抗菌药物指导原则知识点

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1抗菌药物考试知识点一、《2015抗菌药物临床应用指导原则》抗菌药物的应用涉及临床各科,合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或延缓细菌耐药发生的关键。抗菌药物临床应用是否合理,基于以下两方面:有无抗菌药物应用指征;选用的品种及给药方案是否适宜。(一)抗菌药物治疗性应用的基本原则根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况及抗菌药物药效学和药动学证据制订抗菌治疗方案,包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。1、品种选择根据病原菌种类及药敏试验结果尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。进行经验治疗者可根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物。2、给药剂量一般按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染(如血流感染、感染性心内膜炎等)和抗菌药物不易达到的部位的感染(如中枢神经系统感染等),抗菌药物剂量宜较大(治疗剂量范围高限);而治疗单纯性下尿路感染时,由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度,则可应用较小剂量(治疗剂量范围低限)。3、给药途径对于轻、中度感染的大多数患者,应予口服治疗,选取口服吸收良好的抗菌药物品种,不必采用静脉或肌内注射给药。仅在下列情况下可先予以注射给药:①不能口服或不能耐受口服给药的患者(如吞咽困难者);②患者存在明显可能影响口服药物吸收的情况(如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等);③所选药物有合适抗菌谱,但无口服剂型;④需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者(如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等);⑤感染严重、病情进展迅速,需给予紧急治疗的情况(如血流感染、重症肺炎患者等);⑥患者对口服治疗的依从性差。肌内注射给药时难以使用较大剂量,其吸收也受药动学等众多因素影响,因此只适用于不能口服给药的轻、中度感染者,不宜用于重症感染者。接受注射用药的感染患者经初始注射治疗病情好转并能口服时,应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免:皮肤黏膜局部应用抗菌药物后,很少被吸收,在感染部位不能达到有效浓度,反而易导致耐药菌产生,因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况:①全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时加用局部给药作为辅助治疗(如治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药,包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物等);②眼部及耳部感染的局部用药等;③某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用,但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和过敏反应的抗菌药物。青霉素类、头孢菌素类等较易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。4、给药次数为保证药物在体内能发挥最大药效,杀灭感染灶病原菌,应根据药动学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌药,应一日多次给药。氟喹诺酮类和氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药可一日给药一次。5、疗程抗菌药物疗程因感染不同而异,一般宜用至体温正常、症状消退后72~96小时,有局2部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、B组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈,并减少或防止复发。6、抗菌药物的联合应用单一药物可有效治疗的感染不需联合用药,仅在下列情况时有指征联合用药。(1)病原菌尚未查明的严重感染,包括免疫缺陷者的严重感染。(2)单一抗菌药物不能控制的严重感染,需氧菌及厌氧菌混合感染,2种及2种以上复数菌感染,以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。(3)需长程治疗,但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染,如某些侵袭性真菌病;或病原菌含有不同生长特点的菌群,需要使用不同抗菌机制的药物联合使用,如结核和非结核分枝杆菌。(4)毒性较大的抗菌药物,联合用药时剂量可适当减少,但需有临床资料证明其同样有效。如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时,前者的剂量可适当减少,以减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加作用的药物联合,如青霉素类、头孢菌素类或其他β-内酰胺类与氨基糖苷类联合。联合用药通常采用2种药物联合,3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况,如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应亦可能增多。(二)抗菌药物预防性应用的基本原则1、非手术患者抗菌药物预防性应用以下情况原则上不应预防使用抗菌药物:普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病;昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者;留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道(包括气管插管或气管切口)患者。2、围手术期抗菌药物的预防性应用预防用药目的主要是预防手术部位感染,包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染,但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。清洁手术(Ⅰ类切口):手术脏器为人体无菌部位,局部无炎症、无损伤,也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术部位无污染,通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药:①手术范围大、手术时间长、污染机会增加;②手术涉及重要脏器,一旦发生感染将造成严重后果者,如头颅手术、心脏手术等;③异物植入手术,如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等;④有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者。应尽量选择单一抗菌药物预防用药,避免不必要的联合使用。预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术,通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术,应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。头孢菌素过敏者,预防围手术期感染,针对革兰氏阳性菌可选用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素;针对革兰氏阴性杆菌可选用氨曲南、磷霉素、氨基糖苷类。3、围手术期抗菌药物给药方案(1)给药方法:给药途径大部分为静脉输注,仅有少数为口服给药。静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5~1小时内或麻醉开始时给药,在输注完毕后开始手术,保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间,应在手术前1~2小时开始给药。(2)预防用药维持时间:抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短(<32小时)的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上,或成人出血量超过1500ml,术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过24小时,心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时,污染手术必要时延长至48小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果,且预防用药时间超过48小时,耐药菌感染机会增加。附录2:抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择[1,2]手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择脑外科手术(清洁,无植入物)Ⅰ金黄色葡萄球菌,凝固酶第一、二代头孢菌素[3],MRSA感染高发医阴性葡萄球菌疗机构的高危患者可用(去甲)万古霉素脑外科手术(经鼻窦、鼻腔、口Ⅱ金黄色葡萄球菌,链球菌第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑,或咽部手术)属,口咽部厌氧菌(如消克林霉素+庆大霉素化链球菌)脑脊液分流术Ⅰ金黄色葡萄球菌,凝固酶第一、二代头孢菌素[3],MRSA感染高发医阴性葡萄球菌疗机构的高危患者可用(去甲)万古霉素脊髓手术I金黄色葡萄球菌,凝固酶第一、二代头孢菌素[3]阴性葡萄球菌眼科手术(如白内障、青光眼或Ⅰ、Ⅱ金黄色葡萄球菌,凝固酶局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤)阴性葡萄球菌头颈部手术(恶性肿瘤,不经口Ⅰ金黄色葡萄球菌,凝固酶第一、二代头孢菌素[3]咽部黏膜)阴性葡萄球菌头颈部手术(经口咽部黏膜)Ⅱ金黄色葡萄球菌,链球菌第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑,或克属,口咽部厌氧菌(如消林霉素+庆大霉素化链球菌)颌面外科(下颌骨折切开复位或Ⅰ金黄色葡萄球菌,凝固酶第一、二代头孢菌素[3]内固定,面部整形术有移植物手阴性葡萄球菌术,正颌手术)耳鼻喉科(复杂性鼻中隔鼻成形Ⅱ金黄色葡萄球菌,凝固酶第一、二代头孢菌素[3]4术,包括移植)阴性葡萄球菌乳腺手术(乳腺癌、乳房成形术,Ⅰ金黄色葡萄球菌,凝固酶第一、二代头孢菌素[3]有植入物如乳房重建术)阴性葡萄球菌,链球菌属胸外科手术(食管、肺)Ⅱ金黄色葡萄球菌,凝固酶第一、二代头孢菌素[3]阴性葡萄球菌,肺炎链球菌,革兰阴性杆菌心血管手术(腹主动脉重建、下Ⅰ金黄色葡萄球菌,凝固酶第一、二代头孢菌素[3],MRSA感染高发医肢手术切口涉及腹股沟、任何血阴性葡萄球菌疗机构的高危患者可用(去甲)万古霉素管手术植入人工假体或异物,心脏手术、安装永久性心脏起搏器)肝、胆系统及胰腺手术Ⅱ、Ⅲ革兰阴性杆菌,厌氧菌(如第一、二代头孢菌素或头孢曲松[3]±[5]甲脆弱拟杆菌)硝唑,或头霉素类胃、十二指肠、小肠手术Ⅱ、Ⅲ革兰阴性杆菌,链球菌属,第一、二代头孢菌素[3],或头霉素类口咽部厌氧菌(如消化链球菌)结肠、直肠、阑尾手术Ⅱ、Ⅲ革兰阴性杆菌,厌氧菌(如第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑,或头脆弱拟杆菌)霉素类,或头孢曲松±[5]甲硝唑经直肠前列腺活检Ⅱ革兰阴性杆菌氟喹诺酮类[4]泌尿外科手术:进入泌尿道或经Ⅱ革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素[3],或氟喹诺酮类[4]阴道的手术(经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出,切开造口、支架的植入及取出)及经皮肾镜手术Ⅱ第一、二代头孢菌素[3],或氨基糖苷类+泌尿外科手术:涉及肠道的手术革兰阴性杆菌,厌氧菌甲硝唑Ⅱ葡萄球菌属,革兰阴性杆第一、二代头孢菌素[3]+氨基糖苷类,或5有假体植入的泌尿系统手术菌万古霉素Ⅱ革兰阴性杆菌,肠球菌属,第一、二代头孢菌素(经阴道手术加用甲经阴道或经腹腔子宫切除术硝唑)[3],或头霉素类B组链球菌,厌氧菌腹腔镜子宫肌瘤剔除术(使用举Ⅱ革兰阴性杆菌,肠球菌属,第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑,或头宫器)B组链球菌,厌氧菌霉素类Ⅱ革兰阴性杆菌,肠球菌属,第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑羊膜早破或剖宫产术B组链球菌,厌氧菌Ⅱ革兰阴性杆菌,肠球菌属,第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑,或多人工流产-刮宫术链球菌,厌氧菌(如脆弱西环素引产术拟杆菌)Ⅱ、Ⅲ革兰阴性杆菌,肠球菌属,第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑会阴撕裂修补术链球菌属,厌氧菌(如脆弱拟杆菌)Ⅱ金黄色葡萄球菌,凝固酶第一、二代头孢菌素[3]皮瓣转移术(游离或带蒂)或植阴性葡萄球菌,链球菌属,皮术革兰阴性菌关节置换成形术、截骨、骨内固Ⅰ金黄色葡萄球菌,凝固酶第一、二代头孢菌素[3],MRSA感染高发医定术、腔隙植骨术、脊柱术(应阴性葡萄球菌,链球菌属疗机构的高危患者可用(去甲)万古霉素用或不用植入物、内固定物)Ⅱ金黄色葡萄球菌,凝固酶第一、二代头孢菌素[3]外固定架植入术阴性葡萄球菌,链球菌属Ⅰ、Ⅱ金黄色葡萄球菌,凝固酶第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑截肢术阴性葡萄球菌,链球菌属,革兰阴性菌,厌氧菌6Ⅱ金黄色葡萄球菌,凝固酶第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑开放骨折内固定术阴性葡萄球菌,链球菌属,革兰阴性菌,厌氧菌注:[1]所有清洁手术通常不需要预防用药,仅在有前述特定指征时使用。[2]胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、Ⅱ或Ⅲ类切口的妇产科手术,如果患者对β-内酰胺类抗菌药物过敏,可用克林素霉+氨基糖苷类,或氨基糖苷类+甲硝唑。[3]有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉,第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。[4]我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高,预防应用需严加限制。[5]表中“±”是指两种及两种以上药物可联合应用,或可不联合应用。74、侵入性诊疗

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