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镇江市第四人民医院护士长工作手册年度2014科室八病区目录一、护理工作计划（一）科室护理工作计划（二）科室护理工作计划分解及追踪表（三）护理人员分层培训计划（四）进修护士培训计划二、月计划、周重点与月小结三、业务工作内容（一）护理操作培训（二）临床工作实践能力考核（三）护理查房、业务学习（四）专科知识、应知应会、护理操作考核汇总表（五）护理会诊、病例讨论（六）品质圈、循证护理、护理用具创新（七）护理科研、新技术新项目、护理论文四、管理工作内容（一）护理人员基本信息（二）护理人员动态（三）接受进修护士情况（四）科室护理工作例会五、科室护理工作总结（一）上半年护理工作总结（二）全年护理工作总结六、主管部门查阅科室护理工作计划科室护理工作计划分解及追踪表护理人员分层培训计划进修护士培训计划一月计划、周重点与月小结月计划一、制定2014年科室护理质量与安全管理方案。二、制定2014年科室分层培训计划。三、重组科内QC小组，组织学习新的质量标准。四、节前安全检查。周重点周次内容第一周制定2014年科室护理质量与安全管理方案第二周制定2014年科室分层培训计划第三周重组科内QC小组，组织学习新的质量标准第四周节前安全检查月小结完成情况：二月计划、周重点与月小结月计划一、动员科内护士报名参加全院各专科学组。二、安排科内N3级护士参加全院急危重症专科知识培训。三、参加综合科组织的“个案追踪法在护理不良事件根因分析中的应用”的研讨。四、配合综合科修订“住院病人健康教育记录单”。五、科内选拔带教老师、责任组长。六、确立品管圈成员、确立主题。周重点周次内容第一周科内选拔带教老师、责任组长第二周动员科内护士报名参加全院各专科学组、参加综合科组织的“个案追踪法在护理不良事件根因分析中的应用”的研讨第三周安排科内N3级护士参加全院急危重症专科知识培训第四周确立品管圈成员、确立主题配合综合科修订“住院病人健康教育记录单”月小结完成情况：护理操作培训日期主讲人操作项目参加者签名日期主讲人操作项目参加者签名★学习资料另备临床工作实践能力考核日期姓名能级评分（合格分为6分）优秀（9-10分）合格（6-8分）基本合格（3-5分）不合格（＜3分）08-12张红梅N28.208-18巫婷N38.808-22张雨秋N17.1护理查房、业务学习日期2014-1-15主查人赵静主持人巫婷查房主题毛细支气管炎参加者签名查房目标：N0：掌握毛细支气管炎的概念N1：掌握毛细支气管炎的病因、临床表现N2：掌握毛细支气管炎的流行病学特点、病理生理、观察要点N3：掌握急性毛细支气管炎的病人喘憋时的处理，以及治疗护理新进展主查人汇报病史：13床史晋阳男孩7月患儿因“发热伴咳嗽三天”于1-1415:20由其家长抱入病房，入院前家长自予口服药口服，疗效欠佳，咳嗽增多，咳嗽呈连声咳，时较频较剧，咳剧时脸涨红伴气喘，测体温38.2℃，既往体健，否认“肝炎、结核、麻疹、腮腺炎”等传染病史及传染病接触史，否认手术、外伤、输血史。否认食物、药物过敏史。第二胎第二产，足月剖宫产，出生体重3.6Kg，否认窒息抢救史。生后混合喂养，已添加辅食，未断奶；体格、智能发育与同龄正常儿相似；按时预防接种，无漏种，无不良反应。父母既往体健，非近亲婚配，否认家族性遗传病史及“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。病程中患儿无呕吐、腹泻、纳可，眠安，二便如常。遵医嘱给予头孢替安抗感染，氢化可的松琥珀酸钠静滴，硫酸镁及布地奈德、特步他林解痉平喘，补液支持治疗。护理评估与查体：（1）主查人评估与查体：T38.2℃P110次/分R32次/分WT9Kg患儿前囟平软，大小约1.0*1.0cm，牙齿萌出2颗，咽部充血，双肺呼吸音粗糙，可闻及痰鸣音及喘鸣音，余未见异常。实验室及器械检查：全胸片示两肺纹理明显增粗、增多、模糊，见沿肺纹理分布斑点状密度增高影，边缘较淡且模糊不清，病灶一下肺明显。目前是患儿入院第二天，入院以来患儿咳嗽呈阵发性咳嗽，咳时较剧，脸咳至通红，伴有气喘，每次咳嗽4-5声，以晨起和夜间较为明显。（2）上级护士补充：傅丹：今天是患儿入院第二天，应该汇报一下昨日夜间的体温、饮食、睡眠情况。（3）护士长补充：通过早上与患儿家长沟通，知晓其大便次数增多，夜间4-5次，为稀水便，已送检，作为责任护士未关注大便，也未关注检验结果，评估不到位。主查人针对评估与查体提出护理问题与护理措施：护理问题：1、体温升高2、气体交换受损3、舒适的改变护理措施：1、保持病室内安静，病室内每日通风两次，每次半小时，每日循环紫外线消毒机消毒一次，每次半小时。2、保持呼吸道通畅：按时止咳平喘治疗以及气泵吸入治疗。指导患儿家长正确的拍背方式，协助患儿家长做好翻身拍背，促进患儿痰液排除。必要时要遵医嘱予以吸痰。3、观察患儿咳嗽、咳痰的频率、次数及性质，观察痰液的颜色、量、性质。4、指导家长多喂水，如出汗较多，及时更换衣服。上级及其他护士讨论与补充：N2：张红梅：护理诊断还要加一条大便次数增多，护理措施还要加皮肤护理。N3：孙娟：针对大便增多的问题，护理措施要有饮食指导。N3：巫婷：毛细支气管炎病程较长、较重，家长焦虑，要做好疾病的宣教以及家长心理护理。护士长提问与讨论：1、毛细支气管炎的概念N0：张雨秋100分2、毛细支气管炎的病因、临床表现N1：聂群90分，还要加强学习3、毛细支气管炎的流行病学特点、观察要点N2：陆静95分，加强学习4、急性毛细支气管炎的病人喘憋时的处理，以及治疗护理新进展N3：孙娟95分，以后多查找新进展护士长点评与总结：这次的护理查房赵静准备的还是很充分的，也查了很多资料，毛细支气管炎是我科的常见病，也是这个季节的多发病，好发于月龄较小的孩子，了解急性毛细支气管炎的特征，及时缓解气管痉挛，减轻缺氧，控制感染，是我们应该掌握的关键，通过此次护理查房，大家应该了解该病要评估的内容，观察要点，护理措施，希望大家按要求去做，细心观察，认真护理。还有一点要提醒大家，在做好护理的同时，也要做好护理记录，写我所做。以后护理查房就按照此形式，希望大家积极查找文献，获取更多的知识。★查房课件资料另备专科知识考核汇总表姓名能级考核日期考核内容得分应知应会考核汇总表姓名能级考核日期考核内容得分护理操作考核汇总表姓名能级考核日期考核内容得分护理会诊日期地点主持人会诊人参加人员会诊类别□全院□专科会诊：◇伤口造口◇输液治疗◇糖尿病◇临床营养◇其他：一般资料床号姓名年龄性别住院号诊断手术情况：□未手术□手术名称：简要病史：会诊目的：会诊记录：护士长总结：记录人：病例讨论日期地点主讲人主持人参加人员讨论类别□疑难病例□死亡病例□手术病例一般资料床号姓名年龄性别住院号诊断手术情况：□未手术□手术名称：简要病史：讨论重点、难点：讨论记录：护士长总结：记录人：品质圈、循证护理、护理用具创新类别主题主持人品质圈循证护理护理用具创新护理科研、新技术新项目、护理论文类别主题主持人/作者护理科研新技术新项目护理论文工号姓名技术档案编号出生日期身份证号码参加工作时间能级职称学历毕业学校入科时间出科时间护士服尺码护士鞋尺码联系电话家庭住址备注镇江市第一人民医院护理人员基本信息护理人员动态月份总数缺勤调入调出支援被支援进修其他人员动态具体情况一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月★“其他”栏内包括外出学习、学术活动等，“人员动态具体情况”栏内注明天数接受进修护士情况开始日期结束日期姓名职称工作单位科例会记录日期2014-1-24地点医生办公室主持人董梅花记录人王雯参会人员会议纪要：一、传达护士长例会精神：1、解读2014年护理质量与安全管理方案。2、解读2014年护理部培训计划。3、传达2013年第四季度质量安全会议内容，以及2014年一季度全院重点改进项目。4、反馈12月份夜查房存在的问题。5、做好节前安全检查，保证节日安全。二、下月工作计划：1、组织科内N3级护士参加全院急危重症专科知识培训。2、动员科内护士报名参加全院各专科学组。3、参加综合科组织的“个案追踪法在护理不良事件根因分析中的应用”的研讨。4、配合综合科修订“住院病人健康教育记录单”。5、科内选拔带教老师、责任组长。6、确立品管圈成员、确立主题。科例会记录上半年护理工作总结全年护理工作总结科室台帐资料检查记录表（每月）章节内容存在问题效果评价人力资源管理护士长工作手册计划性人性化弹性排班日调配记录表晨会考核原始资料临床工作实践能力考核原始资料护理查房记录护理安全护理安全（不良）事件典型案例分析原始资料检查人：科室台帐资料检查记录表（每季度-1）章节内容存在问题效果评价护理管理护理工作计划落实原始资料新技术、新项目技术档案循证护理档案资料护理工作考核奖惩原始资料护理人员绩效工资分配原始资料护理人员业绩量化考核原始资料人力资源管理计划性人性化弹性排班表护理人员排班表（月、周）护士每日工作量统计资料新分配护士培训、考核资料专科理论知识学习资料专科理论知识考核原始资料应知应会（工作制度、岗位职责、护理常规、作业标准、应急预案等）考核原始资料护理操作（基础、专科）培训、考核原始资料护理人员规范化培训手册检查人：科室台帐资料检查记录表（每季度-2）章节内容存在问题效果评价人力资源管理护理人员技术档案护理员培训、考核原始资料护理员岗位工作考核原始资料护理员绩效工资考核分配原始资料护理员工作量统计资料护理员排班表护理质量护士长质量管理手册护理质量检查汇总统计表护理质量分析、改进与评价护理质量检查原始资料护理工作满意度调查、汇总、分析、改进资料品质圈档案资料疑难、死亡病例讨论资料护理会诊记录专科特色护理服务实施原始资料检查人：科室台帐资料检查记录表（每年-1）章节内容存在问题效果评价护理管理护理工作综合目标管理责任书护理工作考核奖惩规定护理人员绩效工资分配方案人力资源管理病人分级标准新进科室护士培训计划新分配护士培训计划专科理论知识培训计划应知应会培训计划护理操作（基础、专科）培训计划护理员培训计划护理员绩效工资考核分配方案检查人：科室台帐资料检查记录表（每年-2）章节内容存在问题效果评价护理质量护理质量管理计划护理质量考核反馈（护理部）专科特色护理服务实施方案家庭随访计划护理安全紧急意外情况应急预案培训计划紧急意外情况应急预案培训原始资料紧急意外情况应急预案演练计划紧急意外情况应急预案演练原始资料检查人：