抗血小板药物与消化道损伤.

董磊2012-8-29目前小剂量阿司匹林(75～325mg)广泛用于冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、脑血管疾病和外周动脉疾病的治疗。尤其对急性冠状动脉综合征(ACS)和PCI患者更加强调双重抗血小板治疗(阿司匹林+氯吡格雷)的重要性。美国目前服用阿司匹林的患者约为5000万，PCI术后接受双重抗血小板治疗的患者为120万。60岁以上人群服用阿司匹林者占60%。国内尚无小剂量阿司匹林使用情况的大规模流行病学调查资料。在中国，因PCI而需要双重抗血小板治疗的患者，2005年为10万，2008年约为16万。阿司匹林可使消化道损伤危险增加2—4倍。阿司匹林导致严重胃肠道出血的绝对危险为每年0.12%，并与剂量相关。阿司匹林与氯比格雷合用的上消化道出血的相对风险是单用阿司匹林的4倍。2001-2004年内镜下确诊的上消化道溃疡并出血病例2777例，对照病例5532例。UGIB*的调整后相对危险比非ASA的NSAIDs氯吡格雷100mg/dASA5.32.82.7*UGIB：上消化道出血二磷酸腺苷（ADP）受体抑制剂（氯吡格雷）与阿司匹林（100mg）导致消化道出血的危险相似，相对危险度分别为2.8和2.7.AntithromboticTrialists’Collaboration.Lancet2009;373:1849–60-0.08-0.07-0.06-0.05-0.04-0.03-0.02-0.0100.010.02获益风险阿司匹林的获益远远大于风险阿司匹林的不良反应以消化系统为主，其中以上消化道损伤常见。1．常见症状：可出现恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、呕血、黑便等。2．常见病变：食管炎、消化道糜烂、溃疡、威胁生命的消化道出血及穿孔，以及较少见的肠膜样狭窄等。阿司匹林所致溃疡的特点：有用药史；老年女性多见；多为无痛性；胃溃疡较十二指肠溃疡更多见；易发生出血及穿孔。1．发生时间：服药后12个月内为消化道损伤的高发阶段，3个月达高峰。2．与剂量的关系：在一定范围内阿司匹林的抗血栓作用并不随剂量增加而增加，但消化道损伤作用随剂量增加而明显增加，建议阿司匹林长期使用时的最佳剂量为75—100mg／d。3．与剂型的关系：尽管肠溶片较非肠溶片对胃黏膜的直接损伤作用明显降低，但不能明显降低阿司匹林消化道损伤的危险。4．与年龄的关系：老年患者是抗血小板药物消化道损伤的高危人群，年龄越高，危险越大，使用小剂量阿司匹林(75mg／d)的患者消化性溃疡穿孔的发生率：≤65岁者为1．1％；65岁者为10．7％。5．与幽门螺杆菌感染的关系：Hp感染可加重阿司匹林的消化道损伤作用。Hp感染者发生十二指肠溃疡较正常位18．5倍，发生胃溃疡2．3倍。因此，在开始长期抗血小板治疗之前，如有条件建议患者应检测并根除Hp。6.双重抗血小板治疗增加上消化道出血风险药物阿司匹林单药VKA单药阿司匹林+氯吡格雷阿司匹林+VKA阿司匹林+双嘧达莫OR（95%CI）调整OR（95%CI）以人口为基础的安慰剂对照试验1、识别高危人群（1）溃疡病史（2）上消化道出血病史（3）合并HP感染（4）65岁以上（5）联合应用NSAIDs/糖皮质激素（6）联合多种抗血小板或抗凝药2、减少抗血小板治疗消化道损伤的处理流程。溃疡并发症病史溃疡病（非出血性）病史胃肠道出血双重抗血小板治疗联合抗凝治疗检测幽门螺杆菌，若阳性给予治疗PPI、胃粘膜保护剂1项以上危险因素：年龄65岁使用糖皮质激素消化不良或胃食管反流病症状是是是否评估消化道出血风险抗血小板治疗的适应证3、应用PPI预防消化道损伤：PPI能明显降低服用阿司匹或氯毗格雷患者所致消化道损伤的发生率。PPI是预防阿司匹林相关消化道损伤的首选药物，优于米索前列醇等黏膜保护剂和(H2RA)。氯吡格雷长期联合PPI治疗会增加心脏事件发生率，FDA警告应谨慎联合使用氯吡格雷与奥美拉唑。1、是否停药需平衡获益风险如果患者仅表现为消化不良的症状，可不停用抗血小板药物而给予抑酸药和胃黏膜保护剂如患者发生活动性出血，常常需要停用抗血小板药物直到溃疡愈合。患者联合使用多种抗血小板和抗凝药物时，如果发生严重出血，应考虑减少药物种类和剂量。对于心脑血管事件高危患者，建议不停用阿司匹林，而氯吡格雷至少停用5d。对于ACS、植入裸金属支架6个月内、药物涂层支架1个月内的患者，建议继续双重抗血小板治疗。严重出血威胁生命时可能需要停用所有的抗凝和抗血小板药物。2、不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗，建议阿司匹林联合PPI。阿司匹林所致消化性溃疡在溃疡愈合后联合给予阿司匹林和PPI，溃疡复发及出血的发生率均较采用氯吡格雷替代治疗明显降低。3、积极给予抑酸药和胃黏膜保护剂，首选PPI，并根除HP，必要时输血。