抗菌药的合理应用.

1抗菌药物的临床应用齐都医院郭天勇2名词解释-1•MIC（minimalinbitoryconcentration）最低抑菌浓度•MBC（minimalbactericidalconcentration）最低杀菌浓度（99%）•MIC50抑制50%细菌生长似的MIC•MIC90抑制90%细菌生长似的MIC3名词解释-2•MRSA(methicill-resistantstaphylocoausaureus)耐甲氧西林的金葡菌株•ORSA(oxacillin-resistantstaphylocoausaureus)耐苯唑西林的金葡菌株•MRSE(methicill-resistantstaphylocoausepidermidis)耐甲氧西林的表皮葡萄菌株4名词解释-3•抗感染药物（anti-infectiveagents）治疗各种病原体（病毒、衣原体、支原体、立克次氏体、螺旋体、细菌、真菌、原虫、蠕虫病等）所致感染的各种药物•抗微生物药物（anti-microbialagents）含义较抗感染药物略窄，不包括抗原虫、蠕虫的药物。5名词解释-4•抗菌药物（anti-bacterialagents）具有杀灭或抑制细菌活性的各种抗生素及化学药物（如磺胺类、喹诺酮类、噁唑烷酮类、硝基咪唑类）•抗生素（antibiotics）具有抗微生物、抗肿瘤、免疫抑制等生物效应的微生物代谢产物（生物素）及其半合成衍生物统称为抗生素。6名词解释-5•PD(ADR、DI)•药物机体•PK（含病原体）78临床药效学(ClinicalPharmacodynamics,CPD)不良反应(AdverseDrugReactions,ADR)包括不利相互作用(DrugInteractions,DI)临床药动学(ClinicalPharmacokinetics,CPK)一临床药学的基本内容Ⅰ、概述(一)临床药学与合理用药9二、合理用药的三项任务1、抗菌药类别和品种的选择（合理选用）2、抗菌药给药方案的选择（合理使用）3、抗菌药联合方案的选择（合理联用）10三、临床药学与合理用药CPDCPKADR/DI指导选择合理选用合理使用合理联用11(一)抗菌药应用的基本原则一、有指征应用抗菌药首先确证病人有病原菌感染，然后综合病人的病原、病种、病情以及抗菌药的临床药学来选择有针对性的、个体化治疗方案。12被感染的机体病原体抗菌药抗菌治疗作用(药效学)耐药性131415（二）细菌耐药性的生化机制-1•1、抗生素的渗透障碍、细菌壁或细菌外膜通透性的改变；•临床研究很多细菌在不利于其生存的环境下能产生一种多糖蛋白（生物被膜）包绕于菌外，使抗生素不能穿发挥抗菌作用。在许多慢性感染特别是绿脓杆菌的气道感染，生物被膜形成右能是一个重要因素，有研究表明大环内脂类抗生素具有破坏生物被膜的作用。16细菌耐药性的生化机制-22、产生低亲合力的受体；细菌染色•体的突变和/或耐药质粒的获得均可•改变抗生素作用的靶位，使抗生素•与细菌相应部位的亲和力明显降低。17细菌耐药性的生化机制-3•3、细菌产生铁化酶或灭活酶：常见β-内酰胺酶，氨基糖甙类铁化酶等，存在于胞壁与外膜之间，使进入细菌外膜内的抗生素失活，目前研究较多的是细菌产生的超广谱β-内酰胺酶（ESBC），几乎可使所有β-内酰胺类抗生素失效。18细菌耐药性的生化机制-4•4、主动外排系统：细菌通过自身分解的改变，将进入细菌外膜内的抗生素排出。•5、细菌可通过改变自身代谢过程，或产生相应的抗生素拮抗剂束避抗生素对真损伤。•6、MRSA、ORSA、MRSE19Ⅱ、类别和品种的选择一、类别选择的重要意义1、类别是选择药物的总纲领,只有分清类别,把握类别的共性特征,才能奠定合理选药的理论基础.2、目前《国家基本药物目录》，《国家医保目录》，以及我国《抗菌药物临床应用指导原则》的抗菌药，以化学结构分类为主，可见掌握抗菌药的化学结构分类的重要性。3、根据临床指南进行选择。二、品种选择合理选用抗菌药在掌握类别共性特征的基础上，分清品种之间个性特征差别，并应根据各种临床指南来进行选择。（一）概述20（二）-内酰胺类-1青霉素类☆作用于革兰阳性球菌和阴性球菌的青霉素(青霉素G、青霉素V)☆耐青霉素酶的青霉素(苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林)21（二）-内酰胺类-2•☆广谱青霉素(氨苄西林、阿莫西林)•☆抗假单胞菌广谱青霉素(替卡西林、哌拉西林)•☆作用于革兰阴性菌的青霉素(美西林、匹美西林、替莫西林)22头孢菌素类抗生素一、头孢菌素的化学分类头孢菌素类抗生素按化学结构可分为两类：1)头孢烯和碳头孢烯主要抗需氧菌2)头霉烯和氧头霉烯抗需氧菌和厌氧菌23二、按给药途径分类1、注射头孢菌素类，用于重症感染，发展为4代。2、口服头孢菌素用于用于轻、中度感染，或重症感染病情好转后的序贯治疗，口服头孢菌素类，发展为3代。24三、临床应用的注射用头孢烯类的分代抗菌谱分代通用名特点中谱第一代头孢唑啉对青霉素酶稳定，主要用于G+球菌感染，t1/2为1.7h第二代头孢呋辛同上，t1/2为1.3h广谱第三代头孢曲松主要用于G-杆菌，平衡广谱，不抗铜绿，t1/2为8h头孢他啶#抗铜绿，对G+无效，t1/2为2.4h第四代头孢吡肟兼有曲松、他啶双重特点，t1/2为2.6h#：为窄谱头孢菌素，只抗G-菌25临床应用的注射用头孢烯类的分类外文名中文名第一代一般名商品名一般名商品名CefazolinCefamezin头孢唑啉*先锋霉素5号CefradineVelosefA头孢拉定*先锋霉素6号Cephathiamidine头孢硫脒*第二代CefotiamPansporin头孢替安*头孢噻乙胺唑CefuroximeZinacef头孢呋新*呋肟头孢菌素CefamandoleMandol头孢孟多羟苄四唑头孢菌素Cefonicid头孢尼西26第三代CefotaximeClaforan头孢噻肟*氨噻肟头孢菌CefmenoximeBestcall头孢甲肟*氨噻肟唑头孢菌CefoperazoneCefobid头孢哌酮先锋必CeftizoximeEpocelin头孢唑肟*益保世灵CeftazidimeFortum头孢他啶*复达欣CeftriaxoneRocephin头孢曲松*菌必治CefodizimeKenicef;Neucef头孢地嗪HR－211第四代CefepimeMaxipime头孢吡肟*头孢吡肟Cefpirome头孢匹罗*HR－810(续前表）27四、注射用第三代头孢菌素类的化学分类分类药名头孢噻肟头孢唑肟短效头孢甲肟头孢曲松氨噻肟第三代头孢长效头孢地嗪钅翁基头孢他啶对假单胞菌有效的第三代头孢酰基头孢哌酮281）第三代氨噻肟类头孢烯的适应症在临床应用的剂量条件下，抗需氧菌的革兰阳性和阴性比较平衡，但对脆弱类杆菌和绿脓假单胞菌效果差。由于具有良好的通透性和较强抗菌活性，可用于治疗脑膜炎。1、氨噻肟头孢烯292)第三代氨噻肟头孢的选择澳大利亚抗生素治疗指南（2007）在重症经验性治疗、脑膜炎、性传播盆腔炎重症感染、播散淋病、胆道或胃肠道感染源性败血症、泌尿道感染源性败血症等11种适应症的调整建议为：由首选头孢曲松或头孢噻肟改为首选头孢曲松，次选头孢噻肟。302、对铜绿假单胞菌有效的注射用第三代头孢菌素对铜绿假单胞菌有效的注射用第三代头孢菌素主要有头孢他啶和头孢哌酮。它们对绿脓杆菌和肠杆菌科等革兰阴性菌有很强的抗菌活性，抗革兰阳性菌的作用与第三代氨噻肟头孢烯相似，头孢他啶抗革兰阴性菌作用较头孢哌酮强，但头孢他啶抗革兰阳性菌作用很弱。31第三代头孢烯对超广谱酶（ESBL）不稳定，如对大肠杆菌和克雷伯菌等产ESBL株不敏感，同时第三代头孢烯对染色体介导的I类酶（Ampc酶）不稳定，如对枸橼酸杆菌和铜绿假单胞菌产Ampc酶菌等不敏感。3、第三代头孢对酶的稳定性32头孢菌素商品名R1鎓基头孢代号Cefpiome头孢匹罗环戊烯并吡啶鎓HR－810Cefepime头孢吡肟马斯平甲基吡咯钅翁BMY－28142Cefozopran头孢唑兰NNNSCE－2787Cefoselis头孢瑟利+NN1－羟乙基－5氨基吡唑钅翁FK037N+NCH3+**五、注射用第四代头孢菌素33头孢吡肟头孢吡肟兼有两种三代头孢——头孢曲松和头孢他啶双重特性，且对染色体介导和Ampc酶较三代头孢稳定，对肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属等优于第三代头孢。适用于敏感菌所致中重度肺炎中性粒细胞缺乏患者发热后经验治疗，尿路感染、皮肤软组织感染等，血液感染、腹腔及盆腔感染（联用甲硝唑），以及青霉素耐药的肺炎链球菌感染。34五、注射用第五代头孢头孢吡普Ceftoprole(BAL9141)头孢吡普(BAL9141)是一种新的注射用头孢菌素，对包括MRSA在内的革兰阳性菌和革兰阴性菌均具有强大的抗菌活性。该药与青霉素结合蛋白2a具有极强的结合力。35六.口服头孢菌素的分代分代中文名外文名头孢烯类第一代原药型头孢氨苄*cefalexin头孢拉定*cefradin头孢羟氨苄*cefadroxil第二代原药型头孢克罗*cefaclor头孢丙烯*cefprozil酯化型头孢呋辛酯*（乙酸乙酯）cefuroximeaxetil头孢替安酯（己酰氧乙酯）cefotiamhexetil36头孢烯类第三代酯化型头孢泊肟酯（丙酰氧乙酯）cefpodoximeproxetil头孢特仑酯（新戊酰氧甲酯）cefterampivoxil头孢他美酯（新戊酰氧甲酯）cefetametpivoxil头孢托仑酯cefditorenpivoxil原药型头孢克肟*cefixime头孢地尼*cefdinir头孢布烯ceftibuben碳头孢烯类第一代原药型氯碳头孢（劳拉卡比）loracarbef（接上表）37七、注射用头霉素和氧头孢烯类抗生素头霉素是一类α—甲氧基头孢霉素。在头孢烯的结构中引入7－α－甲氧基可提高其对β－内酰胺酶的稳定性，尤其对产生β－内酰胺酶的厌氧菌，如类杆菌有较高的稳定性，所以头霉素的特征之一是对厌氧菌具有很强的抗菌活性，这是一般第一代到第四代头孢烯不具备的特点。所以头霉素是抗厌氧菌的头孢菌素。38头霉素和氧头孢烯类抗生素分代分类中文名外文名缩写第二代头霉素类头孢西丁*CefoxitinCFX头孢美唑*CefmetazoleCMZ头孢替坦CefotetanCTT第三代头霉素类头孢拉宗CefbuperazoneCBPZ头孢米诺*CefminoxCMN氧头孢烯类拉氧头孢*LatamoxefLMOX氟氧头孢FlomoxefFMCX39头孢菌素类抗生素的抗厌氧菌作用微生物第1代第2代第3代头孢唑啉头孢替坦头孢西丁头孢呋辛头孢曲松头孢他啶头孢吡肟厌氧菌放线菌属+脆弱拟杆菌O++OOOO产黑素普雷澳菌+++±+O艰难梭菌OO梭菌属（非艰难梭菌）+++++消化链球菌+++++++=通常临床有效或敏感菌超过60%；±=缺乏临床试验或30-60%敏感菌；O=临床无效或敏感菌少于30%；空白=尚无资料。40含酶抑制剂β-内酰胺可分为两类。一、含酶抑制剂的青霉素复方1.氨基青霉素类含酶抑制剂复方如*阿莫西林/克拉维酸、*氨苄西林/舒巴坦等对产青霉素酶的金葡菌、流感嗜血杆菌以及脆弱类杆菌等厌氧菌的恢复了抗菌活性，口服剂型用于轻度感染。其注射剂可用于敏感菌引起的中、重度感染。2.*哌拉西林/舒巴坦、*哌拉西林/三唑巴坦、*美洛西林/舒巴坦、*替卡西林/克拉维酸对产酶耐药菌，重新恢复了其抗菌活性，并扩大了抗菌谱，使之对产青霉素酶的金葡菌、脆弱类杆菌以及铜绿假单胞菌等活性增强。可用于敏感菌引起的中重度感染。（三）β-内酰胺含酶抑制剂的复方41二、含酶抑制剂头孢菌素类：*头孢哌酮／舒巴坦适用于对头孢哌酮耐药但对本品敏感细菌所致的呼吸道感染、尿路感染、肝胆系统感染和腹腔感染等；血流感染、感染性心内膜炎；烧伤、创伤或外科伤口继发皮肤软组织感染；骨、关节感染；盆腔感染、子宫内膜炎等。特别是需氧革兰氏阴性杆菌与厌氧菌的混合感染。42碳青霉烯最突出的优势是具有更耐酶的特点，特别是对革兰阴性菌产生的丝