中数字编号请参照《理赔材料收集指南》）GOP事故类型保障险种因意外门诊治疗因意外住院治疗门急诊医疗费用1,2,3,5,61,2,3,5因疾病门诊治疗住院现金收入保障1,2,3,4,5,61,2,3,4,5,61,2,3,4,5GHPA住院医疗费用1,2,3,4,5,61,2,3,4,5GHPBGAMHA意外伤害医疗费用1,2,3,5,61,2,3,4,5,6GAMHB意外伤害住院现金收入保障《理赔材料收集指南》编号理赔资料名称具体形式及获取途径备注1索赔申请表向当地客服部或团险客户经理处领取，请申请人详细填写申请表各栏目并亲笔签名A.同一被保险人就同一险种有多次保险事故同时申请，只需填写一张理赔申请表；B.非身故理赔应由被保险人本人申请，若被保险人未满十八周岁,由监护人填写并签名；C.身故理赔应由身故保险金受益人申请,所有受益人均应在申请人栏签名,没有指定受益人的，由被保险人的法定继承人作为申请人提出申请，如受益人或继承人未满十八周岁,应由其监护人填写申请并签名。2被保险人身份证明(复印件)客户自行提供B.被保险人或受益人未满十八周岁的需递交监护人身份证明。3门/急诊病历及相关医疗检查化验单(复印件)客户门急诊就医后自行保管的门诊病历及CT、核磁共振、B超、X光、心电图、血液检验等检查结果报告单门诊病历应记录有主要症状体征、诊断及诊疗意见，用药应含有：药名、剂型、剂量、用法、总剂量等，并且病历记载用药应与收据相符，否则视为“门诊病历不详”。4出院小结/出院记录(复印件)客户办理出院手续后医院提供,须有医院加盖公章5医疗费用原始发票、费用明细清单及其他赔付证明门诊:医院门诊收费处提供门诊发票,客户须妥善保管;住院:办理出院手续时,医院住院收费处提供住院发票,费用明细A.若其他机构已部分报销:须另提供其他机构已部分补偿证明,若收据原件被其他机构留存的,则提供加盖有该原件留存机构公章并注明已补偿金额或明细的收据复印件；B.单独申请住院现金收入保障意外伤害住院现金收入保障理赔可仅提供医疗费用发票复印件。注1：上表中除特别注明“复印件”以外，其他所有申请材料均需要提供原件；注2：如客户委托由他人办理理赔，则须一并递交客户亲笔签名的授权委托书，受委托人的身份证件复印件；注3：列表内资料仅供参考，公司在理赔时可能会根据个案情况，请您协助递交您所能提供的与确认保险事故性质、原因、6意外事故证明根据事故类型、性质不同、经办机构不同，应提交的意外事故证明资料及出具机构不同:主要有交警部门;公、检、法等执法机关;劳动社会保障部门；客户所在单位及其他事故经办机构出具的事故报告或证明意外事故证明文件常见形式如：道路交通事故认定书，赔偿调解书，交通事故出险须递交驾驶证和行驶证（被保险人为驾驶员时）;工伤事故调查报告，单位事故报告;公安证明，笔录，报案回执，法医检验报告;民事调解和判决书，调解和赔偿协议，鉴定报告，事故处理报告，事故照片等。