护理人员检验标本规范化采集及运送培训讲座

护理人员检验标本规范化采集及运送培训讲座—分析前质量控制检验工作分为检验前、检验、检验后三个部分，并不是单纯在检验科内部完成，因此三部分同等重要，但检验前工作最为困难、最难控制。何为“分析前质量控制”？分析前阶段（检验前）按时间顺序自医生申请至分析检验启动的过程，包括检验申请、患者准备和识别、原始样品采集、运送和实验室内传递。分析前质量控制是影响因素最多，也是最难的环节。它贯穿于医、技、护共同重视并密切配合的监控过程中。分析前质量控制已经成为保证检验结果准确的重要核心部分。目前国内现状，60%的检验误差由分析前造成，其中1、采集后未及时送检（35.5%）2、采集标本不规范（25.5%）3、标本不合格（17.5%）4、采集时间不对（16%）5、检测项目不必要的重复（5.5%）第一部分现采集及运送标本存在主要问题1.溶血（Hemolysis）溶血造成的后果溶血干扰多个项目检测，如细胞内容物释放入血导致检测值假性偏高：红细胞内钾含量是细胞外的50倍。同时，溶血后释放的血红蛋白引起血清颜色加深，或浊度增加，释放的内容物干扰反应，影响上机检测。溶血常见升高或降低项目溶血造成多项目升高或降低(1)升高↑：ALT，AST，TB，DB，TP，GGT，CREA，UA，CHOL，CK，CK-MB，LDH，HBDH，血钾，血镁，血氨，叶酸，PLT计数，RDW，红细胞渗透脆性。(2)降低↓：GLU,血钠，血钙，维生素B12，RBC计数，Hct。(3)导致溶血全套中蔗糖溶血试验结果出现假阳性。(4)导致ELISA法检测的血清学项目出现假阳性。包括：感染四项，TORCH，甲肝，EB病毒，结核抗体。造成溶血的常见原因①静脉穿刺处消毒液（如碘伏或酒精）未干即开始采血，可造成溶血。②采血时定位或进针不准确，针尖在静脉内探来探去，造成血肿和标本溶血。③抽血困难：危重症病人，由于血容量不足，管腔塌陷、变细，血液流入负压管速度缓慢，采血时间延长造成溶血；或患者意识障碍，病患儿紧张不予配合，操作者往往长时间紧扎止血带，寻找穿刺点，并反复拍打穿刺部位，从而干扰血流速度和流向，造成局部血液浓缩或激活凝血系统造成标本溶血。另外，止血带扎在伤口、结痂、伤痕处也可造成溶血。④抽血器具不合格：真空静脉采血器为真空负压管，负压过大或过小均会造成溶血。负压相对较大，血液流入负压管底速度过快过猛，造成红细胞相互撞击，导致红细胞破裂，标本溶血如负压不够、漏气或抗凝剂剂量不足，使血流缓慢、间断造成溶血。采血量不足管内仍存有真空而导致溶血。⑤在标本混匀过程中，操作者用力过猛，血细胞破坏可致溶血；选择采血针头口径过小、血流不畅也易造成溶血。2、标本凝固我们所谓的“标本凝固”：指使用抗凝管采血后，仍出现肉眼可见的血凝块，或者显微镜下可见微小凝块。标本凝固造成的后果①肉眼可见凝块：若需检测血浆，标本中肉眼可见凝块导致标本无法检测。②肉眼不可见微小凝块：标本中肉眼不可见微小凝块，主要影响血液学检查如血小板计数严重假性偏低，PT和APTT延长甚至无法检出，FIB含量减少甚至无法检出，血沉加快，血氨升高。造成标本凝固的常见原因①抽血困难：危重症病人，或患者意识障碍，病患儿紧张不予配合，操作者往往长时间紧扎压脉带，寻找穿刺点，并反复拍打穿刺部位，造成局部血液浓缩或激活凝血系统造成标本肉眼不可见微小凝块。②采血血流不畅、采血后未充分混匀标本易造成血液凝固。③新生儿、妊娠、肾病综合征患者大多处于高凝状态，如采血时间过长易造成血液凝固。3.采血量不足采血量不足的后果①对需要血清量较多的项目（如性激素、普通生化、甲状腺激素、感染四项），采血量不足导致申请项目无法完成或复查，特别是新生儿血液中血清量相对较少，必须足量采血。②使用不含抗凝剂的真空采血管时，采血量少，管内负压残留易导致血细胞破碎，造成溶血，溶血后果如前所述。③使用含有抗凝剂的采血管时，采血量不足，抗凝剂相对过量，对结果造成不同程度影响，如：凝血功能检查（蓝头管）采血量不足，导致PT和APTT延长；血沉检测（黑头管）采血量不足，导致血沉加快，且无法使用自动血沉仪进行检测。④血培养采血量不足，可能造成阳性率降低。采血量不足的原因①儿童和婴幼儿采血难度大，很多时候需同时采集多管标本，迫于家属压力，导致未执行规范操作，采血量不足。②如采集者对各类检验所需采血量相关知识未系统学习，仅按经验执行，易导致采血量不足。4.采血量过多使用含有抗凝剂的采血管时，采血量过多，抗凝剂相对不足，血液中容易出现微凝血块影响检测，常见如：PLT明显降低；PT和APTT延长甚至无法测出；FIB降低；血沉加快。采血量过多的原因①采血过程中，多管采血换管或拔针不及时。②某些采集者采血时未警惕输液后由于血循环量增加，压力增强，或对各类检验所需采血量相关知识未系统学习长期不更新，仅按经验执行，导致采血量过量。5.采血管选择错误采血管选择错误的后果①血常规检测必须使用EDTA-K2抗凝管(紫头管)。如误用肝素抗凝管（绿头管），会导致白细胞聚集，计数偏低，更不利于白细胞分类；如误用分离胶黄头管，会导致血液凝固无法检测。②凝血功能检测必须使用1:9枸橼酸钠抗凝管（蓝头管）。如误用1:4枸橼酸钠抗凝管（黑头管），EDTA-K2抗凝管(紫头管)，肝素抗凝管（绿头管），可使PT和APTT显著延长。③生化常规项目须采用血清作为测定标本（分离胶黄头管）。如误用EDTA-K2抗凝(紫头管)血用于检测，可使血钾升高数倍，并导致血钙、镁无法检测，ALP、CK检测值偏低；如误用枸橼酸盐抗凝管（蓝头管或黑头管），可使AMY、CK、ALP等酶活性降低，测定值降低。④血沉检测必须使用1:4枸橼酸钠抗凝管（黑头管）。如误用分离胶黄头管，血液凝固使检测值减慢。⑤溶血全套检测必须同时使用肝素抗凝管（绿头管）和分离胶黄头管。如只抽一管，导致检测项目不完全。如使用其他抗凝剂，则影响红细胞渗透脆性结果无法检测。⑥血培养检测血培养必须使用专用培养瓶。凭条码至检验科细菌室领取。注意：儿童请领取儿童专用培养瓶（粉红色头）；成人请领取成人用培养瓶（蓝色头）采血管选择错误的原因如对各类检验所需采血管相关知识未系统学习长期不更新，仅按经验执行，易导致采血管选择错误。6.标本储存和运送不当（1）胆红素检测需避光运送，光照可导致胆红素分解使检测值降低。（2）电解质检测需采样后立即送检，否则可能导致血钾升高。（3）血氨检测需采集至满管，立即送检。（4）大便常规和尿常规采样后需注意环境温度，并在1小时内送检。温度超过25℃须半小时内送检，否则易导致致病菌及细胞等有形成分破坏，杂菌生长。（5）白带常规、细菌培养标本采集后立即保温送检，否则可能导致假阴性。（6）标本管过度振荡可造成溶血。（7）样本管破裂或管盖不严标本溢出，造成生物安全隐患，标本无法检测。标本储存和运送不当的原因①如对标本运送的知识从未进行系统学习以致长期忽视，或者直接交给未受过正常培训的工人，或家属运送则容易导致错误。②某些护理人员习惯一次性大批量运送各类标本，而运送工具或过小，或不符合生物安全要求，运送中的挤压、碰撞或颠簸直接对标本造成破坏或交叉污染。7.条码-标本对应错误条码信息为A病患，标本采集实为B病患，导致检验科出具错误结果，临床医生得到错误的提示，导致严重的后果，甚至是医疗事故。第二部分《临床采集手册》的使用一.目的：正确采集标本，做好分析前质量控制，保证检验结果准确可靠。二.使用范围：该手册适用于临床护理人员采集标本。三.职责：临床护理人员须熟知标本的采集、贮存和运送过程中涉及的技术要求和注意事项，保证实验结果准确可靠。四．临床样本采集及运送（一）血液标本采集及运送静脉采血流程：①患者准备→②准备与信息核对→③选择静脉→④扎止血带→⑤消毒→⑥穿刺→⑦接真空管→⑧拔针和按压穿刺点→⑨废弃物处理采血注意事项1）使用压脉带来初步寻找血管时不能在一个局部绑紧超过1分钟。消毒完成后，切不能再用手指去摸找静脉，穿刺有困难者，摸找静脉后应该再消毒。2）采血过程中，确保病人的手或穿刺的部位向下放，防止血液倒流或回流，避免输液同侧采血。3）采集血培养标本，严格无菌操作避免污染，并采集足够量。4）避免采血操作不当引起的溶血、血液凝块：5）如采血后发现抗凝管或采血量错误，切忌互相倾倒血液。6）遇婴幼儿需要颈静脉穿刺时，注意动作轻巧。颈静脉穿刺要注意婴幼儿呼吸及表情，发现有异样改变，及时停止操作。颈静脉穿刺后切不能用力按压穿刺孔。7）如有晕针、晕血病人，要注意安全，做好保护工作。8）血液标本采集后在规定时间内采用专用转运盒运输送检。（二）尿标本采样及运送1）将条码正确贴于容器侧面。2）清洁标本采集部位：应用肥皂洗手、清洁外阴或尿道口及其周围皮肤。避免污染：应避免月经、阴道分泌物、包皮垢、粪便、清洁剂等各种物质污染，不能从尿布或便池内收集标本。3）留取中段尿或导尿。4）使用合格容器：不能用不清洁的或吸水的容器。5）24小时尿液检查，需正确收集24小时内的全部尿液（如早上8点排尽尿液同时开始计时，收集至次日早上8点的24小时内的所有尿液，叮嘱患者次日早上8点必须排尿一次并计入24小时所有尿液中），由护理人员准确测量尿量并混匀后取尿杯半杯混合尿液送至检验科，如有需要在检验科指导下合理使用防腐剂。6）常规尿液检查的标本量至少为20ml（尿杯半杯），其他尿液检查为10ml。7）尿常规检测在尿液标本采集后2小时内送检。（三）粪便标本采集及运送1）应取新鲜粪便，盛于洁净、干燥无吸水性的容器内，不得混有尿液、水或其它物质，不能使用尿布、纸张、棉签等吸水性材料包裹粪便。2）采集标本应用干净竹签选取含有脓血、粘液、胨状等可疑病变成分处的粪便。外观无异常的粪便需从表面、深处及粪端多处取材，其量约为蚕豆大小（5g），稀水便留取2-3ml（一次性小便杯小半杯）。3）粪便标本采集后1h内必须送检，查阿米巴滋养体时需立即送检。五、检验科拒收标本准则1、标识不准确1）盛标本容器上无标识或标识不清2）标本容器上标签或条形码与申请单上条形码信息不符3）无申请单或申请单上信息不全溶血全套条码易错错误贴法正确贴法血培养贴条码时请勿覆盖瓶子本身条形码2、标本不合格1）中度以上溶血2）抗凝血中有凝块3）抽血量不足或过量4）未使用合适的抗凝剂或标本类型不当。5）未按要求时间内送检6）送检样本容器破损结束语送检标本质量的好坏很大程度上关系到是否能真实客观的反映患者当时的病情，关系到检验结果临床应用的可信度和有效性。因此，在标本采集、送检、保存等各个环节都要规范操作、严格控制，这是确保实验结果准确可靠的前提。