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护理人员职业暴露与防护职业暴露职业暴露是指从业人员由于职业关系而暴露在有害因素中，从而有可能损害健康或危及生命的一种状态。护理职业暴露：是指护士在从事诊疗、护理活动过程中，接触有毒、有害物质或病原微生物，以及受到心理社会等因素影响而损害健康或危及生命的职业暴露。护理职业风险是指在护理服务过程中可能发生的一切不安全因素。是针对可能造成机体损伤的各种职业性有害性因素，采取有效措施，以避免职业性损伤的发生，或将损伤降低到最低程度。美国护理职业防护专业机构1981年，世界首次报道了医护人员因职业原因感染人类免疫缺陷病毒（HIV)。因此，医护人员的职业暴露及防护开始受到人们的普遍关注。20世纪80年代初期，OSHA先后制定了许多职业防护法规，例如普及型防护、抗肿瘤药物使用法规等。20世纪90年代初期，美国等国家建立了血液暴露防治通报网络系统，制定了针刺伤发生后的处理流程，已达到对职业暴露的控制与管理。2001年，美国通过了针刺伤安全及防护法案，从法律的高度保护医护人员的职业安全。另外，AAOHN也致力于护士的职业安全与健康。美国CDC要求所有医护人员在工作中，必须采取普及型防护措施。摘自《临床护士职业防护》徐筱萍2010常见护理职业损伤及预防措施摘自李小寒尚少梅《基础护理学》第5版.人民卫生出版社，2012医务人员操作中应严格遵循手卫生的要求，穿戴个人防护装置。普遍预防是理念！普遍预防的理念：即患者的血液、体液、分泌物、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子，在进行相关操作时，均需进行标准预防。普遍预防的理念是控制血源性病原体传播的重要策略！标准预防是措施！是根据普遍预防的理念，医疗卫生机构所采取的一整套预防控制血源性病原体职业接触的程序和措施。标准预防的组成1.佩戴口罩：普通医用口罩、医用外科口罩、医用防护口罩2.手卫生3.落实呼吸卫生礼仪4.佩戴防护眼镜或面罩5.穿隔离衣或防护服6.进行环境控制：物品表面（含设备表面）、环境表面、地面等7.纺织物的清洗和消毒：一用一洗，不在公共场所清点污衣8.安全注射：制度与流程、医疗器械规范处理根据不同的操作要求选用不同种类的口罩纱布口罩一般诊疗活动，可佩戴纱布口罩或外科口罩外科口罩手术室工作或护理免疫功能低下患者、进行体腔穿刺等操作时防护口罩接触经空气传播或飞沫传播的呼吸道传染病患者时注意事项纱布口罩应保持清洁，每天更换、清洁与消毒遇污染时及时更换正确佩戴口罩职业安全防护口罩根据不同的操作要求选用不同种类的口罩纱布口罩一般诊疗活动，可佩戴纱布口罩或外科口罩外科口罩手术室工作或护理免疫功能低下患者、进行体腔穿刺等操作时防护口罩接触经空气传播或飞沫传播的呼吸道传染病患者时注意事项纱布口罩应保持清洁，每天更换、清洁与消毒遇污染时及时更换正确佩戴口罩职业安全防护口罩口罩1.纱布口罩：一般诊疗活动，可佩戴纱布口罩或外科口罩。2.外科口罩：手术室工作或护理免疫功能低下患者、进行体腔穿刺等操作时。3.防护口罩：接触经空气传播或飞沫传播的呼吸道传染病患者时。根据不同的操作要求选用不同种类的口罩，口罩分内外2面（吸湿面、疏水面），上下2边！如何正确佩戴口罩？口罩常见错误使用方法先解下带，后上带！避免污染自己！按感染性医疗废物处理！工作人员手卫生1846年奥地利医生塞麦尔维斯因产科其中1个病区产褥热病死率率异常增高达18%。强化漂白粉洗手后，死亡率得到有效的遏制。1861年他发表了《产褥热的病因、概念及预防》并提出手卫生的概念。1875年发现了金黄色葡萄球菌，他的主张才日益受到重视，奠定了近现代手卫生的基础。2005年《WHO手卫生指南》2009年《医务人员手卫生规范》手卫生溯源患者手医疗环境医疗设备a）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。b）手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。有手卫生指征时优先选择洗手，其次选择手消毒。WHO手卫生的5个时刻：2前3后“内外夹攻大力丸”内外大立夹弓•洗手液先涂满双手再揉搓。•正确洗手保证洗手效果，不断提高手卫生依从性。•手消毒时，要按六步洗手法揉搓。•戴手套不能代替洗手或手消毒。•手卫生既是一项管理要求，也是一项技术操作。•手卫生习惯和正确的手卫生操作，是一个医务人员素质和水平的体现。卫生手≤5CFU/cm2外科手≤10CFU/cm2血源性病原体？血源性病原体是指存在于血液和某些体液中能引起人体疾病的病原微生物。如HBV、HCV、HIV、梅毒螺旋体、疟疾、布鲁氏菌病等多种病原体。以前4种最为常见，危害最大。如何避免皮肤黏膜暴露？学习相关防护知识严格遵守操作流程正确使用防护用品：手套、口罩、防护眼镜和防护面罩。进行有可能接触患者血液、体液、的操作时必须到手套，手部皮肤存在破损或手套破损率较高的操作应戴双层手套，并进行必要的手卫生进行正确的隔离锐器伤的处理1.挤压伤口2.肥皂水+流动水反复冲洗（黏膜被污染时，生理盐水反复冲洗）3.消毒（0.5%碘酒、75%酒精）4.包扎5.报告—相关抗体检测（接种疫苗或预防服药，必要时评估）—心理干预。锐器伤防护1.锐利物：能够造成刺透或撕破的废物。此类废物包括针、刀、玻璃或塑料碎片。（临床实验室废物处理原则）2.损伤性废物：能够刺伤或割伤人体的废弃的医用锐器。①医用针头和缝合针。②各类医用锐器，包括解剖刀、手术刀、备皮刀和手术锯等。③载玻片、玻璃试管和玻璃安瓿等。（医疗废物分类目录）3.被污染的锐器：指被污染的、能刺破皮肤的物品。包括注射针、各种针具、各种医用或检测用锐器、载玻片、破损玻璃试管、用于固定义齿的暴露在外的金属丝等。（血源性病原体职业接触防护导则）不论材质，只论风险！血源性病原体皮肤黏膜暴露？医务人员在执业过程中，皮肤或粘膜意外地接触到含有血源性病原体的血液和某些体液，并具有血源性病原体感染的风险。不仅限于血源性病原体：消毒剂、经空气飞沫传播的传染病等。如何减少锐器伤？落实制度与流程1.教育和培训：具备意识，贯彻流程，落实措施。2.取消所有不必要的注射操作。（系统工程）3.禁止回套针帽，必须回套时应借助血管钳等器具，或单手覆帽。拆针头有辅助工具。4.烦躁患者：患者约束；有人辅助操作；相应的治疗措施。5.禁止徒手掰安瓿。辅助器械，掰安瓿时用砂轮划锯痕，安瓿颈部应垫棉球，防止玻璃尖端或碎屑损伤护士皮肤。6.适宜的照明：配备额外照明设备7.适宜的工作环境：工作场所整洁宽敞，工作台布置良好8.在工作场所配备足够的洗手和手消毒设施。9.禁止手持针具、刀片等随意走动。正确使用锐器盒，正确处理损伤性废物1.以方便护士及时正确处理锐器为原则。不建议锐器盒直接放地上，以能够舒适地看到锐器盒的开口的高度为宜：操作台上；治疗车上；挂在墙上。2.使用前正确组装锐器盒，防止转运时发生锐器溢出或外露；3/4满及时更换。3.被污染的锐器应尽快废弃至密闭、防刺破、防泄漏的容器中。4.不能徒手打开、清空或清洗重复使用的容器，以免损伤皮肤。5.禁止用手直接拿取被污染的损伤性废物。使用安全器具安全采血器：杜绝污染针头裸露；保证血液处于密闭状态。安全注射器：一次性使用、预充注射器、针尖闭锁注射器、无针注射器等。安全输液器具：无针连接系统，输液港、预冲式导管冲洗器、尽量不用头皮钢针和肝素帽。安全手术器具：免缝胶带、回缩手术刀、耐穿手术手套、手术器械传递盘等落实免用手技术—HFT。其他安全器具：使用利器盒、安瓿开启套、针具毁形器等。禁止将针头放置在床边、小车顶部医务人员避免意外事故方法使用后，应立即丢入锐器盒∕箱禁止双手重新盖帽禁止用手移去注射器针头锐器伤的处理流程确认损伤局部应急处理1、伤口旁近端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，禁止的局部挤压和吸吮。2、同时或尽快用皂液和流动水冲洗受伤部位。3、受伤部位冲洗后，用75％乙醇或0.5％碘伏进行消毒，包扎伤口；简称：一挤、二洗、三消毒、四包扎。马上报告登记专科就诊跟踪与随访事件终点1、根据暴露源和暴露者的具体情况，决定是否进行疫苗或免疫球蛋白注射。2、抽血进行HBV、HCV、HIV及梅毒本底检测。1、3～6月后跟踪：阴性者，到达终点；阳性者进行治疗。应急处理流程图案例分析1某产科助产士接生，结束时发现手套破，手指有伤口，接触了大量的羊水和患者血液，患者为HBsAg阳性，该护士上岗前体检乙肝抗体抗原均为阴性。事件发生后助产士非常紧张和担心，打电话咨询，如何处置？正确处置流程1、立即按锐器伤处置流程处理局部伤口“一洗、二压、三洗、四消毒”2、立即报告，做好登记记录及心理疏导3、暴露评估，暴露源为HBsAg阳性暴露护士体检乙肝抗体抗原均为阴性4、预防用药，乙肝免疫球蛋白，接种乙肝疫苗5、跟踪随访：即时、3月、6月后检测HBsAg、抗-HBs案例分析2一护士2015年5月份自行抽血检查丙肝病毒抗体阳性；自述今年2月份曾经发生“针刺伤，在明知病人为艾滋病患者、合并丙肝、乙肝感染，发生“针刺伤”后，未按职业暴露处理流程立即报告科主任、护士长，上报院感科登记备案、评估暴露危险级别、进行血清学追踪及使用预防用药。现在要求院感科确定她为职业暴露所致；2010年体检她本人的丙肝是阴性的，大家对这事如何看？讨论结果2010年体检为阴性，但是时隔5年，仅凭一次针刺伤不能够证明丙肝阳性与针刺伤具有直接关系。职业暴露时伤口大小、深浅、局部暴露血量、伤口处理情况以及病人病毒含量等与发生职业暴露密切相关，未按报告流程登记，没有职业暴露证据。不能排除回忆偏倚。证据不足，不能认定丙肝感染和上次的针刺事件有因果关系。如果是针刺伤之前或之后及时体检能够证明阴性，那么有充分证据证明感染与针刺伤具有相关性。感谢聆听！