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第一章、护理基础知识和技能1、护理程序分为五个步骤，即评估、诊断、计划、实施、评价。2、在整个护理程序中，评估既是护理程序的开始，也贯穿于整个护理过程之中。3、根据收集资料的方法不同，将所收集的资料分为主观资料和客观资料。4、健康资料来源分为直接来源和间接来源。5、健康资料的直接来源是患者本人。通过病人的主诉，对病人的观察及体检所获得的资料。6、收集资料的方法主要有四种，包括观察、护理体检、交谈（询问病史）、查阅7、收集的资料要及时记录主观资料的记录应尽量用病人自己的语言，并加以引导，客观资料的记录应使用医学术语，所描述的词语应准确，应正确反映病人的问题，避免护士的主观判断和结论。8、护理诊断由名称、定义、诊断依据、相关因素四部分组成。9、护理诊断的三个要素：护理诊断名称P、相关因素E（多用“与······有关”来陈述）、症状和体征S，称为PES公式。10、评价虽然是护理活动的最后一步，但实际上贯穿于护理活动的全过程。11、门诊护士具有丰富的实践经验和良好的职业素质。接诊时应热情主动，先简要询问病史，经观察病情后，做出初步判断，再给予合理的分诊，。12、急救物品应做到“五定”，即定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修，使急救物品完好率达到100%。13、白天病区较理想的声音强度应维持在35~40dB。护理人员在工作中要做到四轻，即说话轻，走路轻，操作轻，开关门窗轻。一般病室适宜的温度为18~22℃；婴儿室、手术室、产房等，室温调高至22~24℃为宜。病室相对湿度以50%~60%为宜。病室定时开窗通风，每次30分钟。14、卧位通常分为主动卧位，被动卧位，被迫卧位。15、特级护理适用于病情危重，需随时观察，以便进行抢救的病人。一级护理适用于病情危重，需绝对卧床休息的病人。二级护理适用于病情较重，生活不能自理的病人。三级护理适用于病情较轻，生活基本能自理的病人。16、一级护理适用于昏迷或麻醉未醒的病人，适用于休克病人；适用于灌肠，肌肉注射的病人；适用于心肺疾患引起的呼吸困难及胸、腹、盆腔手术后的病人；适用于急性肺水肿价、心包积液、支气管哮喘急性发作的病人；适用于胃肠胀气的病人；适用于胎膜早破，空气栓塞的病人；适用于颅内压高的病人。17、保护具分为床档，约束带，支被架。18、使用约束带时，必须每2小时松解一次，注意使肢体处于功能位。19、消毒指用物理或化学方法清除或杀灭除芽胞外的所有病原微生物，使其数量减少达到无害化。20、灭菌指用物理或化学方法杀灭所有微生物，包括致病的和非致病的，以及细菌的芽胞。21、物理消毒分为干热法和湿热法。燃烧法属于其中的，主要用于无价值的污染物品如纸张、破伤风、气性坏疽等感染敷料，但此法不可用于的消毒。22、在水中加入碳酸氢钠，配成浓度为1%~2%的溶液时，沸点可达105℃，即可增强杀菌效果，又可以去污防锈，高原地区气压低，沸点低，需适当延长煮沸时间，一般海拔每增高300m，煮沸时间延长2分钟。23、压力蒸汽灭菌法：属于湿热法。是一种临床应用最广，效果最为可靠的首选灭菌法，当压力达103~137kPa，温度达121~126℃，保持20~30分钟，可达到灭菌效果。24、日光暴晒，暴晒6小时可达到消毒效果，中间要定时翻动。25、常用于耐湿、不耐热的物品，如锐利器械、精密器材的消毒；常用于桌椅、墙壁、地面等的消毒；常用于空气及墙壁地面等物品表面的消毒；常用于室内空气和不耐湿、不耐高温的物品的消毒。26、无菌持物钳（镊）浸没轴节2~3cm以上或镊子1/2处。容器底部应垫纱布，一般病房每周更换1次，手术室、门诊换药室、注射室等每日更换一次。27、无菌包及无菌物品在未被污染的情况下，有效期为7天；开启后的无菌溶液有效期为24小时；口罩、铺好的无菌盘有效期为4小时。28、病人的传染性分泌物经三次培养，结果均为阴性或确也度过隔离期，经医生开出医嘱方可解除隔离。29、消毒手顺序：按臂、腕关节、手背、手掌、指缝、及指甲仔细刷洗，每只手刷30秒，用流动水冲净，再重复一遍，共刷2分钟。30、常用漱口溶液（1）0.9%的氯化钠溶液；清洁口腔，预防感染。口腔pH为中性时适用。（2）1%～3%过氧化氢溶液；遇有机物时放出新生氧，有抗菌，防臭作用，空腔pH偏酸性时适用。（3）0.02%呋喃西林溶液；清洁口腔，有广谱抗菌作用。口腔pH为中性时适用。（4）朵贝尔溶液（复方硼酸溶液）溶液；轻微抑菌，消除口臭，口腔pH为中性时适用。（5）1%～4%碳酸氢钠溶液溶液；属碱性药剂，用于真菌感染。口腔pH偏酸性时适用。（6）2%～3%硼酸溶液溶液；属酸性防腐剂，可改变细菌的酸碱平衡，起抑菌作用，口腔pH偏碱性时适用。（7）0.1%醋酸溶液；用于铜绿假单胞菌感染及口腔pH偏碱性时适用。31、昏迷病人禁忌漱口，需用开口器，从臼齿处放入，棉球不宜过湿，一次使用1个棉球。32、长期使用抗生素者，应观察口腔黏膜有无真菌感染。33、对病人暂时不用的义齿，可浸于冷水杯中备用。每日更换一次清水。不可将义齿泡在热水或乙醇，以免义齿变色、变形和老化。34、20%-30%乙醇：30%乙醇：50%乙醇：75%乙醇：35、床上洗发时调节气温在24℃，水温调节在40~45℃。必要时下眼部纱布及耳内棉球。洗发过程中，应随时注意观察病情变化，如发现面色、脉搏、呼吸异常时应立即停止操作。36、常用灭虱药夜为30%含酸百部酊，百部30g，加50%乙醇100ml，再加入纯乙酸1ml盖严，48小时即可。37、为病人脱下衣服时，应先脱近侧，后脱远策；如有外伤则先脱健肢，再脱患肢；协助病人穿上清洁衣服应先穿近侧，再穿远侧，先穿患肢，再穿健肢。38、压疮是指局部组织长期受压、血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致的组织溃烂坏死，又称为压力性溃疡。。39、压疮好发部位（1）仰卧位：如枕骨粗隆处、肩胛、肘部、骶尾部、足跟等，最常发生于骶尾部。（2）侧卧位：如耳廓、肩峰、肋骨、髋部、膝关节内外侧、内外踝等处。（3）俯卧位：如面颊、耳廓、肩峰、髂前上棘、肋缘突出部、膝前部、足尖等处。（4）坐位，发生于坐骨结节处。40、根据压疮的发展过程及轻重程度不同，可分为三期：淤血红润期为压疮初期，受压的局皮肤出现红、肿、热、麻木或触痛，但皮肤表面无破损，为可逆性改变。炎性浸润期，红肿部位继续受压，血液循环仍旧得不到改变，静脉回流受阻，受压皮肤表面颜色转为紫色，皮下产生硬结，表皮出现水疱，水疱极易破损，显露出红润的创面，病人感觉疼痛。溃疡期，静脉血液回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧，轻者浅层组织感染，脓液流出，溃肠形成，病人感觉疼痛加重；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，感染可向周围和深部扩展，常达骨骼，甚至造成败血症。41、压疮患者要做到“七勤”，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。。42、身体的散热方式包括：辐射、传导、对流、蒸发。43、体温正常值：（1）口腔舌下温度范围在36.0~37.2℃；（2）直肠温度范围在36.5~37.7℃；（3）腋下温度范围在36~37℃；（4）一般清晨2~6时体温最低；下午2~8时体温最高；但变化范围不大，约在0.5~1℃之间44、女性在月经前期和妊娠早期，体温可轻度升高，而排卵期较低，这主要与孕激素分泌的周期性有关。45、发热程度；以口腔温度为标准，发热程度可分为低热：体温37.3～38.0℃，中等度热，体温38.1～39.0℃，高热，体温39.1～41℃，超高热，体温在41℃以上。46、稽留热：体温持续升高达39.0～40.0℃左右，持续数天或数周，24小时波动范围不超过1℃，常见于伤寒、肺炎球菌性肺炎等。弛张热：体温在39.0℃以上，但波动幅度大，24小时内体温差达1℃以上，最低体温仍超过正常水平，常见败血症等。间歇热：高热于正常体温交替出现，发热时体温骤升达39℃以上，持续数小时或更长，然后很快下降至正常，经数小时、数天的间歇后，又再次发作。常见于疟疾等。不规则热：体温在24小时内变化不规则，持续时间不定。常见于流行性感冒、肿瘤性发热等。47、体温过低概念：体温在35.0℃以下，称体温过低。常见于早产儿及全身衰竭的危重病人。临床表现：病人表现为躁动、嗜睡，甚至昏迷，心跳呼吸减慢、血压降低，轻度颤抖、皮肤苍白、四肢冰冷。48、正常成人的脉率为60～100次/分；速脉100次／分，常见于发热、甲状腺功能亢进、休克、大出血前期的病人；在安静状态下，缓脉60次／分；常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退等病人。间歇脉：在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的搏动，其后有一较正常延长的间歇（即代偿性间歇），亦称过早搏动或期前收缩。常见于各种心脏病或洋地黄中毒的病人，少数健康人在过度劳累、情绪激动、体位改变时也可出现。49、脉搏短绌：也称为“绌脉”。是指在同一单位时间内，脉率少于心率；表现为脉搏细速、极不规则，听诊心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。常见于心房纤维颤动的病人。50、在安静状态下，正常成人的呼吸频率为16～20次／分，成人呼吸频率超过24次/分，称呼吸增快获气促，常见于高热、缺氧等病人。发热体温每升高1℃，每分钟呼吸增加约4次，在安静状态下，成人呼吸频率少于10次/分，称呼吸缓慢。常见于呼吸中枢受抑制的疾病，如颅内压增高、巴比妥类药物中毒等病人。51、潮式呼吸：又称陈-施呼吸，是一种周期性的呼吸异常。特点表现为开始呼吸浅慢，以后逐渐加深加快，达高潮后，又逐渐变浅变慢，然后呼吸暂停5～30秒后，再重复出现以上的呼吸，如此周而复始；其呼吸形态呈潮水涨落样，故称潮式呼吸。常见于中枢神经系统的疾病，如脑炎、颅内压增高、酸中毒、巴比妥类药物中毒等病人。52、间歇呼吸：又称毕奥呼吸。表现为呼吸和呼吸暂停现象交替出现。特点为有规律地呼吸几次后，突然暂停呼吸，间隔时间长短不同，随后又开始呼吸；如此反复交替出现。53、尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒病人呼吸为；濒死病人呼吸为；喉头水肿、痉挛或喉头有异物等病人呼吸为；深昏迷病人由于气管或支气管的分泌物蓄积，呼吸为。54、三凹征为：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现明显上凹。55、在安静状态下，正常成人的收缩压为90～139mmHg（12～18.5kpa），舒张压为60～89mmHg（8～11.8kpa），脉压为30～40mmHg（4～5.3kpa）。56、脉压增大，常见于主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化等病人，脉压减小，常见于心包积液、缩窄性心包炎、主动脉瓣狭窄等病人。57、需要密切观察血压的病人，应做到“四定”，即定时间、定部位、定体位、定血压计，以确保所测血压的准确性和可比性。58、医院的饮食可分为三大类：基本饮食、治疗饮食、试验饮食。59、高热量饮食适用于：热能消耗较高的病人，如甲状腺功能亢进、高热、大面积烧伤、产妇，以及需要增加体重的病人。高蛋白饮食适用于：高代谢性疾病如结核、大面积烧伤、严重贫血、营养不良、肾病综合征、大手术后及癌症晚期等病人。低蛋白饮食适用于：限制蛋白质摄入的病人，如急性肾炎、尿毒症、肝性脑病等病人。低脂肪饮食适用于：肝、胆、胰疾病的病人，以及高脂血症、动脉粥样硬化、冠心病、肥胖症和腹泻病人。低盐饮食适用于：急慢性肾炎、心脏病、肝硬化腹水、重度高血压但水肿较轻的病人。少渣饮食适用于：伤寒、痢疾、腹泻、肠炎、食管胃底静脉曲张的病人。低胆固醇饮食适用于：高胆固醇血症、动脉粥样硬化、冠心病等病人。要素饮食适用于：低蛋白血症、严重烧伤、胃肠道瘘、大手术后胃肠功能紊乱、营养不良、消化和吸收不良、急性胰腺炎、短肠综合征、晚期癌症等病人；温度保持在38～40℃左右，滴速40～60滴/分，最快不宜超过150ml/小时。60、潜血试验饮食试验前3天禁食肉类、动物血、肝脏、含铁剂药物及绿色蔬菜，以免产生假阳性反应。可食用牛奶、豆制品、冬瓜、白菜、土豆、粉丝、马铃薯等。61、进行甲状腺功能检查的病人要做呼吸碘试验饮食，治疗前7～60天，禁食含碘量高的食物。62、鼻饲时测量方法有两种：（1）从发际到剑突的距离；（2）从耳垂至鼻尖再到剑