抗菌药物治疗性应用的基本原则.

抗菌药物临床应用指导原则2015年版之抗菌药物治疗性应用的基本原则海南省中医院贺海萍抗菌药物临床应用指导原则（2015版）起草背景2004年，国家卫生计生行政部门、中医药管理和总后勤部卫生部发布实施了《抗菌药物临床应用指导原则》，对规范抗菌药物临床应用起到了积极作用，得到了行业的广泛认可。近年来的监测显示，我国各感染性疾病的致病原组成与耐药性发生了变化。为此，成立了以钟南山院士为组长的修订工作组，根据细菌耐药变化趋势和相关学科发展情况，经深入研究并广泛征求意见,形成了《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》。修订过程：2012年2月在广州启动；钟南山院士担任组长；各部分牵头人：第一部分（原则）：张婴元，胡必杰第二部分（管理）：颜青第三部分（药物）：王明贵第四部分（疾病）：刘又宁2抗菌药物临床应用指导原则（2015版）两个版本的差别：更重视循证依据，文字表达更加严谨第一部分“预防用药”内容变化较大，增加了具体预防用药方案；第二部分考虑了管理办法要求，总结了实践经验，变动较多；第三部分增加了部分新的抗菌药物；第四部分疾病部分更多参考了国内外最新指南；3抗菌药物临床应用指导原则（2015版）如何定位《指导原则》是抗菌治疗和抗菌药物合理应用的纲领性文件；帮助临床医师、药师等专业人员理解：抗感染治疗的基本原则、思路，各类抗菌药物的定位原则；具体基本的治疗，更应根据各部位或各种病原体感染的临床指南；指导原则与各类指南的关系，好比宪法与各种下位法的关系4第一部分抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性的药物,治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，抗菌药主要分为八大类，其中β—内酰胺类包括青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、含酶抑制剂的β—内酰胺类及单环酰胺类等；氨基糖苷类；四环素类；氟喹诺酮类；叶酸途径抑制剂类；氯霉素；糖肽类包括万古霉素和替考拉宁；大环内酯类等等。5抗菌药物临床应用是否合理1.有无抗菌药物应用指征2.选用的品种及给药方案是否适宜抗菌药物治疗性应用的基本原则1诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物2.尽早查明感染病原，根据病原种类及药敏试验结果选用抗菌药物3.抗菌药物的经验治疗4.按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药5.综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案一、诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物有指征：根据患者症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物；由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。一、诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物无应用抗菌药物指征缺乏细菌及病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者。病毒性感染者二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药敏试验结果选用抗菌药物1.病原菌种类2.病原菌对抗菌药物的敏感性（药敏试验）3.在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本（尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果。4.据此调整抗菌药物治疗方案。临床诊断（感染）容易，病原诊断难（具体是哪种菌感染）。微生物专家在抗感染治疗中发挥重要作用。送检质量，提高血培养送检率。三、抗菌药物的经验治疗1.临床诊断为细菌感染的患者a未知细菌培养及药敏结果前b无法获取培养标本三、抗菌药物的经验治疗1.推测可能的病原体a感染部位b基础疾病c发病场所d发病情况e既往抗菌药物用药史及其治疗反应2.结合当地细菌耐药性监测数据三、抗菌药物的经验治疗3.调整方案获得病原学检测及药敏结果后结合先前的治疗反应对培养结果阴性的患者，因根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步的诊疗措施（）三、抗菌药物的经验治疗细菌性感染取标本培养无法取标本经验治疗阳性结果治疗反应阴性结果+调整方案感染部位基础疾病发病情况发病场所既往抗菌药用药史及其治疗反应当地细菌耐药性监测数据14三、抗菌药物的经验治疗经验治疗不是无目标的用药经验治疗中“隐含”着病原治疗，是针对某部位感染的常见病原菌治疗经验治疗≠广覆盖治疗（大万能）≠使用广谱抗菌药物经验治疗：覆盖最可能的病原菌，而非覆盖所有病原治疗3-5天后随访，疗效评估，根据治疗反应，以及病原菌检测结果，是否需要调整治疗方案。正确流程：先取标本，再给予抗菌药物治疗，后根据药敏调整用药15抗菌药物经验用药治疗原则抗菌药物临床应用指导原则（2015版）第四部分，根据新的临床指南等循证医学证据，更加细化初始经验治疗的用药选择。如社区获得性肺炎的推荐用药方案是来自于中华医学会呼吸病学分会的2013版《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》。16四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药抗菌药物的药效学各种药物在人体的吸收、分布、代谢的个性不同如喹诺酮类口服吸收快，组织分布浓度大，大多数从肾脏排泄，抗菌谱广；阿奇霉素组织浓度高于血浆浓度尤其肺部、扁桃体、前列腺较高等等人体药动学特点根据患者的肝肾功能以及具体的情况选择安全、有效、适当、经济的抗菌药物）五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案（一）品种选择（二）给药剂量（三）给药途径（四）给药次数（五）疗程（六）抗菌药物联合应用五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案（一）品种选择a根据病原菌种类及药敏试验结果尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。b经验性治疗者可根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物。五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案（二）给药剂量a一般按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药b重症感染（血流感染、感染性心内膜炎等）、等抗菌药物不易到达的部位感染（中枢神经系统感染等）宜较大剂量（治疗剂量范围高限）c单纯性下尿路感染，多数药物尿药浓度远高于血药浓度，可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案感染类型1每24小时剂量疗程（天）2医院内肺炎750mg7～14社区获得性肺炎3500mg7～14社区获得性肺炎4750mg5急性细菌性鼻窦炎750mg5500mg10～14慢性支气管炎的急性细菌性加重500mg7复杂性皮肤及皮肤软组织感染（cSSSI）750mg7～14非复杂性皮肤及皮肤软组织感染（uSSSI）500mg7～10慢性细菌性前列腺炎500mg28复杂性尿路感染（cUTI）或急性肾盂肾炎（AP）5750mg5复杂性尿路感染（cUTI）或急性肾盂肾炎（AP）6250mg10非复杂性尿路感染250mg3吸入性炭疽（暴露后），成年和儿科患者＞50kg和≥6个月7、8儿科患者＜50kg和≥6个月7、8500mg参见下表（表2）608608五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案（三）给药途径轻、中度感染采取口服治疗，选取口服吸收良好的抗菌药物品种，不必采用静脉或肌内注射给药。注射给药（仅在下列情况下可先予以注射治疗）（1）不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者）（2）患者存在明显可能影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹泻、胃肠道疾病或肠道吸收功能障碍等）（3）所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型（4）需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者（感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）（5）感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况（如血流感染、重症肺炎患者等）（6）患者对口服治疗的依从性差。。（三）给药途径肌内注射—给药难以使用较大剂量，吸收也手药动力学等众多因素影响，只适用于不能口服给药的轻、中度感染者，不宜用于重症感染者接受注射用的感染患者经初始注射治疗病情好转并能口服时，应及早转为口服给药，（三）给药途径抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反而易导致耐药菌产生。治疗全身性感染或脏器感染时，避免局部应用抗菌药物（应避免将主要供全身应用的品种做局部用药）（三）给药途径局部应用抗菌药物情况：a全身性给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时加用局部给药作为辅助治疗（治疗中枢性神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药，包裹性后壁脓肿脓腔内注入抗菌药物等）b眼部及耳部感染的局部用药c某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染（三）给药途径局部用抗菌药物品种选择条件：刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性、不易导致过敏反应（青霉素、头孢菌素类等交易产生过敏反应的药物不可局部应用）（氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳）（四）给药次数药动学和药效学相结合的原则给药保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌。时间依赖型抗菌药物：应一日多次给药（青霉素、头孢菌素类、其他β-内酰胺类、红霉素、克林霉素等）浓度依赖性抗菌药物：可一日一次给药（氟喹诺酮类、氨基糖苷类等）（五）疗程宜用至体温正常、症状消退后72-96小时，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、B组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并减少或防止复发。（六）抗菌药物联合应用抗菌药物联合应用指征（单一药物可有效治疗的感染不需要联合用药）1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染2.单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种及2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染（六）抗菌药物联合应用3.需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染（侵袭性真菌病），或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合使用（结核和非结核分枝杆菌）4.毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效（两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐形球菌脑膜炎，前者剂量可sd适当减少，以减少其毒性）（六）抗菌药物联合应用选用协同或相加作用的抗菌药物联合（青霉素类、头孢菌素类或其他β-内酰胺类与氨基糖苷类联合，具有相加作用（联合应用于粪链球菌、多价耐药的肠杆菌科细菌,尤其是绿脓杆菌有较好协同作用。在于内酰胺类作用于细菌的细胞壁,从而使链霉素掺入细菌的包浆量大为增加）（六）抗菌药物联合应用联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。联合用药后药物除了考虑相加作用外也要考虑药物联用后的不良反应亦可能增多。必须权衡利弊后应用抗菌药物临床应用指导原则2015年版之抗菌药物治疗性应用的基本原则谢谢！