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抗菌药的临床合理应用一、时间依赖性的代表药是（D）按组织浓度半衰期进行计算阿奇霉素的组织浓度半衰期为（B）小时以下哪项不属于浓度依赖性抗菌药物的代表药（D）预防手术感染的指南要求，短半衰期的药物必须在术前（C）小时内给予抗菌药物抢救过敏性休克的关键因素是缓解呼吸道阻塞和循环衰竭，首选肌肉注射（C）以下哪项属于慢效抑菌剂（C）对于时间依赖性的抗生素，可以通过哪两个方面来增加抗菌药物的效果（D）慢性肝炎和肝硬化患者应慎用（B)脑膜炎多选择哪些抗菌素（D）（A）是了解药物经口服给药后吸收程度的重要参数二、（C）是指对所有抗生素耐药金葡菌的治疗首选（B）《耐万古霉素肠球菌感染防治专家共识》对于血流感染的推荐意见，错误的是（D）对于肾衰的成年人，使用万古霉素时的具体措施，错误的是（B）以下哪项不属于产ESBLs细菌感染的危险因素（B）《耐万古霉素肠球菌感染防治专家共识》对于vanA引起的腹腔感染，可以用替加环素（D）mg首剂，之后（D）mg，bid以下哪项不属于社区获得产ESBLs大肠埃希菌尿路感染的危险因素（D）万古霉素产生耐药性的机制是（A）以下哪种机制是耐药性最重要机制（A）四环素产生耐药性的机制是（A）三、泌尿系统感染以（D）最为常见在经验性抗菌治疗前，留取培养标本，治疗（C）天后要进行病情评估以下哪项不是属于革兰氏阳性菌（B）抗菌药物不合理使用可引起的后果是（D）呼吸机相关肺炎，（C）的可能性最大合理用药的“5R”原则，包括（D）世界卫生组织与美国卫生科学管理中心1997年提出“合理用药的生物医学标准”，其中不包括（B）我国（C）以上的肺炎链球菌菌株对阿奇霉素耐药以下哪项不属于我国抗菌药物应用的误区（A）中国药物用量、销量前15位中有（A）种是抗菌药物四、金黄色葡萄球菌引起的软组织感染，治疗时间取决于病情，一般约（B）天对肺炎链球菌引起的鼻窦炎，治疗多采用（C）500-1000mgpotid李斯特菌引起的感染以（D）最常见以下对表皮葡萄球菌的微生物学特性的认识，错误的是（B）表皮葡萄球菌通常对（B）耐药对于多重耐药的屎肠球菌使用利奈唑胺治疗至少（D）周金黄色葡萄球菌感染的危险因素不包括以下哪项（A）使用庆大霉素时应注意监测（A）临床常见的G+球菌不包括（A）金黄色葡萄球菌的高携带率见于除以下哪项外的人群（A）五、尿路感染最常见的病原菌是（B）以下各项属于革兰氏阴性球菌的是（C）大肠埃希菌感染，进行大便培养的条件是（D）关于铜绿假单胞杆菌感染的治疗措施，错误的是（C）关于脑膜炎奈瑟菌的描述，错误的是（D）对3类或以上在抗菌谱范围内的抗菌药耐药，是为（C）铜绿假单胞杆菌感染的危险因素，不包括（B）大肠埃希菌单纯尿路感染，治疗首选药物是（D）关于鲍曼不动杆菌及其感染的特点，错误的是（D）以下革兰氏阴性杆菌中，属于厌氧菌的是（A）血液净化血管通路并发症清华大学第一附属医院卢方平今天要学习的内容是血液净化血管通路并发症，对于血液净化来说，这些年发展非常快，到目前为止我们国家全国已经有将近30万的血液透析患者，这些病人只有把血管通路建立起来以后才能够做血液净化，不管是哪一种血管通路，都可能出现这种或者那种并发症，但是比较起来，自体的动静脉路并发症是比较低的，这是我们应该注意的，所以自体动静脉路应该是优先考虑的。血管通路的类型，有这种情况，一个就是动静脉外路，这种悬挂通路在我们国家现在已经淘汰了，国外大多数的国家也不在用了，但是个别的少数的国家还在用这个外路来进行血液透析，这个也是可以产生并发症的，比如说血栓形成、出血等，另外一种是自体的动静脉外路，这种动静脉外路只需做外科手术，把动脉血引到静脉里头去，表浅静脉动脉化，经过一般是4-6周动脉化的时间，然后才可以使唤内漏，另外有些病人需要做一个移植物的内瘘，可以使人造血管，。这里有两种方式，一个是支桥型的，一个是U型的，根据情况来选择。最后一个是中心导管，有临时的也有换永久的，也有单腔的和双腔的，各种各样的类型都有，有人把血液透析的血管通路比作是阿基里斯的脚后跟，这个我觉得还是挺有道理的，阿基里斯是古希腊的一个神，这个神刀枪不入，但是他有一个很薄弱的地方就是脚后跟，所以只要把它脚后跟这个地方捅一下，阿基里斯就没命了，所以对于血液净化来说，血液透析来说，血管通路也是血液透析这个技术的一个薄弱环节，容易出问题，一旦出这个问题，有些恐怕就会要病人的命。所以这种比喻还是恰当的。血液通路类型分为三种，临时性的半永久性的和永久性的。对于临时性的血管通路它的适应证是急诊的血液净化，不管病人是急性肾衰还是慢性肾衰需要抢救，另外是药物中毒急着要做血液净化，另外是慢性肾衰的初期透析患者，他们也没有建立永久通路之前可以临时去做个通路，永久的这种通路如果他的功能不好了以后但是透析还得继续，所以可以选择临时的可以过度。对于半永久性的血管通路的适应证：一，自体的动静脉内瘘还没有成熟的时候，出现一个半永久性的血管通路；二，在AVF以前，做肾移植很短的时间能做肾移植；三，病人血管条件不好，不能建立自己的动静脉内瘘，或者是移植物的血管内瘘，同时也不能做肾移植；四，病人有严重的动脉疾病；五，腹膜透析的病人有并发症，比如说腹膜炎，需要临时停一下腹透，然后转到血透上面来，这种情况就给它建立一个暂停性的PD；六，病人有严重的低血压有不能维持的血流量，或者有心衰这种情况，病人可以选择半永久性的血管通路，因为病人预期的话我们寿命比较短，比如一些晚期肿瘤需要透析，他们由于整个身体情况不是很好，预期生命比较短，这种情况我们也没必要给他内瘘，给他插一个导管就行了。永久性的血管通路分两种，一个是自体的动静脉内瘘，另外一个是移植物的血管内瘘，对于自体动静脉内瘘来说，特别主张倡导的。因为它的并发症相对来说比较小一点，如果这些病人有条件建立自体动静脉内瘘的话尽量帮他建立，如果他的条件不允许，可以考虑做移植物的血管内瘘，这样我们也可以用这种血管内瘘来做血管透析，来做血液净化，让病人的生活质量并发症少一点。对于中心静脉导管来说，它的并发症是比较多的，所以中心静脉导管是在所有的血管通路里它的并发症是最高的，死亡率也是最高的，同时所花费的医疗费用也是最高的，因为这些并发症都得处理。比如感染，与导管相关的感染。它可以是一个原位的感染，即在出口的感染，导管出口处皮肤的这个地方，也可以是在皮下隧道的感染，另外也可以是与这个导管相关的血流量的感染，如败血症等，通过血流可以引起其他部位的感染。比如感染性的心内膜炎、骨髓炎、关节炎等，另外有些脓肿，最严重后果的可以导致病人死亡。这里边有很多的因素，与相关的血流感染有关系，有病人抵抗力的问题，另外跟病原也有关系，还有与使用的导管，另外与血透过程有关，如果消毒不到位很容易通过导管进去，引起感染。微生物多数都是革兰氏阳性的球菌，占到70%左右，最高的85%，另外有些其他的革兰氏杆菌比较少一点。对于导管相关的血流感染，它的处理只要我们怀疑到是跟导管相关，就应该抽出血培养，然后开始一个经验性的培养治疗，如果这个感染它的出口部位导管的出口部位没什么事，隧道也没什么事。我们更换一下导管就解决问题，当然是在严格的无菌的操作情况下，其他的这种感染可能需要把管子拔掉。所以如果有隧道，在出口部位的感染，可能需要把管子拔掉，重新插一个新的管子。另外，在血培养出来以后，我们根据培养结果，选择针对性的抗生素，这样一般治疗3周。其他的并发症包括出血、血栓形成、导管脱落等。对于出血并发症，一般是穿刺的时候，形成一个出血，这是一个局部的血栓形成，这种情况下穿刺不是特别顺利，反复穿刺导致血管损伤。另外使用抗凝剂也可以加重出血，对于一般轻的出血，压一压就止住了，但有一种情况要特别引起注意，有时候局部形成一个大的血肿，这种血肿有时候会压迫器官，引起病人死亡的，所以一旦有压迫器官的这种情况应该立即局部给它解压，把伤口里的血放出来，需要医生手术止血，这种情况如果处理到位的话，一般不会有生命危险，这是一个并发症。另外一个并发症是导管里的血栓形成，有时候是因为使用的时间比较长，患者呈现一个高凝状态，肝素用量又不够，有点受压弯曲就容易形成血栓，但是这种导管里头的血栓形成后用尿激酶成功率是非常高的，一般的成功率是在90%以上，也就是说可以用5万到15万单位的尿激酶加生理盐水3-5ml然后打到导管里面去，然后保留15-20分钟。如果要一次没有成功的话还可以重复一次，多数都能成功。另外一个并发症是导管脱落，临时性的导管，留置性的导管，保留时间比较长的时候，容易断裂，再就是对衣物对皮肤有一个排斥作用，导管脱落可以引起出血，一般情况下是应该拔出导管局部压迫止血，如果导管脱落出来的很短，患者又没有其他的血管通路，所以在严格消毒的情况下可以重新固定这个导管还可以用一段时间。导管脱落的病人特别注意少活动一点，脱衣服时小心一点，避免导管脱落问题，另外还有其他的并发症，比如纤维鞘的形成，也就是在导管的外周形成纤维蛋白的一个鞘，然后把出口毁掉，引起导管功能不良，这种情况需要我们把这个导管拔出来另外再建立新的导管。血管内瘘的并发症比较多，但是发生率不是特别高，比如出血、感染、窃血综合征、肿胀手、血管瘤、血清肿。内瘘对心脏有一定的影响，血栓与血管狭窄，使整个瘘都废弃了不能用。有些并发症比如出血，刚做完手术，有些病人可能会出血。尿毒症病本身止血的机制就有的病人在血小板的功能止血的功能本身也会差，穿刺时穿的不好也容易出血。另外拔针以后压迫不好也容易出血形成一个血肿。感染，对于内瘘的感染一般的来说是比较低的，但是如果我们操作的时候不注意，这种无菌操作卫生等等很多环节的，如果不太注意的话也可以引起血管的内瘘感染的情况。窃血综合征，就是把动脉血引到静脉去，可以引起病人自体原装的缺血，有些病人疼的很厉害，这些病人多数有个血管病变，比如糖尿病有一个血管病变，从发生率来说人造血管的内瘘要高一点4%，如果是自己的动静脉内瘘，表现为一个严重的窃血综合征，只有1%的，但是我们术前应该好好评估一下病人的血管，所以有时候要对病人做一下艾伦试验，有关的血管有没有障碍有没有问题。另外就是说肿胀手综合征，考虑一些病人他原来可能做过锁骨下或者是静脉的插管，那个管子拔掉以后再做的内瘘，这种情况造成锁骨下的原来可能有点狭窄没有临床标现，但做了内瘘以后，他可能就表现出来了，所以他整个手就肿胀，静脉压也很高。有的病人没有做过上面的插管，但是在腋静脉和锁骨下面交角的地方可能出问题，因为这个地方血流不是直线性的，局部形成一个交角，形成一个涡流，所以在这个位置，可以形成狭窄然后引起整个手的肿胀。血管瘤，有些病人的动静脉留建立起来以后在吻合口的周围可以出现一个局限的血管扩张，这个现在见得还是挺多的，护士穿刺血管，定点穿刺，反复穿一个部位，容易造成穿刺部位的血管瘤的一个改变，。血清肿，用的是人造血管，血管内漏这种情况就是在一般都是在3周以内，血管里的血清可以通过人造血管的血管壁渗到皮下组织，造成皮下水肿，随着时间的延长，一般3周时这个肿逐渐就消掉了，没有严重的后果，消得比较慢的情况可以做理疗，帮助消肿。动静脉血管内瘘可能对心脏造成负担加重，所以本身心脏不好的这些病人建立血管内瘘以后可以出现急性左心衰，这是我们需要注意的，但是对于一些慢性维持透析的病人，因为血液透析，可以改善心脏方面的作用，可以抵消静脉内瘘对心脏的影响，不要害怕。另外最重要的是动静脉内瘘，可以出血栓，可以血管狭窄，这也是今天要讲的一个重点的内容。这个是外地的一个病例，他当时在外地给我们打电话的时候，他正在做插管，说动静脉内瘘不能用了，我以为是已经堵掉了，就叫他过来，过来一看内瘘前壁还是很好的，但是在肘窝这个地方出现一个大的包，我看了病人了解了一下，不是血管瘤，不是动脉瘤，而是因为当地的护士拔针以后压迫不好，引起的一个出血，可能她穿刺不是特别熟练造成这个血肿，实际上这个血肿没有在技术增长，我们认为这个瘘还可以用，可以保留，血肿可以逐渐吸收。这是一个内瘘的一个感染，这个病人是外院的转到我们院，它的这种血管内瘘是移植物动静脉内瘘，实际上整个血管感染的都很厉害，感染都把皮肤