抗菌药物的自我解读.

抗菌药物的自我解读----非β内酰胺类抗生素•抗菌药是指能抑制或杀灭细菌，用于预防和治疗细菌性感染的药物。包括人工合成抗菌药（喹诺酮类等）和抗生素。•抗生素是微生物（细菌、真菌和放线菌属）的代谢产物。•抗生素后效应(PostantibioticEffect,PAE)是指细菌在接触抗生素后虽然抗生素血清浓度降至最低抑菌浓度以下或已消失后，对微生物的抑制作用依然维持一段时间的效应。它可被看作为病原体接触抗生素后复苏所需要的时间。抗菌药的作用机制•1.抑制细菌细胞壁的合成•2.改变胞质膜的通透性•3.抑制蛋白质的合成（利奈唑胺与50S亚基结合）•4.影响核酸和叶酸代谢联合用药•目的：提高疗效、降低毒性、延缓或减少耐药性的产生。•指征：①病原菌未明的严重感染；②单一抗菌药物不能控制的严重混合感染，如肠穿孔后腹膜炎的致病菌常有多种需氧菌和厌氧菌等；③单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症；④长期用药细菌有可能产生耐药者，如结核、慢性尿路感染、慢性骨髓炎等；⑤用以减少药物毒性反应，如两性霉素B和氟胞嘧啶合用治疗深部真菌，前者用量可减少，从而减少毒性反应；⑥临床感染一般用二药联用即可，常不必要三药联用或四药联用。1类繁殖期β-内酰胺类PBPs杀菌药2类静止期氨基糖苷类30S多黏菌素类CM抑菌药3类快速抑菌药4类慢效抑菌药磺胺类叶酸大环内酯类50S四环素类30S氯霉素类50S（青霉素结合蛋白）1+2→增强1+3→拮抗1+4→相加2+3→相加/增强3+4→相加氨基苷类抗生素彼此间不宜合用，与多粘霉素也不宜联用，主要原因是对肾脏的毒性。大环内酯类•大环内酯类抗生素主要是抑制细菌蛋白质合成。大环内酯类通常为抑菌作用,高浓度时有杀菌作用。常用做需氧G+菌、G-球菌和厌氧球菌等感染的首选药，以及对β-内酰胺类抗生素过敏患者的替代品.最具代表性的是阿奇霉素、罗红霉素和克拉霉素,由于具有良好的抗生素后效应,现已广泛用做治疗呼吸道感染的药物。•抗菌谱较窄，第一代药物主要对大多数G+菌、厌氧球菌和部分G-菌（奈瑟菌、嗜血杆菌及白喉棒状杆菌）有强大抗菌活性,对嗜肺军团菌、弯曲商、支原体、衣原体、弓形虫、非典型分技杆菌等也具有良好作用。对产生β-内酰胺酶的葡葡球菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)有一定抗菌活性。第二代药物扩大了抗菌范围，增加和提高了对G-菌的抗菌活性。此类药共同特点为：•1.作用机制相同，均为抑制细菌蛋白质合成，起快速抑菌作用，有些在高浓度下也有杀菌作用。•2.抗菌谱窄，主要用于大多数需氧革兰阳性菌和阴性球菌、厌氧菌等感染。对衣原体、支原体、军团菌等非典型病原体也具有良好作用。•3.目前除阿奇霉素外均在肝代谢。•4.毒性低微，口服的主要副作用为胃肠反应，静注易引起血栓性静脉炎。偶见皮疹，瘙痒。林可霉素类•林可霉素类此类包括林可霉素（洁霉素）和克林霉素（氯洁霉素）。•抗菌谱与红霉素相同，克林霉素抗菌活性比林克霉素强，对各类厌氧菌有良好的抗菌作用，但几乎对所有的G-杆菌及肺炎支原体无效。口服吸收好且不受食物影响，毒性较小，主要经肝代谢，均为抑制细菌蛋白质的合成。•克林霉素和林可霉素与氯霉素、红霉素的作用靶点相同，故不宜合用。•主要用于厌氧菌，也用于敏感的G+引起的呼吸道、关节、软组织、骨组织和胆管等感染及败血症、心内膜炎等。•该类抗生素是治疗金葡菌引起的急慢性骨髓炎及关节感染的首选药。•ADR：胃肠道反应为主。大剂量静脉快速滴注可致血压下降和ECG变化。静脉给药可致血栓性静脉炎。肽类抗生素•万古霉素和去甲万古霉素（抑制细胞壁、RNA合成）口服不易吸收，肌注可致强烈疼痛和组织坏死，故只宜静脉给药。体内分布广，可部分通过BBB，主要经肾脏代谢，毒性大。对G+菌具有强大的抗菌活性，对葡萄球菌（包括MRSA）、肠球菌、肺炎链球菌、溶血性与草绿色链球菌高度敏感，对厌氧菌、炭疽杆菌、白喉棒状杆菌、破伤风梭菌也高度敏感，对G-菌作用弱。主要用于耐药金黄色葡萄球菌或对β-内酰胺类抗生素过敏的严重感染。口服治疗假膜性结肠炎。ADR：多而严重，静脉炎、过敏、耳肾毒性，口服→呕吐、口腔异味感。与碱性溶液有配伍禁忌，与重金属接触可产生沉淀。•替考拉宁抗菌谱及抗菌机制类似于万古霉素，对G+有强大的抗菌作用，对大多数金葡菌的作用优于万古霉素，对耐药金葡菌也有强的抗菌作用，对葡萄球菌属和链球菌属呈现快速的杀菌作用，但对大多数的溶血葡萄球菌作用差。主要用于金葡菌及其他G+所致的各种严重干扰，特别适用于不能耐受万古霉素耳肾毒性的患者或对β-内酰胺类抗生素过敏者。口服吸收差，口服用于难辨梭菌性肠炎。一般静脉给药，基本上全部经肾排泄，t1/2达47h。ADR：注射部位疼痛与皮疹最常见。可见暂时性的肝功能异常。耳肾毒性少见。可发送气管痉挛、药物热等过敏反应。与万古霉素存在交叉过敏反应。氨基糖苷类•氨基苷类包括链霉素、卡那霉素、妥布霉素、庆大霉素、西索米星以及人工半合成的阿米卡星、奈替米星等。•共同特点：1.具有快速杀菌作用，具有浓度依赖性。作用机制均为抑制细菌蛋白质的合成，并破坏细胞膜的完整性。抗菌谱广，对G-杆菌和G+球菌均呈现明显的抗菌药后效应。对繁殖期和静止期的细菌均匀杀菌作用。对厌氧菌无效。2.水溶性好，化学性质稳定。在碱性环境中有较强的抗菌作用。3.口服难吸收，口服用于胃肠道感染及消毒。不易透过BBB，但能通过胎盘进入胎儿体内。4.易产生耐药性。配伍应用青霉素或头孢菌素类，往往可以获得协同作用。5.不良反应：损害第八对脑神经（临床反应可分为两类：一为前庭功能损害，口有眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤和平衡障碍等。另一为耳蜗神经损害，表现为耳鸣、听力减退，甚至耳聋。）；肾毒性，绝大部分肾功能损害是可逆的，且肾毒性的程度与剂量大小成正比；神经肌肉阻断作用；过敏反应。多黏菌素类•临床常用的有多黏菌素B和多黏菌素E。•特点：1.改变细菌细胞膜通透性，对繁殖期和静止期的细菌有效。2.慢性杀菌药，抗菌谱窄，仅对G-杆菌有杀灭作用。3.细菌不易产生耐药性。4.治疗铜绿假单胞菌引起的严重感染，G-菌和耐药菌引起的严重感染，但现在已被疗效好、毒性低的其他抗生素取代；与新霉素、杆菌肽等同服，抑制肠道菌群，作肠道术前准备；局部外用于铜绿假单胞菌等引起的皮肤、创面、眼、耳鼻喉等感染。5.毒性较大，主要表现在肾脏及神经系统两方面，偶见白细胞减少和肝脏毒性。四环素类•快速抑菌药，高浓度时也具有杀菌作用。抗菌谱极广，包括需氧和厌氧的革兰阳性和阴性菌、立克次体、衣原体、支原体、和螺旋体，还有间接抑制阿米巴原虫的作用。•必须进入菌体才能发挥抑菌作用，改变细菌细胞膜通透性，导致胞内核苷酸等成分外漏，从而抑制细菌DNA复制。•在碱性溶液中易破坏，在酸性溶液中较稳定。可分为天然品与半合成品两类。天然品有金霉素、土霉素、四环素等（第1代）；半合成品有多西环素、美他环素和米诺环素（第2代）。抗菌强度：米诺多西美他地美四环素土霉素。第3代：替加环素，静脉给药，t1/2≈36h，治疗由G-菌、厌氧菌、耐甲氧西林金葡菌、耐甲氧西林表皮葡萄球菌所致的感染。•天然四环素之间完全交叉耐药，但对天然四环素耐药的细菌对半合成四环素可能仍敏感。临床应用•首选治疗立克次体感染、支原体感染、衣原体感染、以及某些螺旋体感染。还可首选治疗鼠疫、布鲁菌病、霍乱、幽门螺杆菌感染引起的消化性溃疡，肉芽肿鞘杆菌感染引起的腹股沟肉芽肿，以及牙龈卟啉单胞菌引起的牙周炎。使用本类药物时首选多西环素。•多西环素口服吸收迅速、完全，不易受食物影响。大部分有胆汁进入肠腔，随粪便排泄，少量有肾脏排泄，故肾衰时也可用。ADR：胃肠道刺激症状，应饭后服用，并用大量水送服，服药后直立30min，以避免引起食管炎。静脉应用时可出现舌麻木及口腔异味感。光敏反应。由于对骨和牙齿生长的影响，孕妇和8岁以下儿童及哺乳期妇女禁用。氯霉素•广谱抗生素，对G+菌、G-菌均有抑制作用，G-G+。一般来说氯霉素是抑菌药，但对流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌和肺炎链球菌具有杀菌作用。对立克次体、衣原体和支原体亦有抑制作用，但对结核分枝杆菌、真菌和原虫无效。•与细菌50S亚基结合，阻止蛋白质合成，结合位点与大环内酯类和克林霉素的作用位点接近，同时应用产生拮抗作用。•对造血系统产生致命的毒性作用，一般不作为首选药物使用。用于耐药菌诱发的严重感染，作为某些严重感染的备选药物。8岁以下儿童、孕妇或对四环素类药物过敏者患严重立克次体感染时可选用。也可用于伤寒及其他沙门菌属的全身性感染。局部用药治疗敏感菌引起的眼内感染、沙眼和结膜炎。•ADR：对造血系统产生致命毒性，可逆性血细胞减少、再生障碍性贫血、灰婴综合征，少数出现过敏反应、视神经炎及视力障碍。肝肾功能减退者、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷者、婴儿、孕妇、哺乳妇女慎用。喹诺酮类抗菌药•通过抑制细菌DNA回旋酶、拓扑异构酶，阻碍DNA合成、复制而导致细菌死亡。高浓度时还可抑制细菌RNA及蛋白质合成。抗菌药后效应也是其抗菌作用机制之一，抗菌药后效应持续时间的长短与喹诺酮类药物的浓度有关。•具有抗菌谱广，抗菌力强，组织浓度高，与其他常用抗菌药无交叉耐药性。第一代，如：萘啶酸、吡哌酸等。抗菌谱窄，仅用于泌尿道和肠道感染。第二代，如：诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星等。达到第一、二代头孢的疗效。第三代，如：司帕沙星、左氧氟沙星、格帕沙星等。综合临床疗效达到第三代头孢第四代，如：克林沙星、加替沙星等。在第三代的基础上增加了抗厌氧菌活性。•不良反应相对较少。1.可引起骨关节软组织的损伤，故不宜用于妊娠期妇女和骨骼系统未发育完全小儿。2.可引起中枢神经系统不良反应，故不能用于有癫痫病史的患者。磺胺类•广谱抑菌药，通过干扰细菌的叶酸代谢而抑制细菌的生长繁殖。•抗菌谱广，对大多数G+菌和G-菌有良好的抗菌活性，但对支原体、立克次体和螺旋体无效，甚至可促进立克次体生长。根据临床用途分三大类：用于全身性感染的肠道易吸收类、用于肠道感染的肠道难吸收类以及外用类。•毒性低，首剂加倍，单独应用易产生耐药。•不良反应较多，常见有：恶心、呕吐、皮疹、发热、溶血性贫血、粒细胞减少、肝脏损害、肾损害等，为防止肾损害，应在服药期间多饮水，餐后服或同服等量碳酸氢钠。新生儿、早产儿、孕妇和哺乳妇女不应使用，可致新生儿或早产儿黄疸。硝基咪唑类•甲硝唑，抑制病原体DNA合成。•抗厌氧菌，对脆弱类杆菌尤为敏感，对滴虫、阿米巴滋养体及破伤风梭菌具有很强的杀灭作用，但对需氧菌或兼性厌氧菌无效。•用药期间和停药1周内，禁用含乙醇的饮料，并减少钠盐摄入量。•ADR：一般较轻微，包括胃肠道反应、过敏反应及外周神经炎，与食物同服可减轻消化系统反应。有中枢神经系统疾病者慎用。谢谢！