抗菌药物合理应用培训.

抗菌药物合理应用胡兆雄主要内容抗菌药物基础知识1抗菌药物临床应用基本原则23抗菌药物临床应用的管理4抗菌药物应用合理性评价一、抗菌药物基础知识3概念抗生素抗菌素抗菌药物抗微生物制剂抗生素抗菌素抗菌药物抗微生物制剂抗感染≠抗炎4抗菌药物的临床应用抗菌药物的应用目的预防，治疗抗菌药物的品种选择经验性和目标性（针对性）抗菌药物的使用方法局部与全身（口服，肌注，静脉）单用与联合抗菌治疗的策略序贯疗法升阶梯与降阶梯治疗轮换用药5抗菌药物分类ß-内酰胺类青霉素类、头孢菌素类、单环ß-内酰胺类、ß-内酰胺类/ß-内酰胺类酶抑制剂、碳青霉烯类喹诺酮类氨基糖苷类大环内酯类四环素类糖肽类和利奈唑胺克林霉素类硝基咪唑类抗真菌药物其他：磷霉素、氯霉素、多粘菌素、磺胺、利福平青霉素类12/30/2019窄谱青霉素：青霉素G、苄星青霉素作用于革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性球菌耐青霉素酶青霉素类：苯唑西林、氟氯西林抗菌谱与青霉素相仿，对青霉素酶稳定广谱青霉素类氨苄西林、阿莫西林：革兰氏阳性球菌和部分革兰氏阴性杆菌（流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌）哌拉西林、美洛西林、替卡西林：对铜绿假单胞菌亦有抗菌作用头孢菌素类12/30/2019第一代：头孢唑林、头孢替唑、头孢硫脒（对肠球菌有一定作用）第二代：头孢呋辛、头孢克洛第三代：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢地尼第四代：头孢噻利、头孢吡肟颅内感染：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶对铜绿假单胞菌有抗菌作用：头孢他啶、头孢哌酮、头孢噻利、头孢吡肟四代头孢菌素比较12/30/2019抗菌活性肾毒性ß-内酰胺酶G+菌G-菌一代头孢++++++不稳定二代头孢+++++比较稳定三代头孢++++—高度稳定四代头孢++/++++++/++++—极度稳定监护过敏反应双硫仑反应氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量肾功能不全患者警惕头孢菌素相关脑病头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血头孢曲松避免与含钙制剂合用12/30/2019碳青霉烯类12/30/2019亚胺培南、美罗培南不适宜治疗轻症感染，不可作为预防用药抗菌谱广，对多数G+、G-、厌氧菌有较强的抗菌作用，多重耐药G-抗菌作用强，起效快，组织分布广对MRSA、屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、非典型病原体天然耐药神经系统不良反应、二重感染、肾脏毒性与丙戊酸钠联用，降低丙戊酸钠血药浓度与更昔洛韦联用，加重神经系统不良反应单环ß-内酰胺类12/30/2019氨曲南抗菌谱窄，仅对G-需氧菌有抗菌作用对铜绿假单胞菌有抗菌作用可透过血脑屏障过敏反应发生率低ß-内酰胺类/ß-内酰胺类酶抑制剂12/30/2019阿莫西林克拉维酸哌拉西林他唑巴坦头孢哌酮舒巴坦替卡西林克拉维酸美洛西林舒巴坦头孢哌酮他唑巴坦头孢曲松他唑巴坦12/30/2019肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌厌氧菌链球菌属MRSA阿莫西林/克拉维酸钾++__++++++++—哌拉西林/他唑巴坦++++++++++++++++—头孢哌酮/舒巴坦+++++++++++++—喹诺酮类一代萘啶酸、吡咯酸二代吡哌酸三代诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星四代莫西沙星12/30/2019氟喹诺酮类主要适用于葡萄球菌、肺炎链球菌等革兰阳性球菌，肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性杆菌以及支原体、衣原体、军团菌等所致的感染。肺炎链球菌、非典型病原体：莫西沙星＞左氧氟沙星＞环丙沙星铜绿假单孢菌：环丙沙星＞左氧氟沙星。莫西沙星对铜绿无价值厌氧菌：莫西沙星（FDA批准），左氧、环丙较弱结核杆菌：莫西、左氧作用较强，环丙较弱（当怀疑结核时，应考虑使用左氧或莫西对结核有效）12/30/201918岁以下禁用环丙沙星、左氧氟沙星：与咖啡因、丙磺舒、茶碱类、胺碘酮、华法林和环孢素等同用可减少后数种药物的清除，使其血药浓度升高抽搐、癫痫、意识改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应皮肤光敏反应、关节病变、肌腱炎、肌腱断裂（包括各种给药途径，有的病例可发生在停药后）等，并偶可引起心电图QT间期延长等严格限制本类药物作为外科围手术期预防用药12/30/2019氨基糖苷类对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用者，如链霉素、卡那霉素等对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用者，如庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差12/30/2019中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染。中、重度铜绿假单胞菌感染。治疗此类感染常需与具有抗铜绿假单胞菌作用的β-内酰胺类或其他抗生素联合应用。治疗严重葡萄球菌属、肠球菌属或鲍曼不动杆菌感染的联合用药之一(非首选)。肾毒性、耳毒性、神经肌肉阻滞不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用。肾功能减退患者应用本类药物时，需根据其肾功能减退程度减量给药，并应进行血药浓度监测调整给药方案，实现个体化给药。12/30/2019大环内酯类主要用于革兰阳性菌，作为青霉素过敏患者的替代药物军团菌病衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染克拉霉素：幽门螺杆菌12/30/2019不良反应胃肠道反应心脏毒性：QT间期延长、尖端扭转型室速肝药酶抑制作用：红霉素、阿奇霉素（克拉霉素、罗红霉素对P450酶系干扰小）12/30/2019四环素类具广谱抗菌作用，除了常见的革兰阳性、阴性以及厌氧菌外，多数立克次体属、支原体属、衣原体属、非典型分枝杆菌属、螺旋体也对本品敏感。对革兰阳性菌的抗菌活性优于对革兰阴性菌。对肠球菌、铜绿假单胞菌无抗菌活性，对部分厌氧菌属细菌具一定抗菌作用，但远不如甲硝唑、克林霉素和氯霉素。用于：(1)立克次体病，包括流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、落矶山热、恙虫病和Q热；(2)支原体属感染；(3)回归热；(4)布鲁菌病；(5)霍乱；(6)兔热病；(7)鼠疫。12/30/2019多西环素、米诺环素、替加环素嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌替加环素还可覆盖耐药革兰阳性菌如青霉素耐药肺炎链球菌、耐甲氧西林葡萄球菌及凝固酶阴性菌、万古霉素耐药肠球菌。目前主要用于泛耐药鲍曼不动杆菌所致严重感染。8岁以下禁用妊娠期药物应用分类中属D类胃肠道反应肝肾功能损害12/30/2019糖肽类和利奈唑胺仅对革兰阳性菌有作用，对革兰阴性菌天然耐药利奈唑胺对衣原体属、结核分枝杆菌、巴斯德菌属和脑膜败血黄杆菌亦有一定抑制作用。口服万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁不吸收，可用于艰难梭菌腹泻替考拉宁不能用于颅内感染利奈唑胺口服生物利用度100%不良反应万古霉素、去甲万古霉素肾毒性、红人综合症利奈唑胺骨髓抑制12/30/2019克林霉素用于革兰阳性菌和厌氧菌所致的感染，革兰阴性菌中，仅空肠弯曲菌、黄杆菌属对其敏感。成人常用日剂量为0.6g-1.2g，严重感染每日1.2g-2.7g，分2-4次给药。不良反应：假膜性肠炎、肾功能损害12/30/2019抗生素的PK/PD分类浓度依赖的杀菌剂抗生素后效应长，浓度与杀菌活性正相关，如氨基甙类、喹诺酮类、万古霉素、甲硝唑类和阿奇霉素等时间依赖的杀菌剂杀菌率在低倍MIC时即已饱和，在此浓度以上杀菌速度及强度不再增加，如β-内酰胺类，大环内酯类(除外阿奇霉素)、克林霉素等二、抗菌药物临床应用基本原则抗菌药物临床应用基本原则2.1治疗应用基本原则2.2围手术期抗菌药物的预防性应用2.3特殊病生理患者应用的基本原则2.1治疗应用基本原则治疗应用的基本原则选择治疗方案选择药物病原学指征治疗应用的基本原则－1.指征发热的原因•感染(细菌/病毒等)•炎症反应•肿瘤•坏死物吸收(手术)•中枢•其它发热感染的患者一定发热？答案：否.明确感染方有指征治疗应用的基本原则－1.指征详细病史症状体征•体温•咳嗽咳痰•腹痛•尿急尿频•血尿影像学检查•CT•超声实验室检查•血常规•尿常规•CRP•ESR•涂片、培养•G、GM试验感染综合分析判定－存在感染治疗应用的基本原则－2.病原学理想状态必须在开始抗菌药物治疗前留取相应标本送培养根据培养和药敏结果选择很难实现病情危重－尽快给予治疗－留标本培养阴性结果或假阳性结果医生没有意识患者不配合判断最常见的最可能的致病菌治疗应用的基本原则－2.病原学明确病原学选药有依据感染存在医院内感染•住院48小时后出院48小时内•细菌为主•致病力弱•耐药性强社区（医院外感染）•细菌/病毒/支原体•致病力强•通常不耐药治疗应用的基本原则－2.病原学感染存在是社区？还是院内？感染部位呼吸道皮肤循环中枢泌尿道心血管腹腔治疗应用的基本原则－2.病原学呼吸道感染上呼吸道感染：病毒为主，通常无需抗感染治疗社区获得性肺炎：肺炎球菌/流感嗜血杆菌/卡他莫拉菌/支原体/衣原体/军团菌/病毒医院获得性肺炎：铜绿假单孢菌/MRSA/不动杆菌/产ESBL的肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌治疗应用的基本原则－2.病原学皮肤软组织感染疖/痈/丹毒:金葡菌/化脓链球菌坏死性筋膜炎:化脓性链球菌、嗜盐弧菌、亲水气单胞菌属气性坏疽:产气荚膜梭状芽胞杆菌、败血梭状芽胞杆菌、溶组织梭菌或诺维梭菌I类切口手术后:G+球菌（葡萄球菌、链球菌）II、III类切口手术后：需氧菌和厌氧菌的混合感染(结肠/胆道/阴道等)治疗应用的基本原则－2.病原学泌尿道感染社区（非复杂性）：大肠杆菌(90%)院内（复杂性）：变形杆菌、铜绿假单孢菌、肠球菌、克雷伯杆菌、念珠菌脓肿：金葡菌、大肠杆菌治疗应用的基本原则－2.病原学中枢神经系统感染年龄致病菌首选方案备选方案1月大肠杆菌、无乳链球菌、产单核李斯特菌氨苄西林+头孢噻肟氨苄西林+氨基糖苷类1-23月肺炎球菌、脑膜炎球菌、无乳链球菌、大肠杆菌、流感嗜血杆菌万古霉素+三代头孢菌素万古霉素+氨苄西林+氯霉素2-50岁肺炎球菌、脑膜炎球菌万古霉素+三代头孢菌素美罗培南50岁肺炎球菌、脑膜炎球菌、产单核李斯特菌、革兰阴性杆菌万古霉素+三代头孢菌素+氨苄西林万古霉素+氨苄西林+氨曲南万古霉素+TMPco/美罗培南治疗应用的基本原则－2.病原学循环系统（心内膜炎、败血症）医院外的感染性心内膜炎：草绿色链球菌/葡萄球菌/肠球菌人工瓣膜的感染性心内膜炎：肠杆菌科/肠球菌/金葡球菌（MRSA/CNS）/念珠菌化脓性心包炎：金葡菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌、肠杆菌风湿热：A族链球菌败血症：血培养结果－金标准治疗应用的基本原则－2.病原学腹腔感染腹膜炎腹腔脓肿胰腺炎胆道感染阑尾炎需氧菌厌氧菌大肠杆菌变形杆菌克雷伯杆菌属假单胞菌肠球菌链球菌65%25%20%15%15%10%脆弱拟杆菌拟杆菌梭状芽孢杆菌消化链球菌消化球菌梭杆菌80%30%65%25%15%20%腹腔感染的特点：复杂的混合感染、G-杆菌和厌氧菌为主治疗应用的基本原则－3.药物选择根据病原菌种类和药敏结果选择经验性治疗－病原体、部位注意体外试验的局限性根据作用特点和药代动力学特点靶向性－局部器官组织浓度根据患者病生理情况选择肝功异常、肾功异常、老年人、儿童、妊娠、哺乳期治疗应用的基本原则－4.方案选择给药途径病情严重程度生物利用度单次剂量和次数病情严重程度PK/PD理论特殊病生理疗程的选择注意评估疗效权衡利弊联合用药治疗应用的基本原则－4.方案选择联合用药指征病因未明的严重感染（感染性休克、重症肺炎）单一抗菌药物难以控制的混合感染（需氧和厌氧）单