抗菌药物使用不当案例分析与对策

抗菌药物使用不当案例分析与对策上海交通大学医学院附属瑞金医院药剂科杨婉花[e-mail]2013.5抗生素使用不当案例分析例1女孩患者，10y，43kg。咳嗽1w，加重,就诊。体检：神清，精神可，咽红。心（-），两肺呼吸音稍粗，腹平软，N系统（-），WBC:6.8×109，N:50.6%。治疗措施：应家长要求头孢拉定,0.5g×6+10%Glu250ml/iv×2天,继后希刻劳口服。用药后:患儿主诉腰酸、下肢乏力。复诊：尿常规：蛋白（+），白细胞++患方诉讼：医方用药超量引起肾损1、剂量、用法的不适宜分析头孢拉定说明书：用法用量：小儿按体重12.5～25mg/kg/次，每6h1次,0.05g～0.1g/kg/日。患儿43kg，单剂量应0.537g～1.075g/43kg/次,一日总量应≤4.3g。原因：本例总量3g不超,但因单次使用过大，将1日剂量一次性静脉给，加入液体少、浓度过高，导致急性肾损伤2、用药疗程不适宜例2女性老年，87y，家属认为有肺部感染，到某院就诊用药情况：4月21日～5月1日（11天）奈替米星+克林霉素5月2日（1天）奈替米星+头孢唑啉钠5月3日～5月9日（7天）奈替米星+左旋氧氟沙星5月10日～5月25日（死亡）左旋氧氟沙星+利君他啶奈替米星（说明书）：1、一般不宜超过14日，以减少耳、肾毒性的发生。2、肾毒性副反应为0.7%，尤其老年人、肾损害、接受长时期或超推荐剂量的病人发生更加频繁。分析：用了20日14日，87岁因轻度肾功能减退,减量使用例3老年患者，92岁（1）冠心病，心律失常，房颤，慢性左心功能不全，心功能III级；（2）慢性喘息型支气管炎急性发作；（3）原发性高血压II级；（4）2型糖尿病XX年1月23日10：02入某院CCU3、潜在的药物相互作用1月27日置入永久性心脏起搏器，手术顺利。2月28日一般状态、精神状态均良好，生命体征平稳。钾、钠偏低，KCl补充，葛根素活血对症。继观。3月1日8：00寒颤、流涕，胃不适、恶心，无呕吐。两肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音。考虑上呼吸道感染诱发急性心功能不全。治疗：ATP，COA，激素，胃复安，西地兰，头孢哌酮/舒巴坦钠。18：00患者神欠清，呼吸浅快，全身皮肤紫癜，双瞳孔不等大。告病危。21：10浅昏迷状态，无尿，BP测不出，脉搏微弱，全身紫癜23：40停止呼吸，23：50死亡。死亡诊断？：冠心病，急性左心衰；慢支急性发作；代谢性酸中毒；原发性高血压2级；2型糖尿病。鉴定的死因推断：1.感染，糖尿病等导致弥散性血管内凝血(DIC)死亡2.糖尿病酮症酸中毒死亡。3.颅内血管性紫癜，脑水肿死亡。鉴定分析：葛根素注射液：禁忌——有出血倾向者慎用。头孢哌酮：可引起维生素K缺乏和低凝血酶原血症。舒巴坦钠：血小板减少和凝血酶降低。结论：结合全身紫癜和瞳孔不等大等症状，可能是药物引起的脑出血。例4女，66岁,2011.11.17“头痛、头晕15年，维持性血液透析10天，入住A院;•既往史：脑出血1年，脑梗塞3年；•入院诊断：高血压III级；高血压肾病；慢性肾功能不全；•Hb79g/L，速立菲口服，蔗糖铁静滴。面色苍白，无出汗，自诉腹痛。•晨体温37.8℃，CRP偏高，存在炎症反应，给予头孢美唑静推（医嘱单执行时间为9时）•11时，出现头皮发痒，无皮疹，大汗淋漓，BP90/60mmHg•14：58，宣告死亡4、皮肤过敏试验•患方诉讼：有青霉素及头孢类药物过敏史，严重肾功能损害，应在皮试后用药为有头孢类药物过敏史者使用头孢美唑，导致患者严重药物过敏休克死亡。分析说明书禁忌症：（1)对该品及其它头孢菌素类药过敏者禁用。（2)严重肾功能损害，应适当调节给药剂量及给药间隔等。1、病史有头孢克洛缓释胶囊禁忌。医方仍给头孢美唑静推。2、肾功能不全一次性推注2g头孢美唑钠,用量偏大，据当时的肌酐清除率应为1g/48h为宜。其后头皮发痒、局部水肿、血压下降等临床表现符合药物过敏反应。3、引起的药物过敏，不能排除与其后诱发心肌梗死、休克以及死亡之间的因果关系。5、儿童用药/适应症例8男8岁2006.6.9因阵发性腹痛半天，解黄稀便3次伴呕吐3次至*中心医院就诊。体检：脐周轻压痛，余无特殊发现。血常规检查报告：白细胞18.2×109/L，中性92%，大便常规报告：粘冻，白细胞6-8/HP。诊断：胃肠炎？予头孢他定，胃复安、思密达等治疗。6.11腹泻较前好转，至卫生院就诊，予5%glu+庆大霉素8万u(80mg)(32kg量）+KCl0.25g静滴2d，思密达。7.29因发现听力差,至五官科医院就诊，诊断为神经性耳聋。小儿静滴，一次2.5mg/kg，每12h1次；或一次1.7mg/kg，每8h1次。疗程为7～14d•患方诉讼:1、在患儿腹泻好转，未进行大便常规及病原学检查的基础上，对没有氨基糖苷类抗生素使用指征的小儿盲目使用庆大，造成患儿左耳听力完全丧失。2、使用方法错误，将1日剂量1次静滴，也是导致患儿发生左耳聋的重要因素。3、医方的诊疗过错行为和患儿左侧耳聋存在着必然的、直接的因果关系，被认定构成三级丁等医疗事故。抗生素使用不当案例汇总33%，药物过敏33%，特殊群体用药26%，超剂量20%，副作用20%，联合用药13%，适应症发热患者肯定存在感染，应使用抗生素血象升高患者肯定存在感染，应使用抗生素只要有炎症，就应使用抗生素某些免疫力低下患者易感染，应使用抗生素使用激素患者，应使用抗生素抗菌药物应用过程中的某些误区抗菌药物使用不当的现状1．抗菌药物应用指针太松，如预防用药偏多2．过度应用•重复使用•抗生素剂量不当，过大剂量使用•过长时间使用•过多联合使用3．对抗菌药物了解不足•抗菌活性•抗菌谱•药代药效特征•毒副反应4.用药起点高5.频繁更换抗生素，不断升级•细菌产生耐药性•延误治疗•浪费药物资源,增加医疗费用•破坏机体正常菌群，菌群失调，导致二重感染•对肝肾等脏器的毒性反应增加•药不对症，感染加重恶化，死亡率增加•引起药源性不良反应,轻者感到不适,不便,重者致残,死亡抗菌药物滥用后果•品种大幅增加，遴选管理难度增加•临床专业细化，对抗生素的用药知识不够全面•对细菌耐药常识缺乏•药品流通领域不规范竞争严重•经济利益驱使有效•政策法规的执行力度不强•临床用药知识培训教育不够•……滥用抗菌药物的原因抗菌药物抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物。对病原菌有抑制和杀灭作用，包括抗生素和人工合成抗菌药。是治疗细菌性感染最主要的手段。根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药。20感染性疾病的治疗1.病原治疗：强调对病原菌的查找和分离培养，特别是应用抗菌药之前，及时采集标本进行培养。经验治疗一般24~48h。2.病灶处理：彻底及时引流；慢性感染灶的异物、坏死组织的清除；破伤风伤口的清创等。3.对症支持治疗：感染性休克、昏迷、弥散性血管内凝血、COPD等严重病情，对症治疗，缓解症状，争取时间。4.基础疾病的治疗：院内获得性感染；影响患者免疫系统功能的疾病患者，如糖尿病未能很好控制的患者，一旦发生感染，多为严重和难于控制的感染。临床合理使用抗菌药物•是指医务人员在预防、治疗疾病的过程中，针对具体患者选用适宜的抗菌药物，采取适当的剂量与疗程，在适当的时间，通过适当的给药途径用于人体，达到有效预防和治疗疾病的目的，同时减少细菌耐药、保护患者不受或少受用药有关的损害。合理使用抗生素理论要求适应证细菌对药物剂量给药方法配伍禁忌疗程预防用药合理绝对敏感正确正确无3～7d术前2h，术后3d基本合理相对敏感或中度敏感正确正确无2～10d手术当天，术后7d不合理无不敏感不妥不妥不合理1d或10d术前1d或术后8d•抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。•根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。•对“柔性”问题如诊断与用药的适宜性、特殊用药人群、联合用药等，临床药师则借助于“处方合理性判断软件系统”，结合临床医学实践进行审核。•对“刚性”用药问题，如用法用量、配伍禁忌、抗菌药物的分级管理使用、抗菌药物使用记录等由微机限控或提示。对策（一）、抗菌药物特性（二）、根据病原菌（三）、机体病理生理免疫状态（四）、处方开具合理性实时监控信息化系统常用抗菌药物ß内酰胺类青霉素类头孢菌素类头霉素类碳青霉烯类单环菌素类ß内酰胺酶抑制剂抗生素大环内酯类氨基糖苷类四环素类利福霉素类糖肽类合成抗菌药氟喹诺酮类磺胺类抗菌药物（一）、抗菌药物特性过去十多年通过动物、人体的试验与体外抗菌作用相结合的试验已证明只有游离的抗菌药物才有作用，其杀菌作用有两种模式：1.浓度－依赖性(Concentration-dependent)。2.时间－依赖性(Time-dependent)。抗生素PK/PD结合模型与临床应用研究依据PK/PD抗菌药物分类时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间密切相关时间依赖且PAE或T1/2较长氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B、daptomycin、甲硝唑多数β-内酰胺类、林可霉素类，红霉素、TMP/SMZ恶唑烷酮类、氟胞嘧啶链阳霉素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC主要参数TMICAUCMIC主要参数TMIC,,PAET1/2AUC/MIC浓度依赖性青霉素类药物临床应用提示♪详询有无过敏史，用前皮试（浓度500U/ml，皮注0.05～0.1ml）。♪出现过敏性休克，应立即肌注0.1%的肾上腺素0.5～1ml，症状无改善者，0.5h后重复给药1次，同时配合其他对症治疗。♪杀菌性抗生素，疗效主要取决于血药浓度的高低，在短时间内有较高的血药浓度时对治疗有利。♪若采取静滴，宜将一次剂量溶于约100ml输液中，于0.5～1h内滴完。既可在较短时间内达到较高的血药浓度，又可减少药物分解并产生致敏物质。头孢菌素类抗G+球菌抗G-杆菌酶稳定性第一代头孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）头孢唑啉（Ⅴ）第二代头孢菌素头孢呋辛第三代头孢菌素头孢噻肟头孢哌酮头孢曲松头孢他啶第四代头孢菌素头孢吡肟头霉素类•抗菌谱似第2代头孢菌素•对产ESBL（超广谱β-内酰胺酶）菌有效•对一些厌氧菌有效头孢美唑头孢西丁碳青霉烯类抗生素–抗菌谱广，对多数葡萄球菌属，多种链球菌均敏感–对沙雷菌，不动杆菌，假单胞菌属作用较头孢噻肟强–对脆弱类杆菌活性最强–对嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。美洛培南抗菌作用增强，不良反应较亚胺培南小在脑膜炎病人脑脊液中可达到有效浓度。用于细菌性脑膜炎疗效优于头孢噻肟。亚胺培南氨曲南：•对β-内酰胺酶稳定•对G-菌作用强•对各种G+菌、厌氧菌耐药•不良反应少单环类抗生素到达临界浓度后，抗菌作用不再随浓度增高而增强。多无PAE，浓度降至MIC细菌恢复生长。应一日多次给药，一般3-4个半衰期给一次药。头孢曲松例外，半衰期较长8.5h，故12-24h给药一次即可，而不降低疗效。碳青霉烯类中的亚胺培南、美罗培南等对繁殖期和静止期细菌均有强大的杀菌活性，又显示较长的PAE，因此，可适当延长给药时间间隔，采取1-2次/日的给药方案-内酰胺类PD特性与给药方案大环内酯类抗生素主要作用于G+球菌，军团菌、支原体、衣原体细菌对不同品种有不完全交叉耐药性药物不易透过血脑屏障血药浓度低，在组织中浓度较高主要经胆汁排泄，进行肠肝循环不良反应胃肠道反应，静脉给药易引起血栓性静脉炎新大环内酯类阿奇霉素：半衰期长。罗红霉素克拉霉素大环内酯类的PD特性与给药方案基本属时间依赖性，但差异较大，难用一类参数描述。红霉素为抑菌剂，对链球菌具有杀菌作用，在小鼠股部感染模型证明与-内酰胺类相似，应多次给药。克