抗菌药物合理应用管理制度

---1-辽中医附院发[2015]64号抗菌药物合理应用管理制度为了加强抗菌药物合理使用和抗菌药物分级使用管理，我院根据《抗菌药物临床应用指导原则》等相关管理文件及医院实际情况制定本制度。一、组织管理1、成立医院抗菌药物合理应用指导小组，该小组负责全院抗菌药物合理应用的技术指导、会诊、检查和监督等工作。组长：姜树民副组长：王圣治李亚秋成员：毛羽丰侯秀欣付博马莹蕊卢秉久牛广华季跃华陈民朱宁云王垂杰曲妮妮海英王凤荣侯平王昕白晓红殷东风刘欣高天舒高明利远方李占玲李洪久侯德才王荣秦晔卢益萍李大勇刘荣辉于克东冷辉陈海铭陈岩贾智捷程伟卢秉久---2-2、医疗质量管理小组负责开展抗菌药物临床合理应用检查，定期分析并公布结果，通报全院，遏制不合理用药。3、医院药事管理委员会负责临床应用抗菌药物的指导与咨询，观察药物不良反应，及时发布合理用药信息，确保药品质量。药剂科严把合理用药关，不合理处方拒绝调配并反馈给临床医师修改，且进行登记。4、医院感染管理委员会负责检查督促医务人员严格执行抗菌药物临床应用的管理制度和应用院长，定期对医务人员进行抗菌药物合理应用的知识培训，组织抗菌药物应用专题讨论会等。5、临床检验中心开展抗菌药物临床应用的药品监测工作，及时报告细菌耐药情况及药敏试验结果，为临床医师正确选用抗菌药物提供依据。检验科建立正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药物敏感试验条件与方法，并及时报告细菌药敏试验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。6、护理部负责组织培训和监督检查护理人员正确采集和运送送检标本；护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应。二、管理措施医院抗菌药物合理应用的管理由医务部牵头负责，药剂科、护理部、检验科等协同开展工作，医务部、药剂科、感染管理科、护理部、临床检验中心、门诊部、感染科及内、外、妇、儿等科室负责人及相关人员具体负责实施。1、加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励。任何科室不准以任何形式将开出的药品处方与个人或科室经济利益挂钩。2、药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。各级医生应根据患者病情和用药权限，按药物分级管理要求选择---3-用药。分级管理按照我院《抗菌药物分级管理制度》（附件1）内容执行。3、医护人员临床应用抗菌药物必须遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，掌握预防应用和联合应用的原则，提高相关标本细菌培养和药敏试验的送检率，力争达到50%，并尽可能在用药前送检。4、门诊应用抗菌药物一般应遵循以非限制使用级药物、单一种药、使用时间不超过3天，口服或肌肉注射为主的原则。严禁在门诊通过静脉输液或静脉推注的形式使用抗菌药物，需要通过静脉途径使用抗菌药物进行治疗的，应尽量住院观察使用；门诊严禁使用特殊使用级抗菌药物和三联用药（抗结核治疗除外）；尽可能避免联合用药，需联合应用时，只能选择两种非限制使用级药物。5、全院住院病人抗菌药物临床使用率力争控制在50%以下，每月由病案统计科负责全面统计各科和全院的使用率，各科质控员每月应总结本科抗菌药物使用率和使用情况。6、药剂科定期向临床提供抗菌药物信息，每月统计抗菌药物应用品种、数量、价格和不良反映等情况，并设专人分管该项工作。定期对抗菌药物应用品种、数量、价格、临床疗效和不良反应等情况进行统计，并将结果反馈全院。7、临床检验中心负责每季度或半年统计和公布我院主要致病菌及其药敏情况，发现MRSA、VRSA、VRE等耐药菌株时，应及时报告医院感染管理科。8、我院执行临床抗菌药物合理应用质量检查考核方案（附件3），因不合理应用抗菌药物而导致的医疗事故及纠纷，按医院相关规定处理。9、医院实行《抗菌药物临床应用监测管理办法》（附件4），---4-医院感染管理科负责动态检测病原菌耐药情况，发现某药的耐药率急剧上升，敏感率下降时，应及时报告医院抗菌药物合理应用指导小组。10、医务、药学等部门负责对全院医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训，每年举办相关知识讲座，相关医务人员必须参加相应培训。四、本制度自2015年6月15日起开始执行，我院原《抗菌素合理应用管理制度》同时废止。附件：1、抗菌药物分级管理制度2、抗菌药物分级管理品种目录（试行）3、临床抗菌药物合理应用质量检查考核方案4、抗菌药物临床应用监测管理办法辽宁中医药大学附属医院2015年6月5日辽宁中医药大学附属医院2015年6月5日印发(共印4份)---5-附件1：抗菌药物分级管理制度1、为加强抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据《卫生部抗菌药物临床应用指导原则》精神，特制定我院抗菌药物分级管理制度。2、本制度所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。3、我院抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级，即：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级，具体划分标准如下：(1)非限制使用级抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。(2)限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，在安全性、疗效、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。(3)特殊使用级抗菌药物。具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免病原菌过快产生耐药的抗菌药物；疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现---6-用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。4、分级目录暂以卫生部颁布的《抗菌药物临床应用分级管理目录（试行）》为参考（附表），待省卫生厅制定下发目录后，我院会结合实际情况制定医院的抗菌药分级目录。5、医务、药学等部门负责对全院医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经培训并考核合格后，方可获得相应的处方权。具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。6、严格掌握使用抗菌药物预防感染的指征。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。7、临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。8、特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科等具有高级专业技术职务任职资格的医师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。---7-9、因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1天用量。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并应当于24小时内补充完成越级使用抗菌药物的必要手续。10、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。11、医师出现下列情形之一的，取消其处方权：(1)被责令暂停执业的；(2)抗菌药物考核不合格的；(3)被注销、吊销执业证书的；(4)未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；(5)未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；(6)开具抗菌药物处方牟取私利的。12、药师连续3次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，取消其药物调剂资格。13、医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格。14、本制度自2015年6月15日起执行。---8-附件2：抗菌药物临床应用分级管理品种目录（试行）分类非限制使用级限制使用级特殊使用级四环素类四环素米诺环素替加环素多西环素土霉素氯霉素类氯霉素广谱青霉素阿莫西林阿洛西林氨苄西林美洛西林哌拉西林磺苄西林替卡西林对青霉素酶不稳定的青霉素类青霉素青霉素V苄星青霉素普鲁卡因青霉素对青霉素酶稳定的青霉素类苯唑西林氟氯西林氯唑西林β-内酰胺酶抑制剂舒巴坦青霉素类复方制剂（β-内酰胺酶抑制剂）阿莫西林/克拉维酸氨苄西林/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦哌拉西林/舒巴坦替卡西林/克拉维酸阿莫西林/舒巴坦美洛西林/舒巴坦第一代头孢菌素类头孢氨苄头孢硫脒头孢唑林头孢拉定头孢羟氨苄第二代头孢菌素类头孢呋辛酯头孢丙烯头孢克洛头孢替安第三（四）代头孢菌素类头孢曲松头孢噻肟头孢吡肟头孢克肟头孢匹罗头孢他啶头孢地尼头孢唑肟头孢哌酮/舒巴坦头孢泊肟酯头孢哌酮头孢美唑氨曲南---9-其他β内酰胺类头孢西丁法罗培南（注射）头孢米诺拉氧头孢法罗培南（口服）碳青霉烯类厄他培南美罗培南亚胺培南/西司他丁帕尼培南/倍他米隆比阿培南磺胺类和甲氧苄啶复方磺胺甲噁唑甲氧苄啶磺胺嘧啶联磺甲氧苄啶磺胺甲噁唑大环内酯类红霉素阿奇霉素（注射）阿奇霉素（口服）地红霉素琥乙红霉素乙酰罗红霉素罗红霉素克拉霉素林可酰胺类克林霉素林可霉素氨基糖苷类庆大霉素妥布霉素阿米卡星依替米星链霉素奈替米星新霉素异帕米星大观霉素喹诺酮类环丙沙星莫西沙星洛美沙星诺氟沙星安妥沙星氟罗沙星左氧氟沙星吉米沙星氧氟沙星吡哌酸糖肽类万古霉素去甲万古霉素替考拉宁多粘菌素类粘菌素（口服)粘菌素（注射）多粘菌素B咪唑衍生物甲硝唑替硝唑奥硝唑左旋奥硝唑---10-硝基呋喃衍生物呋喃妥因呋喃唑酮其他抗菌药物磷霉素利福平夫西地酸利福昔明利奈唑胺利福霉素达托霉素抗真菌药制霉菌素氟康唑（注射）两性霉素B氟康唑（口服）伏立康唑（口服）伏立康唑（注射）氟胞嘧啶伊曲康唑（口服液）伊曲康唑（注射）伊曲康唑（口服胶囊）卡泊芬净特比萘芬米卡芬净克霉唑---11-附件3：临床抗菌药物合理应用质量检查考核方案一、质量检查考核1、科室考核：成立科室抗菌药物合理应用指导考核小组，组员由各临床科室主任、总住院医师、科室质控员组成，负责本科室抗菌药物合理应用的指导、检查、监督和自评。2、医院考核：由医院抗菌药物合理应用指导小组负责全院的抗菌药物合理应用的检查、监督和考核。二、考核方法1、科室考核：医院医疗质量控制专家每周抽查科室住院病历和门诊处方各5份，填写抗菌药物合理应用考核表，上交医务部。2、医院考核：医院抗菌药物合理应用指导小组专家定期对各科室住院患者抗菌药物临床应用情况进行考核评估，考核结果全院公示，对不合理使用抗菌药物的前10名医师予以全院通报，违规严重者根据我院《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》规定暂停处方权限。3、抗菌药物临床应用考核标准参照《住院患者抗菌药物临床应用评估表》执行。---12-住院患者抗菌药物临床应用评估表项目分值评价要点得分备注符合要求基本符合不符合用药指征101、治疗性应用抗菌药物：根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染，亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均属无指征应用抗菌药物。107不得分遇空白项不扣分2、外科手术预防用药：对于范围大、时间长；涉及重要脏器；异物植入；高龄或免疫缺陷者等属清洁类的手术可考虑预防用抗菌素；对于半污染类手术和污染手术须预防用抗菌素。内科、儿科预防用药要求：（1）预防目的明确，预防一种或两种特定病原菌入侵感染。（2）.原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养的同时，首先给予经验治疗。